超聲引導短軸平面外結合長軸平面內法用于小兒股靜脈穿刺置管的可行性

袁亞慶 董芳芳 姜勝奇 吳家麟

小兒先天性心臟病手術常常需要兩路深靜脈置管,頸內靜脈置管用于監測中心靜脈壓和使用血管活性藥物, 股靜脈用于補液輸血等。而微創介入封堵手術是從股靜脈將介入封堵傘放置在缺損部位, 需要用16 號穿刺針進行股靜脈穿刺置管, 所以股靜脈穿刺置管是小兒心臟手術開展的基礎條件。一直以來, 兒科患兒經皮股靜脈穿刺置管在技術上具有挑戰性［1］, 尤其對股動脈搏動弱甚至無法觸及的危重患兒。既往股靜脈穿刺都是依靠豐富的臨床經驗, 通過解剖定位在腹股溝韌帶中點下方1～2 cm 處觸及股動脈搏動, 在股動脈內側0.5～1.0 cm 處, 穿刺針與皮膚的角度保持在45°左右, 方向與股動脈走形一致。然而傳統方法并非能讓所有患兒都順利獲得股靜脈血管通路, 特別是嬰幼兒。由于個體差異大, 存在一定的解剖變異, 常常出現誤穿股動脈、穿刺部位血腫甚至形成后腹膜血腫［2］,給臨床工作帶來極大的挑戰。隨著超聲技術的不斷發展, 圖像質量不斷提高, 超聲引導下的股靜脈穿刺置管廣泛用于臨床［3］, 與解剖標志引導方法相比, 實時超聲引導血管穿刺的有效性和安全性得到了顯著改善,大大提高了穿刺置管的成功率［4］。歐洲醫學和生物學超聲學會聯合大會(EFSUMB)基于令人信服的數據,強烈建議將實時超聲引導中心靜脈通路作為一項關鍵的安全措施［5］。目前臨床麻醉中超聲引導股靜脈穿刺置管也是小兒常用的方法。超聲引導下股靜脈穿刺置管方法主要有兩種, 包括短軸平面外法、長軸平面內法［6］。短軸平面外法是進針平面和超聲切面垂直或成較大角度, 屏幕只能顯示針體的橫截面, 但是由于其操作簡單易學, 圖像容易獲取, 目前在臨床還是被廣泛使用, 不足之處是不能準確判斷針尖位置, 針體無法全部顯示。長軸平面內法是進針平面和超聲切面是同一個平面, 進針時超聲可以顯示整個針體前行, 能夠準確判斷針尖與血管的位置, 不足之處主要是部分容積效應的影響, 需要在狹窄的聲速范圍定位好血管和針尖, 這就需要豐富的超聲臨床經驗［7］。本研究擬探討短軸平面外結合長軸平面內法用于小兒股靜脈穿刺置管的效果, 為臨床操作提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2021 年6 月～2022 年12 月擇期行心臟開胸房室缺修補術和微創介入封堵術患兒40 例為研究對象。納入標準：擇期行開胸修補術和經皮穿刺股靜脈介入封堵術的房缺、室缺患兒；美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅲ級；經醫學倫理委員會批準, 患兒家屬均自愿簽訂知情同意書。排除標準：股靜脈穿刺部位有感染者；凝血功能障礙者；其他系統重大疾病者。按隨機數字表法將患兒分為對照組與研究組, 每組20 例。其中對照組男11 例, 女9 例；年齡3 個月～8 歲,平均年齡(2.2±2.0)歲；體重最輕4.5 kg, 最重40 kg。研究組男10 例, 女10 例；年齡3 個月～9 歲, 平均年齡(2.3±2.2)歲；體重最輕5.0 kg, 最重45 kg。兩組患兒組間一般資料差異無統計學意義(P＞0.05), 可進行對比研究。操作全部由經過超聲培訓的同一麻醉醫師進行。

1. 2 方法 患兒術前禁食8 h, 禁飲4 h；入手術室后開放外周靜脈通路, 給予復方電解質補液(石家莊四藥有限公司, 批號：2203101402), 常規監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等生命體征, 靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司, 批號：MD220718)0.1 mg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司, 批號：22206241)2 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司, 批號：EB2202)0.6 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司, 批號：21A04051)2 μg/kg, 起效后氣管插管, 接Drager 麻醉機(Fabius GS premium, 德國)壓力控制通氣, 新鮮氣體采用60%空氧混合, 流量為1.5 L/min, 頻率為16～22 次/min, 通氣壓力設置為潮氣量8～10 ml/kg, 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；術中吸入1%～2%七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司, 批號：20070331), 靜脈泵注舒芬太尼0.03 μg/(kg·min), 丙泊酚0.05 mg/(kg·min), 羅庫溴銨0.01 mg/(kg·min)維持,患兒生命體征平穩后取平臥位, 臀下墊體位墊, 大腿呈外展外旋位, 暴露腹股溝穿刺區域, 操作者洗手后穿無菌手術衣, 帶無菌手套, 常規消毒皮膚后鋪無菌巾。選擇GE 彩色多普勒超聲儀(LOGIQ P6 PRO, 韓國), 高頻線陣探頭(頻率為5～10 MHz), 助手涂醫用超聲耦合劑(天津廣大紙業有限公司), 操作者套無菌保護套接過探頭, 排出套內氣泡后妥善固定。對照組使用短軸平面外法行股靜脈穿刺置管, 在患兒左下肢穿刺探頭標記點朝向內側, 在右下肢穿刺探頭標記點朝向外側, 目的是保持屏幕成像與解剖部位一致, 有利于調整穿刺針方向。操作者左手持探頭垂直皮膚, 在腹股溝中點下方上下左右移動顯示出股靜脈、股動脈、股神經短軸切面影像, 由助手幫助調整適合的超聲深度和增益,保證清晰的成像。其中靜脈管壁較薄, 有壓縮性, 動脈管壁較厚, 有彈性有搏動。脈沖多普勒下靜脈是隨呼吸運動變化的單向血流, 動脈是窄頻三相血流頻譜, 收縮早期血流速度加快, 形成陡直向上的波峰, 然后迅速下降, 形成一個短暫的反向血流。確認好股動脈和股靜脈位置后把股靜脈圖像移放至屏幕中央, 根據年齡、體重和手術需求選擇16～22 號的靜脈留置針(泰爾茂株式會社)從探頭中點處進針, 進針角度約與皮膚呈20～30°, 當屏幕出現針尖強回聲點時調整進針方向, 朝向股靜脈中央處進針, 當強回聲位點于股靜脈中央時見針尾有回血后置管, 置套管時如無法順利置管則更換角度或部位重新穿刺。研究組使用短軸平面外結合長軸平面內法行股靜脈穿刺置管, 在短軸平面外操作時見到針尖強回聲點位于股靜脈中央時探頭順時針旋轉90°, 左右微調顯示針體是否在股靜脈中央, 繼續平面內進針至套管全部進入股靜脈, 助手接肝素水回抽血流通暢, 推少量肝素水后接輸液管路。

1. 3 觀察指標 記錄兩組置管首次穿刺成功率(退針至皮下調整角度后再進針為二次穿刺)、穿刺置管總時長(從皮膚進針到套管針完全置入且回血暢通所需時間)及并發癥(意外股動脈穿刺、血腫形成)發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患兒均完成超聲引導下股靜脈穿刺置管。研究組首次穿刺成功率85%高于對照組的55%, 差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組穿刺置管總時長(312±17)s 短于對照組的(483±27)s, 差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組血腫發生率5%低于對照組的20%, 差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組均未發生意外股動脈穿刺情況。見表1。

表1 兩組患兒首次穿刺成功率、穿刺總時長、并發癥發生率比較［n(%), x-±s］

3 討論

小兒心臟手術需要開放兩路中心靜脈通路, 除了頸內靜脈, 股靜脈的開放也很重要, 這對保證心臟手術患兒的安全有很大幫助。股靜脈為髂外靜脈的延續, 在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內,位于動脈內側, 先天性心臟病患兒發育相對較差, 解剖定位難度加大, 操作困難［8］。動靜脈位置亦可能會變異, 既往研究已證明股靜脈位置可能位于股動脈的內下方、內上方, 甚至在股動脈的后方, 這些解剖變異都會增加穿刺置管的難度, 誤穿動脈的可能性很大［9］。由于兒童特殊的解剖生理, 一次穿刺不成功極易形成局部血腫, 導致后期再穿難度加大, 影響兒童健康, 并且耗費人力物力［10］。傳統解剖位置靜脈穿刺置管的風險很大［11］, 因此臨床始終在尋找更適合小兒股靜脈穿刺置管的方法。隨著超聲技術廣泛應用于麻醉學各領域, 其現已成為麻醉科醫師的“第三只眼”, 越來越被麻醉醫師所接受。超聲技術明顯提高了麻醉操作的精確度, 提升了麻醉操作的一次成功率與安全性, 在股靜脈穿刺置管中能夠準確判斷股神經、股動脈、股靜脈的位置關系, 是否存在解剖變異, 了解血管充盈情況和走形［12］, 操作時可以根據影像調整穿刺針的進針方向。既往研究表明, 自超聲應用于臨床麻醉以來, 已經大大提高了血管穿刺的成功率［13］, 臨床上超聲引導下股靜脈穿刺置管常常使用短軸平面外法和長軸平面內法。短軸平面外法是掃描出股靜脈的橫截面, 優勢是圖像容易獲得, 能夠看到周圍組織包括股動脈、股神經的超聲影像［14］, 有效避免誤穿股動脈, 但是不能準確判斷針尖位置, 只能通過壓迫靜脈壁形成切跡來觀察。臨床上經常出現穿刺針的強反射光點顯示在血管中央,有回血但無法置管的情況, 原因可能是針尖已經穿過血管中央甚至抵達血管后壁而不能被發現。有研究指出在中央掃描平面外的血管側面放置的針頭可能會在超聲圖像中錯誤顯示, 導致針尖定位錯誤［15］。這種現象稱為偽影, 是導致穿刺置管成功率低的原因, 且容易出現誤穿其他組織的并發癥。小兒的股靜脈橫徑小, 血管不充盈的情況下變得更窄, 增加了穿刺置管的難度。本研究結果顯示, 對照組首次穿刺成功率僅為55%, 可能因為短軸平面外法不能準確判斷針體與血管的關系,導致穿刺的角度和深度有誤差。長軸平面內法是將探頭與股靜脈平行放置, 顯示出股靜脈的縱軸面, 進針角度、針尖位置均可以全程跟蹤, 穿刺置管成功率高且相對安全［16,17］。缺點是長軸顯示的是一層薄的組織切片, 兒童因為血管細, 圖像相對難精確獲取［18,19］。本次研究采用兩種方法結合使用, 先用短軸平面外法掃出股靜脈圖像, 移動探頭至股靜脈圖像位于屏幕中央, 穿刺針在平面外進針, 看到針體的強反射位于股靜脈中央時順時針旋轉探頭90°, 左右略微調整探頭顯示出穿刺針和血管的縱軸面, 確定針體位于血管長軸中,在直視下調整進針方向, 完成股靜脈穿刺置管。兩種方法的結合使用能夠快速有效的定位針體與血管的位置, 提升了股靜脈穿刺置管的成功率。本次研究結果顯示, 短軸平面外結合長軸平面內法首次穿刺成功率為85%, 相較于單純短軸平面外法顯著提高。

短軸平面外法掃描血管時間相對短, 容易定位, 用于年長兒的股靜脈穿刺置管成功率相對較高, 長軸平面內法因為不能顯示周圍結構, 需要鑒別動靜脈, 同時需要顯示出血管最大長軸利于穿刺, 花費時間相對較長。本次研究結果顯示, 短軸平面外結合長軸平面內法的穿刺時間短于單純短軸平面外法, 是由于短軸平面外法無法判斷穿刺針與靜脈壁的關系, 出現置管困難而重新穿刺, 導致整個穿刺時間延長。本次研究結果還顯示, 短軸平面外結合長軸平面內法的血腫發生率低于單純短軸平面外法, 原因可能是在短軸平面外法定位后旋轉探頭改為平面內進針, 可以準確辨別針尖與血管的關系, 避免誤穿血管后壁甚至動脈的風險,降低了血腫的發生率。

綜上所述, 超聲引導短軸平面外和長軸平面內兩種方法結合使用, 可以取長補短, 提高首次穿刺成功率, 縮短操作時間并且降低血腫的發生率, 具有良好的應用效果。