帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)治療惡性腫瘤放射性胸部潰瘍并胸骨骨髓炎的臨床療效分析

李佳 李永鋒 黃伯湘 陳記財(cái) 陳曉偉 趙青武 林宇

胸骨骨髓炎是心胸外科的一種難治性頑疾, 常并發(fā)于開(kāi)胸手術(shù)治療后, 也可見(jiàn)于惡性腫瘤胸部放療后［1-3］, 但后者在臨床上較為少見(jiàn), 處理非常棘手, 文獻(xiàn)報(bào)道不多。對(duì)于惡性腫瘤放療所致胸骨骨髓炎, 采用清除壞死組織、引流和全身使用抗生素等保守治療往往效果欠佳, 患者承受著巨大的心理壓力, 生活質(zhì)量亦受到嚴(yán)重影響, 需轉(zhuǎn)至心胸外科施行手術(shù)治療。廣東省中醫(yī)院心胸外科收治4 例惡性腫瘤放射性胸部潰瘍并胸骨骨髓炎患者, 采用帶蒂大網(wǎng)膜移植手術(shù)外科治療, 取得不錯(cuò)療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2012 年12 月～2017 年6 月廣東省中醫(yī)院心胸外科收治的4 例惡性腫瘤放射性胸部潰瘍并胸骨骨髓炎患者的臨床資料, 其中男3 例, 女1 例；年齡27～63 歲；胸腺瘤切除術(shù)后放療2 例, 乳腺癌術(shù)后放療1 例, 肺癌行根治性放化療1 例；2 例合并糖尿病, 1 例合并冠心病。4 例患者在放療后出現(xiàn)胸壁放療區(qū)域皮疹, 長(zhǎng)期使用抗生素和換藥治療效果欠佳, 后皮疹反復(fù)潰爛形成潰瘍, 深達(dá)胸骨致化膿性感染, 皮膚潰瘍形成病程2～6 個(gè)月不等。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：結(jié)核桿菌1 例, 表皮葡萄球菌1 例, 銅綠假單胞菌1 例, 金黃色葡萄球菌1 例。4 例患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 4 例患者的臨床資料

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前評(píng)估和治療 所有患者術(shù)前完善肺功能檢查、血?dú)夥治觥⑿呐K彩超、胸部增強(qiáng)CT、血生化指標(biāo)(血漿蛋白、血糖、尿素氮、肌酐)檢查、傷口細(xì)菌培養(yǎng)。進(jìn)行全身營(yíng)養(yǎng)支持治療, 對(duì)于糖尿病患者, 控制空腹血糖＜8 mmol/L, 餐后2 h 血糖＜11 mmol/L, 提升白蛋白水平≥30 g/L, 糾正貧血。對(duì)癥治療包括：充分有效的止痛治療, 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果采用敏感的抗生素, 創(chuàng)面給予清創(chuàng)換藥治療。

1. 2. 2 手術(shù)治療方法 所有患者均行帶蒂大網(wǎng)膜移植手術(shù)治療, 具體如下。

1. 2. 2. 1 清創(chuàng) 取胸部前正中切口, 切除表皮、皮下壞死組織及瘢痕組織, 暴露胸骨, 用搖擺鋸上下截?cái)嗍芾坌毓谴蟛? 同時(shí)向兩側(cè)切除受累的胸鎖關(guān)節(jié)或者肋軟骨, 直至斷端骨質(zhì)正常, 骨髓腔紅潤(rùn)為止, 保留骨膜,用刮匙刮凈創(chuàng)面所有死骨及壞死病變組織, 徹底清除病灶；生理鹽水、雙氧水、安爾碘溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

1. 2. 2. 2 帶蒂大網(wǎng)膜移植 取上腹正中切口進(jìn)腹, 自胃與橫結(jié)腸之間游離大網(wǎng)膜。根據(jù)大網(wǎng)膜血管分布情況, 選擇保留胃網(wǎng)膜右或胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈血管弓為蒂, 于一側(cè)將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸中分離開(kāi)來(lái), 保持其正常血運(yùn),合理剪裁, 最大限度地延長(zhǎng)網(wǎng)膜, 使其變成長(zhǎng)條狀后,常規(guī)切除劍突, 經(jīng)胸骨后隧道, 將大網(wǎng)膜上提并充分填充覆蓋前縱隔胸骨及肋骨缺損處, 并將大網(wǎng)膜與劍突、胸骨上窩、兩側(cè)肋骨斷端間斷縫合固定數(shù)針, 避免術(shù)后大網(wǎng)膜滑脫、移位。

1. 2. 2. 3 引流 于前縱隔腔隙深部?jī)蓚?cè)放置2 根縱隔引流管使其充分引流, 消滅殘腔, 如術(shù)中胸膜破損, 放置胸腔引流管。最后減張縫線單層間斷關(guān)閉皮膚及皮下組織。

1. 2. 2. 4 術(shù)后管理 術(shù)后強(qiáng)調(diào)充分引流, 加壓包扎胸壁切口至少2 周, 每日換藥后重新加壓包扎, 避免出現(xiàn)創(chuàng)面下殘腔、積液。

2 結(jié)果

4 例患者均順利實(shí)施手術(shù)治療, 手術(shù)時(shí)間85～150 min, 出血量200～700 ml, 住院天數(shù)22～99 d。1 例患者術(shù)后潰瘍面積明顯縮小, 僅殘留針狀竇道, 出院后門(mén)診換藥6 個(gè)月后治愈；其余患者均順利治愈出院, 無(wú)二次手術(shù)。1 例患者術(shù)后1 年因肺癌肝轉(zhuǎn)移死亡, 其余3 例隨訪至今胸骨骨髓炎無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)表2。

表2 4 例患者的手術(shù)治療情況及結(jié)局

3 討論

胸骨骨髓炎可由多種因素引起, 包括感染、腫瘤、胸部手術(shù)史、放療引起組織損傷等, 前幾種病因?qū)е碌男毓枪撬柩自谛男赝饪婆R床上比較常見(jiàn), 而放療相關(guān)的胸骨骨髓炎則較為少見(jiàn), 目前文獻(xiàn)以少數(shù)病例報(bào)道為主, 涉及了乳腺癌、肺癌、頭頸部腫瘤和惡性胸腺瘤等疾病放療后引發(fā)的胸骨骨髓炎［3-5］。放療作為惡性腫瘤的一種有效治療手段, 被廣泛應(yīng)用于臨床, 本研究中的病例亦采用放療作為胸腺瘤、乳腺癌和肺癌手術(shù)后的輔助治療。由于放射線直接作用于皮膚和深部組織細(xì)胞, 出現(xiàn)組織缺血缺氧和壞死, 形成皮膚潰瘍或竇道, 累及胸骨后演變成慢性骨髓炎, 本研究中病例1和病例4 骨髓炎病程長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月。同時(shí), 惡性腫瘤患者多為消耗性體質(zhì), 常合并糖尿病、貧血和低蛋白血癥,更不利于胸骨潰瘍愈合。因此, 積極控制基礎(chǔ)疾病, 糾正貧血和低蛋白血癥, 改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下采用敏感有效的抗生素治療, 是胸骨骨髓炎行外科手術(shù)治療的前提。

胸骨骨髓炎診斷并不困難, 根據(jù)胸骨正中切口手術(shù)或惡性腫瘤胸部放療病史, 查體胸壁傷口紅腫滲液,胸骨部分外露, 可見(jiàn)局部骨質(zhì)破壞, 創(chuàng)面有膿性分泌物, 胸骨固定不佳, 有骨摩擦感, 實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞升高, 胸部CT 或磁共振(MR)顯示胸骨橫切面骨性不連、死骨形成, 即可確診。胸骨骨髓炎的治療才是臨床難點(diǎn), 若治療不當(dāng), 病變侵入前縱隔, 造成膿氣胸,或病變累及心臟大血管, 導(dǎo)致大出血等致命風(fēng)險(xiǎn)［6］。手術(shù)治療的原則是徹底清創(chuàng), 去除壞死骨, 清除竇道,利用血運(yùn)豐富的肌皮瓣或大網(wǎng)膜填充創(chuàng)面, 重建胸壁結(jié)構(gòu)。

手術(shù)治療的第一個(gè)難點(diǎn)是正確判斷炎癥壞死受累的胸骨和肋骨情況, 目前臨床上主要依靠手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn), 術(shù)中結(jié)合胸部CT 檢查, 通過(guò)肉眼判斷創(chuàng)面肉芽和骨質(zhì)新鮮程度決定清創(chuàng)范圍, 本研究的4 例患者就是切除至骨質(zhì)正常, 骨髓腔紅潤(rùn), 保證了徹底清除死骨及竇道。若清創(chuàng)不夠, 殘留感染灶, 術(shù)后胸骨骨髓炎仍遷延不愈；若清創(chuàng)范圍過(guò)大, 切除過(guò)多胸壁骨性結(jié)構(gòu), 術(shù)后容易出現(xiàn)反常呼吸, 需機(jī)械通氣輔助呼吸, 從而引發(fā)并發(fā)癥。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道采用三維單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(3-dimensional single-photon emission computed tomography, 3D SPECT)對(duì)1 例乳腺癌放療后并發(fā)肋骨骨髓炎和骨壞死的78 歲老年女性進(jìn)行術(shù)前評(píng)估, 通過(guò)骨閃爍顯像的影像學(xué)特征來(lái)區(qū)分骨代謝的異常區(qū)域, 從而判斷該病例骨髓炎癥病變局限在前胸壁,并成功實(shí)施手術(shù)治療, 與基于磁共振成像(MRI)的手術(shù)計(jì)劃相比較, 基于3D SPECT 的胸壁重建手術(shù)減少了40%骨組織的切除［7］。

手術(shù)治療的第二個(gè)難點(diǎn)是創(chuàng)面填充、胸壁重建。國(guó)內(nèi)寧少南等［2］應(yīng)用反復(fù)擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)治療14 例慢性胸骨、肋骨骨髓炎, 取得良好效果, 認(rèn)為VSD 能減少感染復(fù)發(fā),降低遠(yuǎn)期植皮術(shù)或皮瓣手術(shù)的需求, 增加病原學(xué)培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率［2］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 胸骨缺損可采用胸大肌肌瓣、腹直肌肌瓣、背闊肌肌皮瓣以及大網(wǎng)膜移植轉(zhuǎn)移進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)［1,6,8-10］。本研究采用帶蒂大網(wǎng)膜移植治療胸骨骨髓炎的原因：①本研究的病例均為惡性腫瘤放療所致胸骨骨髓炎, 病程長(zhǎng), 合并糖尿病、貧血和低蛋白血癥, 手術(shù)耐受力受限, 且無(wú)腹部手術(shù)史。②乳腺癌根治術(shù)者胸大肌缺如, 或惡性腫瘤局部放療后胸大肌萎縮, 胸大肌皮瓣獲取存在困難。③大網(wǎng)膜具有獨(dú)特的生理解剖結(jié)構(gòu), 包括：血運(yùn)豐富, 利于創(chuàng)面血管化；淋巴管道豐富, 分泌免疫因子抗感染；大網(wǎng)膜厚實(shí),可塑性強(qiáng), 合理裁剪后充分填塞胸壁缺損, 不易留有死腔［11,12］。④大網(wǎng)膜移植操作技術(shù)簡(jiǎn)單, 不影響術(shù)后患者上肢活動(dòng)。本研究4 例患者行帶蒂大網(wǎng)膜移植治療,均取得不錯(cuò)療效。

綜上所述, 對(duì)于惡性腫瘤放射性胸部潰瘍并胸骨骨髓炎患者, 帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式。