有創機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者死亡的影響因素分析

胡德忠 陳媚 孫海英

世界衛生組織預測至2060 年死于慢性阻塞性肺疾病(COPD)及相關疾病患者數量每年將超過540 萬, 我國40 歲以上人群患病率高達13.7%, 估算我國患者近1 億, 嚴重威脅人類健康, 造成嚴重的家庭、社會負擔。為此, 需積極開展COPD 相關研究, 本課題主要研究接受機械通氣治療的AECOPD 患者高病死率危險因素。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性選取2021 年1 月～2023 年1 月本院收治的49 例接受有創機械通氣治療的AECOPD患者作為研究對象, 將死亡患者作為研究組(25 例), 存活患者作為對照組(24 例)。

1. 2 研究方法 收集兩組患者的臨床資料, 包括性別、年齡、病程、APACHEⅡ評分以及行有創機械通氣時WBC、LY、PCT、ALT、ALB、Scr、P/F、NT-proBNP,數據整理后行統計比較分析, 并分析患者死亡的危險因素。

1. 3 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析接受有創機械通氣治療的AECOPD患者死亡的危險因素。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組的性別、年齡、Scr 比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；研 究 組APACHEⅡ評 分、PCT、ALT、NT-proBNP 均高于對照組, 病程長于對照組, P/F、WBC、LY、ALB 均低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。經Logistic 回歸分析顯示, 病程長和ALT、NT-proBNP 水平高是接受有創機械通氣治療的AECOPD 患者死亡的危險因素(OR=1.523、2.476、1.532,P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的臨床指標比較(n, ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

項目 研究組(n=25) 對照組(n=24) χ2/t P性別 男 21 19 0.191 0.662女4 5年齡(歲) 72.04±1.98 72.71±1.56 1.312 0.196 APACHEⅡ評分(分) 31.96±1.44a 20.25±1.11 31.787 0.000 P/F(mm Hg) 156.80±20.32a 194.96±25.84 5.759 0.000 WBC(×109/L) 12.39±1.20a 14.46±1.41 5.542 0.000 LY(×109/L) 0.87±0.18a 1.35±0.34 6.212 0.000 PCT(ng/ml) 3.25±2.14a 0.98±0.58 5.021 0.000 ALB(g/L) 34.50±0.97a 36.33±1.06 6.309 0.000 Scr(μmol/L) 85.68±11.21 91.28±17.85 1.321 0.193病程(年) 22.44±2.98a 14.10±2.02 11.419 0.000 ALT(U/L) 367.07±227.36a 97.07±42.70 5.719 0.000 NT-proBNP(pg/ml) 4754.41±1275.90a 2389.96±500.10 8.472 0.000

表2 Logistic 回歸分析AECOPD 患者的預后影響因素

3 討論

目前有研究指出AECOPD 患者住院死亡率與多因素有關, 如肺源性心臟病、高二氧化碳分壓(PaCO2)、低蛋白血癥、消化道出血、高APACHEⅡ評分及多器官功能障礙綜合征(MODS)等。但是有關AECOPD 患者接受有創機械通氣治療后病死率影響因素研究較少,有些研究結論與臨床認知不一定吻合, 比如一項研究指出自主呼吸試驗(SBT)不能預測AECOPD 患者接受機械通氣治療后住院病死率、與28 d 生存率無關［1］。加之該患者群體病死率高, 需積極開展相關課題研究,以期明確與高病死率相關的危險因素, 利于臨床醫生及早干預, 改善患者預后, 研究意義重大。

本課題回顧研究本院收治的接受機械通氣治療的AECOPD 患者的臨床資料, 數據整理后經Logistic 回歸分析顯示：患者年齡、APACHEⅡ評分、P/F 不是有創機械通氣治療AECOPD 患者死亡的獨立影響因素, 但是有研究指出APACHEⅡ評分可以預測AECOPD 患者是否需要接受機械通氣治療, 同樣與AECOPD 病死率具有相關性［2］, 與本研究結論存在沖突, 期待后期有大樣本研究進一步明確。

本課題研究結論指出, 經Logistic 回歸分析顯示：WBC、LY、PCT、ALB、Scr 不是有創機械通氣治療的AECOPD 患者死亡的獨立影響因素, 上述指標可能僅是AECOPD 發病的誘發因素, 或者反映病情嚴重程度, 與目前多數研究結論吻合。一項類似研究指出, AECOPD 患者存在耐藥微生物感染風險, 可增加治療時間, 但不會增加死亡率［3］。感染是發生AECOPD 的危險因素, 感染患者實驗室化驗結果可發現WBC、PCT 水平升高, 重癥患者可出現ALB 水平下降及Scr 水平升高, 但可能不會影響患者預后。多數導致AECOPD 的因素可能與接受機械通氣治療后的病死率無關, 比如快速序貫器官衰竭評分(qSOFA)可以預測AECOPD 患者是否需要入住重癥加強護理病房(ICU)以及是否需要接受機械通氣治療, 但是與患者病死率關系不大［4］。LY 可以作為重癥AECOPD 患者住院病死率的預測指標［5］。本課題研究樣本較少, 同樣極少患者LY 出現明顯下降, 因此未能明確極低水平LY 對AECOPD 接受機械通氣治療患者的病死率確切影響。雖本研究提示PCT 不能預測AECOPD 接受機械通氣后病死率, 但臨床PCT 指導意義重大, PCT 可以用于鑒別AECOPD 患者細菌、非細菌感染, 指導抗菌藥物應用［6］。對于非肺部感染導致AECOPD 接受機械通氣治療患者, 應用抗生素, 尤其是發病24 h 內應用, 不會增加患者脫機、拔管成功率, 反而可能降低成功率［7］,因此正確評估接受機械通氣治療AECOPD 患者抗生素指征臨床意義重大。基于血肌酐及胱抑素C 檢測評估肌萎縮指數(SI)的研究指出, SI 可以用于評估老年AECOPD 患者的臨床治療轉歸［8］, 提示患者一般情況可能與AECOPD 接受機械通氣治療患者病死率存在進一定相關性, 期待進一步研究證實。

本課題中, 經Logistic 回歸分析顯示：病程、ALT、NT-proBNT 是有創機械通氣治療的AECOPD 患者死亡的獨立影響因素(P＜0.05), 分析可知COPD 患者歷經長病程后肺功能差, 同時繼發肺源性心臟病、心功能差,活動耐力明顯下降, 無論何種病因引起COPD 急性發作、需接受有創機械通氣治療后, 即使及時、正確治療,該患者群體同樣出現高病死率現象。Choi 等［9］研究證實肺功能部分指標肺一氧化碳彌散量(DLCO)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1)與患者是否需要接受機械通氣、是否需要收入ICU 及病死率相關, DLCO 可能較FEV1預測價值更高, 同樣提示隨病程延長, 肺功能惡化導致患者預后不良, 尤其出現AECOPD 接受機械通氣后的高病死率結局。本課題研究結論中ALT 水平與患者病死率有關, 認為該患者群體ALT 水平明顯升高的主要是心功能不全致肝臟淤血所致, 因此認為真正與患者高病死率相關的仍為心功能不全。Singanayagam 等［10］歷經2 年隨訪研究, 指出心力衰竭、缺血性心臟病是AECOPD患者死亡的預測因子, 與本課題結果結論吻合。

本課題研究對象以男性患者居多, Antoniu 等［11］在一項研究中認為男性是AECOPD 患者死亡的獨立危險因素；有關性別與接受機械通氣治療AECOPD 患者病死率間相關性, 有待進一步研究。

綜上所述, 病程長、ALT 及NT-proBNP 水平高為接受有創機械通氣治療AECOPD 患者死亡的獨立危險因素, 對于具備上述危險因素患者需提高警惕, 積極去除誘發因素、改善心功能、減輕臟器淤血, 可能會降低該類患者病死率。