全膝關節置換術后膝關節線改變與膝前痛的相關性分析

吳建國 張春華

隨著人口老齡化, 膝關節骨性關節炎患者越來越多, 醫療技術快速發展, 治療方式也有了質的飛躍。目前TKA 作為重度膝關節骨性關節炎的最終治療手段,TKA 將畸形的力線恢復正常, 術后3 個月左右患者疼痛消失, 膝關節功能得到恢復, 恢復正常生活, 臨床效果滿意, 因此, TKA 接受度越來越高。王聰等［1］研究發現, 假體的改良及手術技術的改進, 假體生存率顯著提高, 假體松動等并發癥逐漸減少。Breugem 等［2］觀察發現, TKA 術后仍有5%～10%的患者在經歷膝前痛。造成膝前痛的原因很多, 常見原因為TKA 術后髕骨軌跡不良、TKA 時髕骨處理過厚、髕骨周圍軟組織與假體擠壓及膝關節線改變等, 而膝關節線的變化對TKA后關節功能、臨床療效均有影響。膝關節線抬高會出現低位髕骨, 而膝關節線降低會出現高位髕骨, 兩者均會改變髕股關節間的接觸應力, 從而導致膝前痛的發生。本研究觀察TKA 后膝關節線的改變, 分析其對膝前痛的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年8 月在沂水縣人民醫院關節外科接受TKA 治療的膝關節骨性關節炎伴有內翻畸形患者70 例, 其中男30 例, 女40 例,共80 膝；平均年齡67 歲。納入標準：①術前根據骨性關節炎診斷標準［3］診斷為骨性關節炎, 同時伴有內翻畸形患者；②膝關節置換的假體均為聯合骨科公司XU-CR 假體, 并且全部由本科室同一位高年資的醫生進行初次TKA；③手術入路均為膝前正中切口, 選擇髕旁內側入路, 暴露關節腔, 均未行髕骨置換；④無神經、肌肉性疾病；⑤既往無膝關節周圍骨折的病史,以及未接受關節鏡等其他相關治療。排除標準：①膝關節感染史；②股骨、脛骨骨折史；③合并其他神經肌肉疾病；④假體周圍骨折或返修；⑤腫瘤、類風濕或其他炎性關節病。

1. 2 手術方法 根據患者身體情況, 術中采用全身麻醉(全麻)或硬腰聯合麻醉, 切口周圍應用“雞尾酒”進行術后鎮痛。術前檢查充氣止血帶完好, 術中充氣止血帶壓力300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 在松開止血帶30 min 前靜脈滴注氨甲環酸, 以減少術中失血量。常規應用頭孢唑林鈉1.0 g(過敏及飲酒者除外), 術前0.5～1 h 預防性應用抗生素, 預防感染。取膝前正中縱行切口, 應用無齒皮鑷逐層切開皮下組織, 沿髕骨內側緣切開關節囊, 輕柔地向外翻轉髕骨, 暴露關節腔, 電刀切除增生的滑膜及遮擋視野的髕下脂肪墊, 切除內、外側半月板, 松解脛骨內側緣, 暴露脛骨平臺的邊緣。按照XU-CR 假體要求：①術中股骨髓內定位, 外翻6°進行截骨；②股骨前、后髁使用后參考器械進行截骨, 注意保護內、外側副韌帶；③脛骨髓內定位, 后傾3°進行截骨, 同樣注意保護內、外側副韌帶。松解周圍組織和咬骨鉗咬除增生的骨贅, 評估截骨及軟組織松解后是否平衡, 安放假體試模, 進行屈伸活動, 做抽屜試驗和側方應力試驗檢查關節穩定性, 無拇指試驗檢驗髕骨軌跡, 觀察是否有髕骨的彈響, 再根據術中情況進行相應調整。沖洗槍沖洗截骨面, 避免血跡殘留, 骨水泥固定假體。患者均未進行髕骨置換, 髕骨去神經化后擺鋸修整髕骨關節面, 注意切除髕骨周圍軟組織, 避免術后軟組織卡壓, 出現疼痛；再次檢驗髕骨軌跡, 若髕骨軌跡不良, 必要時行髕旁韌帶松解。碘伏浸泡2 min 后, 沖洗槍沖洗關節腔內, 取切口偏股外側, 均放置引流管1 根。屈膝45°, 可吸收縫合線間斷縫合肌層及腱膜層, 連續縫合皮下組織, 普通縫合線縫合皮膚, 注意間斷垂直入式縫合, 避免皮膚對合差而出現切口愈合不良, 增加術后感染及患者痛苦。關節腔內注入氨甲環酸1 g+慶大霉素24 萬單位, 彈力繃帶加壓包扎。術后引流管夾閉2 h 后打開, 持續引流。12 h 后應用抗凝藥物, 預防血栓形成。術后48 h 內使用抗生素, 術后24 h 內根據引流量的多少拔除引流管。術后第1 天行膝關節正側位片, 評估假體植入情況, 常規在助行器輔助下下地行走, 6 周后可以選擇完全負重行走。3 個月內注意避免深蹲, 防止切口愈合不良, 導致切口裂開。

1. 3 觀察指標 隨訪12～13 個月。術前和術后1 年隨訪時運用膝關節學會評分(KSS 評分)及髕骨Feller 評分評價臨床功能, 其中KSS 評分包括膝評分、膝關節功能評分。隨訪時因患者復診不及時, 部分患者電話隨訪。拍攝標準的膝關節正、側位X 線平片, 放大率控制100%。運用Hofmann 提出的測量方法進行膝關節線測量［4］, 見圖1。為了極大程度地降低, 甚至消除測量誤差, 均測量3 次, 計算平均值。隨訪評分和影像學測量的過程及其結果統計均由同一名醫師操作完成。

圖1 膝關節X 線光片測量關節線示意圖

1. 4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用Mann-Whitney U 進行非參數檢驗。相關性檢驗采用Pearson 相關性分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 TKA 術前、術后1 年膝關節臨床功能評分比較術后1 年, 患者膝評分、膝關節功能評分、髕骨Feller評分分別為(90.7±3.3)、(77.8±3.9)、(26.9±3.5)分, 高于術前的(57.7±4.6)、(47.2±4.0)、(10.9±2.3)分, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 TKA 術前、術后1 年膝關節臨床功能評分比較( ±s, 分, 膝數=80)

表1 TKA 術前、術后1 年膝關節臨床功能評分比較( ±s, 分, 膝數=80)

注：與術前比較, aP＜0.05

時間 膝評分 膝關節功能評分 髕骨Feller 評分術前 57.7±4.6 47.2±4.0 10.9±2.3術后1 年 90.7±3.3a 77.8±3.9a 26.9±3.5a

2. 2 TKA 術前、術后1 年不同膝關節線改變水平患者臨床功能評分比較 TKA 術后膝關節線水平改變-5.0～10.0(2.09±4.0)mm, 膝關節線升高58 膝, 下降22 膝, 其中膝關節線改變水平＞4 mm 者有21 膝, 膝前痛有8 膝；膝關節線改變水平≤4 mm 者有8 膝, 膝前痛2 膝。膝關節線改變水平≤4 mm 和＞4 mm 患者術前、術后1 年膝評分、膝關節功能評分、髕骨Feller 評分比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 TKA 術前、術后1 年不同膝關節線改變水平患者臨床功能評分比較( x-±s, 分)

2. 3 膝關節線改變與髕骨Feller 評分的相關性分析Pearson 相關性分析顯示, 膝關節線改變水平＞4 mm, 髕骨Feller 評分與膝關節線改變水平呈負相關(r=-0.744,P=0.000＜0.05)。膝 關 節 線 改 變 水 平≤4 mm, 髕 骨Feller 評分與膝關節線改變水平沒有相關性(r=-0.442,P=0.273＞0.05)。

3 討論

查閱文獻發現［4-10］, 臨床測量膝關節線的方法,根據參考解剖標志的不同, 常用股骨內收肌結節、脛骨結節、腓骨頭等作為參考標志, 每種測量結果存在差異。Hofmann 等［11］研究發現, 以股骨內收肌結節作為標志, 至股骨遠端關節面的距離, 此方法測量方便、可靠。因此, 本次研究選擇以股骨內收肌結節為標志,測量術前、術后膝關節線改變的水平。

膝前痛是TKA 術后影響膝關節功能的常見并發癥。Matz 等［12］研究發現, TKA 后髕股關節并發癥為膝前痛、髕骨骨折及髕骨彈響, 同時認為造成髕股關節并發癥的原因有時未知。正常情況下, 屈膝時髕骨與股骨髁接觸的關節面上的壓力被相對分散。當高位髕骨、低位髕骨及髕骨軌跡不良時, 髕股關節接觸應力集中, 壓力增大, 造成髕周軟組織發生病變, 從而表現為膝前痛。李昌釗等［13］研究發現, TKA 后多種因素導致髕股關節間的壓力變化, 影響周圍神經, 而出現膝前痛。TKA后膝關節線發生變化, 導致髕骨位置改變,出現高位髕骨和低位髕骨, 影響髕股關節間接觸應力。

髕骨高度測量方法較多, 常用的方法之一為Insall-Salvati 指數, 通過測量髕骨高度, 可以明確是高位髕骨還是低位髕骨, 其測量方法為髕腱長度/髕骨最長對角線的長度。謝興文等［14］發現, 髕骨高位是引起髕股關節炎的常見原因, 同時也是關節外科、運動醫學少見且防治棘手的一類疾病, 最終將導致髕股關節骨關節炎等嚴重后果。張建兵等［15］研究發現, 低位髕骨發生與Insall-Salvati 指數和關節線上移有一定關系,提示初次全膝表面置換后髕骨下移的發生是由于脛骨聚已烯墊的厚度大于截骨的厚度, 即關節線上移和髕韌帶的攣縮引起。

通過測量顯示, 本研究TKA 術后膝關節線水平改變-5.0～10.0(2.09±4.0)mm, 關節線升高58 膝、下降22 膝, 其中關節線改變水平＞4 mm 者有21 膝, 膝前痛有8 膝；關節線改變水平≤4 mm 者有8 膝, 膝前痛2 膝。Laskin 等［16］觀察發現, 約40%以上患者在初次TKA后關節線出現升高。可見TKA 術后膝關節線升高比降低更為常見, 關節線的變化與膝前痛密切相關。

以4 mm 為界對膝關節線變化水平分組, 通過Pearson 相關性分析發現, 膝關節線改變水平＞4 mm, 髕骨Feller 評分與膝關節線改變水平呈負相關(r=-0.744,P=0.000)。Powers 等［17］發現, 關節線變化水平＞4 mm時, 在屈膝時, 髕股關節間的壓力會增加。萬連平等［18］發現, 關節線改變水平與膝前痛具有相關性, 關節線變化水平在±4 mm 內, 便于膝關節功能恢復。及松潔等［19］研究發現, 患者TKA 后膝關節線改變水平＞4 mm時影響膝關節的功能。

影響膝關節線改變的因素很多, 主要在于精確的截骨和軟組織的松解平衡。股骨端過多的截骨會導致膝關節線抬高, 而脛骨端過多的截骨會導致膝關節線降低。造成股骨和脛骨過多截骨的原因在于周圍組織松解不充分, 需二次截骨造成的。因此, 為減少膝關節線的改變, 術中應充分松解軟組織, 避免出現二次截骨。為降低膝前痛的發生率, Yuan 等［20］研究發現, 可行電灼髕骨去神經術。

綜上所述, TKA 術后膝關節線升高比降低更為常見。膝前痛與TKA 后膝關節線的改變密切相關, 膝關節線升高＞4 mm 是導致膝前痛的重要原因。本研究病例較少, 隨訪有限, 結果還有待于進一步驗證。