不同劑量丙種球蛋白治療兒童特發性血小板減少性紫癜的臨床療效及安全性研究

劉蘭海

ITP 是兒童常見的免疫系統疾病, 以皮膚及黏膜出血為主要表現, 嚴重時可造成臟器出血甚至顱內出血,危及生命［1］。該病起病隱匿, 發展迅速, 常合并多部位出血, 需緊急提升血小板以控制出血［2］。臨床針對此病除輸注血小板外, 以藥物對癥止血為主。糖皮質激素具有顯著的抗炎作用, 并可改善免疫功能, 在臨床中應用相當廣泛, 丙種球蛋白抗病毒、細菌感染效果較佳［3］。既往針對ITP 多采用大劑量丙種球蛋白聯合糖皮質激素進行治療, 但丙種球蛋白價格昂貴, 部分患兒家庭無法承受。故不少醫療機構嘗試采用小劑量的丙種球蛋白治療ITP 患兒, 臨床關于其療效和安全性有多篇報道。但臨床研究尚未能得到統一的結果, 部分報道認為大劑量丙種球蛋白不僅不能提高療效, 反而會增加不良反應, 而部分報道則表示大劑量丙種球蛋白療效較好。為此, 本研究進一步探討不同劑量丙種球蛋白治療ITP 的臨床療效及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2020 年4 月～2022 年10 月本院收治的84 例ITP 患兒, 采用隨機數字表法分為觀察組與對照組, 各42 例。對照組男24 例, 女18 例；年齡1～10 歲, 平均年齡(5.28±1.58)歲；前驅感染：腸炎7 例, 支氣管炎16 例, 腮腺炎4 例, 氣道感染12 例,水痘3 例；病程1～12 d, 平均病程(6.50±1.84)d。觀察組男26 例, 女16 例；年齡2～9 歲, 平均年齡(5.31±1.23)歲；前驅感染：腸炎8 例, 支氣管炎17 例, 腮腺炎5 例, 氣道感染11 例, 水痘1 例；病程2～11 d, 平均病程(6.47±1.51)d。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準(倫理批號：20200121002)。

1. 2 納入標準 符合ITP 的診斷標準［4］；均為首發病確診；凝血功能正常；血小板減少；患兒家長簽署知情同意書；所有患兒均未經任何免疫或激素治療。

1. 3 排除標準 合并嚴重器質性疾病、內分泌疾病者；對本研究使用藥物過敏者；合并嚴重出血者；嚴重免疫、血液系統疾病者。

1. 4 方法 兩組均對癥予以抗感染、維生素K1、安絡血等常規治療, 囑臥床休息。對照組予以地塞米松+大劑量丙種球蛋白治療, 1.5 mg/kg 地塞米松磷酸鈉注射液(宜昌三峽制藥有限公司, 國藥準字H42022136)加入150 ml 的10%葡萄糖溶液中靜脈滴注, 1 次/d,連續用5 d。同時按照400 mg/(kg·d)靜脈滴注丙種球蛋白(四川遠大蜀陽藥業有限責任公司, 國藥準字S20043005), 1 次/d, 連續用5 d。觀察組予以地塞米松+小劑量丙種球蛋白治療, 丙種球蛋白劑量為200 mg/(kg·d), 其余同對照組。

1. 5 觀察指標及判定標準 ①臨床療效：按照PLT≥100×109/L 且3 個月內無出血情況發生、PLT 升高≥30×109/L 且2 個月內無出血情況發生、PLT 未升高且患兒出血無變化甚至升高分別計為顯效、有效和無效。總有效率=顯效率+有效率。②血小板參數：采集患兒治療前、治療5 d 后5 ml 空腹靜脈血,采用ADVI A120 全自動五分類型血細胞檢測分析儀檢測PCT、PLT、PDW、MPV。③免疫功能：于治療前、治療5 d 后檢測IgG、IgM、IgA 水平, 方法為免疫比濁法。④炎癥因子水平：于治療前、治療5 d 后檢測TNF-α、IL-4 及IL-6 水平, 方法為酶聯免疫吸附法。⑤記錄兩組PLT 恢復正常時間和出血停止時間。⑥不良反應：包括惡心、頭暈、發熱等。

1. 6 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.48%, 與對照組的95.24%比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2. 2 兩組治療前后的血小板參數比較 治療前, 兩組PCT、PLT、PDW、MPV 比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組PCT、PLT、PDW、MPV 均高于治療前, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療后的PCT、PLT、PDW、MPV 組間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的血小板參數比較( x-±s)

2. 3 兩組治療前后的免疫功能比較 治療前, 兩組IgG、IgM、IgA 比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組IgG、IgM、IgA 均高于治療前, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療后的IgG、IgM、IgA 組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的免疫功能比較( ±s, g/L)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05

組別 例數 IgG IgM IgA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 10.34±0.27 13.20±0.14a 1.05±0.14 1.54±0.20a 2.46±0.14 3.20±0.16a觀察組 42 10.40±0.31 13.15±0.10a 1.08±0.17 1.52±0.24a 2.49±0.17 3.17±0.19a t 0.946 1.883 0.883 0.415 0.883 0.783 P 0.347 0.063 0.380 0.679 0.380 0.436

2. 4 兩組治療前后的炎癥因子比較 治療前, 兩組TNF-α、IL-4、IL-6 比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組TNF-α、IL-4、IL-6 均低于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療后TNF-α、IL-4、IL-6 組間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后的炎癥因子比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05

組別 例數 TNF-α(μg/L) IL-4(pg/ml) IL-6(pg/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 92.48±6.54 78.94±4.52a 26.32±3.54 14.75±1.62a 91.39±12.50 45.64±9.87a觀察組 42 92.69±6.42 80.84±4.63a 26.27±3.49 15.41±1.75a 91.43±12.43 47.13±10.24a t 0.149 1.903 0.065 1.794 0.015 0.679 P 0.882 0.061 0.948 0.077 0.988 0.499

2. 5 兩組恢復情況比較 兩組PLT 恢復正常時間、出血停止時間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組恢復情況比較( x-±s, d)

2. 6 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率為4.76%, 與對照組的9.52%比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應發生情況比較［n(%)］

3 討論

ITP 是兒童常見的血液系統疾病, 好發于2～8 歲兒童中, 多發生于呼吸道感染或病毒感染的恢復期, 是由于病毒感染后機體免疫功能異常導致自身血小板抗體增加, 進而降低體內血小板水平, 影響患兒正常凝血功能表達, 最終導致出現不同程度出血［5,6］。PCT、PLT、PDW、MPV 是衡量血小板生成的重要參數, 其中PLT可直接反映體內血小板生成及衰老, 其水平下降是導致臨床發生出血的重要因素, 且隨著PLT 下降, PCT亦隨之下降；PDW 是反映患兒PLT 體積異質性的具體參數, 其參數上升說明血小板的大小存在均一性下降；MPV 可用于鑒別患兒血小板降低的病因和評估血小板功能［7,8］。ITP 的發病機制既存在體液免疫、又存在細胞免疫。IL-4、IL-6 為Th2 分泌的促抗體因子, 參與體液免疫應答, 而TNF-α 直接影IL-4、IL-6 的分化,增加PLT 抗體, 進而進一步破壞PLT［9,10］。

目前臨床主要采用糖皮質激素聯合丙種球蛋白治療ITP, 但丙種球蛋白價格昂貴, 給患兒家庭造成沉重的負擔。本研究中, 觀察組治療總有效率為90.48%, 與對照組的95.24%比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后, 兩組PCT、PLT、PDW、MPV 均高于治療前, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療后的PCT、PLT、PDW、MPV 組間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后, 兩組IgG、IgM、IgA 均高于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療后的IgG、IgM、IgA 組間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組TNF-α、IL-4、IL-6 均低于治療前, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療后TNF-α、IL-4、IL-6 組間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組PLT 恢復正常時間(5.91±1.20)d、出血停止時間(3.90±0.84)d,對照組PLT 恢復正常時間(5.73±1.10)d、出血停止時間(3.81±0.76)d。兩組PLT 恢復正常時間、出血停止時間比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。說明兒童ITP應用不同劑量丙種球蛋白治療效果相當, 均可改善血小板參數及免疫功能, 降低TNF-α、IL-4、IL-6 水平,促進疾病恢復。本研究所使用的地塞米松為腎上腺皮質激素, 能夠對T、B 淋巴細胞因子進行抑制, 改善患兒免疫功能, 并刺激血小板快速成熟, 使血管通透性降低, 進而起到減少出血的作用。丙種球蛋白是從供體混合血漿中分離出的免疫抑制劑, 靜脈輸注后可使體內免疫球蛋白增強, 發揮抗細菌感染、抗病毒的作用, 能夠將ITP 感染源消除［11］。同時其通過封閉網狀內皮系統上的巨噬細胞受體可形成血小板保護膜, 使巨噬細胞及血漿中免疫復合物與血小板的結合受到抑制, 進而避免血小板被破壞, 并可通過抑制自身抗體產生, 使抗血小板抗體減少［12］。此外, 其還能使巨核細胞Fc 受體與IgG 結合受到抑制, 避免血小板被巨噬細胞吞噬, 進而增強機體免疫力。糖皮質激素與丙種球蛋白具有較好的協同作用, 可降低患兒免疫系統反應性, 迅速提高血小板水平, 有效改善患兒病情。從安全性角度分析, 觀察組不良反應發生率為4.76%, 與對照組的9.52%比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。說明兩種治療方案均具有一定的安全性, 而從費用方面考慮,小劑量應用丙種球蛋白更有利于減少患兒家庭的經濟負擔。

綜上所述, 兒童ITP 應用不同劑量丙種球蛋白治療均具有良好的療效和安全性, 均可有效改善血小板參數及免疫功能, 降低TNF-α、IL-4、IL-6 水平, 加速患兒康復, 而小劑量可減少治療費用, 更能減輕患兒家庭經濟負擔。