腹腔鏡直腸癌手術腹壁相關并發癥的原因及預防措施

董佃國 程國麗 李偉

腹腔鏡微創手術經歷了30 年的發展, 已在臨床中得到廣泛應用, 而腹腔鏡手術所特有的Trocar 孔并發癥也時有出現［1］, 給臨床醫生工作帶來困擾。日照市中醫醫院胃腸外科2015 年6 月～2021 年6 月期間共處理腹壁相關并發癥25 孔, 均順利康復出院, 現將診治情況分析報告如下, 并結合相關臨床研究探討腹壁相關并發癥發生原因及預防策略。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015 年6 月～2021 年6 月期間在本院行腹腔鏡直腸癌手術的215 例患者的臨床資料, 其中男121 例, 女94 例；年齡21～80 歲, 中位年齡63 歲；臨床腫瘤原發灶-區域淋巴結-遠處轉移(TNM)分期：Ⅰ期32 例, Ⅱ期73 例, Ⅲ期83 例, Ⅳ期27 例。所有患者均經影像學、病理等臨床檢查確診為直腸癌, 并接受Dixon 治療。

1. 2 手術方法 所有患者均在全身麻醉下采用傳統5 孔法(12、12、5、5、5 mm)行腹腔鏡直腸癌Dixon手術, 臍孔上緣留置12 mm Trocar 作為觀察孔, 右髂前上棘內側放置12 mm Trocar 作為主操作孔。右側臍旁腋前線留置5 mm Trocar 作為術者的左手輔助操作孔, 左髂前上棘內側及左側臍旁腹直肌外緣處分別留置2 個5 mm Trocar 作為助手的操作孔。所有手術操作均根據直腸全系膜切除術(TME)原則開展Dixon手術。所有患者經右髂前上棘12 mm 主操作Trocar孔放置一根26 號引流管, 臍孔上緣12 mm Trocar孔先縫合筋膜后再關閉皮膚切口, 其余5 mm Trocar 孔僅縫合皮膚切口。患者的手術切口根據作用及戳孔大小分為12 mm主操作孔(215孔)、12 mm觀察孔(215孔)、5 mm 輔助操作孔(645 孔)。術后給予患者常規禁食、預防感染、營養支持等治療。

1. 3 觀察指標 統計分析患者的腹壁并發癥發生情況及處理情況；比較12 mm 主操作孔與12 mm 觀察孔、12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的腹壁并發癥發生情況。腹壁并發癥包括感染、皮下氣腫、出血及疝。

1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行處理。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 腹壁并發癥發生及處理情況 215 例腹腔鏡直腸癌Dixon手術出現腹壁相關并發癥25孔。9孔發生感染,經通暢引流、換藥好轉出院。7 孔發生出血, 5 孔經藥物止血、局部壓迫好轉, 2 孔經縫扎止血等好轉。5 孔發生疝, 其中3孔為大網膜疝, 經回納后縫合切口好轉；2 孔為小腸疝, 經開腹手術治療后痊愈。4 孔發生皮下氣腫, 經保守治療后好轉。見圖1, 表1。

表1 215 例患者腹腔鏡直腸癌Dixon 手術的腹壁并發癥發生情況分析［孔(%)］

圖1 腹腔鏡直腸癌Dixon 手術的腹壁并發癥圖

2. 2 12 mm 主操作孔與12 mm 觀察孔的腹壁并發癥發生情況比較 12 mm 觀察孔的感染及疝發生率明顯低于12 mm 主操作孔, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；而12 mm 主操作孔與12 mm 觀察孔的出血及皮下氣腫發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 12 mm 主操作孔與12 mm 觀察孔的腹壁并發癥發生情況比較［孔(%)］

2. 3 12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的腹壁并發癥發生情況比較 12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的感染、疝、出血及皮下氣腫發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的腹壁并發癥發生情況比較［孔(%)］

3 討論

腹腔鏡微創手術具有創傷小、恢復快的優點, 在基層醫院廣泛開展, 與之相關的感染、疝、出血及皮下氣腫等腹壁并發癥時有發生, 會增加患者的痛苦及治療費用, 使臨床醫生深受困擾, 因此如何預防腹壁相關并發癥顯得尤為重要。

在腹壁相關并發癥中, Trocar 孔疝是比較嚴重的腹壁并發癥, 一旦發生常需二次手術治療, 本研究顯示, Trocar 孔疝發生率為2.33%, 其中2 例患者因小腸嵌頓而行開腹手術。Trocar 孔疝的發生與患者自身因素及臨床專業技術因素有關。Ciscar 等［2］的研究顯示,肥胖和年齡＞70 歲是Trocar 孔疝出現的獨立危險因素；而臨床專業技術影響因素較多, 如Trocar 大小及部位［3］、Trocar 種類［4］、Trocar 插入技術［5］、筋膜是否關閉［6］、手術種類及操作方式［7-9］等。目前經Trocar孔放置的引流管已成為腹腔鏡直腸癌手術常規, 因放置引流管導致腹壁并發癥偶有發生。本研究顯示：放置引流管12 mm 主操作孔感染及疝發生率明顯高于12 mm 觀察孔(P＜0.05), 考慮原因可能是放置引流管孔因留置引流管而未行關閉筋膜, 增加了Trocar 孔疝的發生率；再者, 引流管拔除后, Trocar 孔組織閉合困難,腹腔內積液外滲, 易發生Trocar 孔切口感染, 亦增加發生Trocar 孔疝可能［10］；另一方面, 引流管在拔除過程中由于粘連容易捎帶出腹腔內容物導致Trocar 孔切口感染的發生。另外本研究還顯示, 12 mm 觀察孔與5 mm 輔助操作孔的感染、疝、出血及皮下氣腫發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。提示Trocar 孔切口大小是Trocar 孔感染及Trocar 孔疝腹壁相關并發癥另一重要影響因素。為減少感染及Trocar 孔疝的發生,有研究者建議留置引流管應避免置入大的戳孔內, 并注意Trocar 孔處的縫合技術［11］。

為預防腹壁并發癥的發生, 穿刺時Trocar 應與腹壁垂直。亦有研究報道穿刺Trocar 時應斜行偏45°進入腹腔［5］, 該穿刺方式腹壁潛行距離長, 腹腔內容物不易疝出, 但增加了縫合筋膜的難度及出血風險。穿刺時應采用直徑小的鈍頭圓錐形Trocar, 并避免反復穿刺或過分擴大Trocar 孔。Leung 等［12］建議在全身麻醉清醒前拔除Trocar, 避免因腹壓突然升高導致Trocar 孔疝的發生。另外, 在直視下縫合各層腹壁組織是預防Trocar 孔疝發生的重要措施。在縫合戳孔時, 作者的經驗是拔除穿刺套管同時, 迅速鉗夾提拉腹膜, 于直視下閉合可靠的肌鞘及腹膜, 避免戳孔疝的發生［13］。對于肥胖患者, 采取普通縫針于腹壁外縫合戳孔并不可靠,因筋膜無法有效暴露, 全層縫合困難, 反復操作, 易發生術后出血及戳孔感染。目前作者采用在腹腔鏡直視下穿刺針貫穿縫合腹壁全層, 不僅可以可靠關閉戳孔全層, 還能有效防止Trocar 孔術后出血, 減少了腹壁并發癥的發生。

Trocar 穿刺引起腹壁血管損傷出血, 常常被臨床醫生所忽視, Logistic 多因素回歸分析后發現體質量指數、年齡、穿刺時是否采用透光法是戳孔出血的危險因素［14］。Trocar 孔出血大多發生在術后, 術中由于Trocar 的壓迫止血, 出血癥狀不明顯, 術后拔除Trocar后常常誘發出血。本研究顯示, 腹腔鏡直腸癌手術Trocar 孔出血多發生在主操作孔, 可能的原因是穿刺鞘孔徑較大, 距離腹壁動脈近, 反復操作導致血管撕裂。再者, 經主操作孔放置引流管增加了戳孔出血風險。為減少Trocar 孔出血術中穿刺采用透光法可有效避免腹壁血管損傷［15］, 但透光法對觀察腹壁靜脈作用顯著；腹壁動脈管壁厚且氧濃度高, 特別是一些肥胖患者, 透光效果不佳。有研究報道［16］通過二步退鏡法觀察腹腔鏡穿刺孔有無活動性出血, 可有效避免術后戳孔出血, 在臨床實踐中值得推廣。

臨床上皮下氣腫的發生率較高, Coronil 等［17］報道皮下氣腫的發生率為0.43%～2.34%。大部分皮下氣腫不會對患者造成嚴重影響。但也有出現酸中毒、氣胸、縱隔積氣、靜脈CO2栓塞、腦電活動抑制等嚴重氣腹并發癥的報道［18-20］。周程等［21］研究中, 多因素回歸分析結果顯示體重、皮下脂肪厚度、術式、手術時間、Trocar 穿刺情況為導致腹腔鏡手術皮下氣腫發生的主要危險因素。有研究顯示, 皮下氣腫發生率與氣腹壓力及手術時間呈正相關；而12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)是完成腹腔手術并有效控制氣腹相關并發癥發生的理想腹壓［22］。認識到這一系列導致皮下氣腫的因素, 有助于提高手術安全性［23］。為預防皮下氣腫的發生, 作者的策略是：應用氣腹針建立氣腹；手術過程中, 防止套管針反復滑出, 以免損傷腹壁組織, 維持腹內壓在12 mm Hg 左右, 手術過程中, 避免腹內壓突然增高的發生, 術者、護士、麻醉醫師互相配合, 安全、快速、有效的完成手術, 減少手術操作時間, 避免皮下氣腫的發生。

綜上所述, Trocar 孔大小及是否關閉Trocar 孔筋膜可能是切口感染及Trocar 疝發生的重要影響因素；腹腔鏡直腸癌手術腹壁相關并發癥時有發生, 臨床醫師需加強防范意識, 減少腹壁相關并發癥的發生。