肝功能指標與吉蘭-巴雷綜合征短期預后的關聯性

王亞婷,郭俊爽,楊 凡,董蕊蕊,苗 旺

鄭州大學第一附屬醫院神經重癥監護病房 鄭州 450052

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)是一種免疫介導的多發性周圍神經病[1],急性起病,以快速進行性上升性肢體無力為特征,最終可影響呼吸肌、頸肌等[2]。靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換對GBS有效,能夠加速患者功能恢復和改善預后,但治療后仍有約5%的患者死亡、20%的患者發病1 a后不能獨立行走[1],因此,有必要識別短期預后的影響因素,為臨床干預提供參考。有研究[3-5]發現一些GBS患者急性期存在難以解釋的輕度肝功能損害,且肝酶升高與疾病嚴重程度有關,同時C反應蛋白水平迅速增高[5]。也有研究[6]結果顯示,一線療法(靜脈注射免疫球蛋白)治療后GBS患者若出現血清白蛋白下降,則提示預后不良。上述研究結果提示肝功能指標可能與GBS的病理機制和病情轉歸關系密切。本研究分析了肝功能指標與GBS短期預后的關聯性,以期尋找到GBS短期預后的預測標志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年9月至2021年12月就診于鄭州大學第一附屬醫院的209例GBS患者作為研究對象。納入標準:①參照1990年提出的GBS診斷標準[7]和2019年版《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》診斷標準[8],結合典型的臨床表現及支持表現[9]診斷為GBS。②入院前未接受激素、丙種球蛋白、血漿置換/免疫吸附等治療。③年齡≤80歲。排除標準:①Miller-Fisher綜合征、急性泛自主神經病等變異型GBS。②伴發腫瘤。③合并有其他嚴重的自身免疫性疾病。④器官功能衰竭。⑤合并外傷、腦炎等嚴重影響活動的疾病。⑥臨床資料不全。209例年齡M(P25,P75)為52.00(30.00,65.50)歲,男121例,女88例。

1.2 一般資料的收集從病歷中收集相關信息。人口學數據包括性別、年齡。臨床資料包括發病誘因、發病季節、入院Hughes功能分級量表(Hughes function grade score,HFGS)評分、是否伴有顱神經或自主神經受累、治療方案、住院時間、白細胞計數等。

1.3 肝功能指標入院時檢查肝功能,包括肝酶(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶)、白蛋白、球蛋白,計算白蛋白球蛋白比值(albumin globulin ratio,AGR)。

1.4 隨訪出院時再次使用HFGS評定患者的短期預后,HFGS評分≤3分為短期預后良好,>3分為預后不良[10]。出院時,113例預后良好,96例預后不良。

1.5 統計學處理使用SPSS 21.0、GraphPad Prism 8、MedCalc 19和R進行數據分析。年齡、住院時間、入院HFGS評分、白細胞計數、肝酶、白蛋白、球蛋白和AGR均采用M(P25,P75)表示,預后良好和預后不良組比較采用秩和檢驗;兩組性別、發病誘因、發病季節、神經受累情況、治療情況的比較采用χ2檢驗或精確概率法。采用Logistic回歸分析評估肝功能指標與短期預后的關聯性。采用ROC曲線評價肝功能指標對短期預后的預測能力,使用凈重新分類指數(net reclassification index,NRI)、綜合判別改善指數(integrated discrimination improvement,IDI)度量指標的預測效能。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 預后良好組和預后不良組一般資料的比較見表1。與預后良好組相比,預后不良組年齡較大、入院HFGS評分較高,白細胞計數較高,住院時間更長(P<0.05);兩組性別、發病誘因、發病季節、顱神經和自主神經受累患者比例、治療方案差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 預后良好組和預后不良組一般資料的比較

2.2 預后良好組和預后不良組肝功能指標的比較見表2。兩組肝酶水平差異無統計學意義(P>0.05)。與預后良好組比較,預后不良組白蛋白較低,球蛋白較高,AGR較低(P<0.05)。

表2 預后良好組和預后不良組肝功能指標的比較

2.3 AGR與GBS短期預后的關聯性分析根據2.1、2.2結果,進一步分析AGR與GBS短期預后的關聯性。以短期預后為因變量(預后良好=0,預后不良=1),以年齡、入院HFGS評分、白細胞計數、住院時間為調整因素,以AGR為自變量,進行Logistic回歸,結果(表3)顯示,AGR與GBS短期預后存在關聯。

表3 AGR與GBS短期預后的關聯性分析

2.4 AGR對GBS短期預后的預測價值分析以短期預后為因變量(預后良好=0,預后不良=1),以入院HFGS評分、AGR為自變量,進行Logistic回歸,結果兩者β(95%CI)分別為3.056(2.009～4.103)和-0.926(-1.759～-0.093)。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果表明擬合效果良好(χ2=5.020,P=0.755)。以此回歸模型為入院HFGS評分和AGR聯合預測指標。

分別繪制入院HFGS評分、AGR及兩者聯合預測GBS短期預后的ROC曲線,結果(見圖1和表4)顯示,兩者聯合預測GBS短期預后具有更高的準確性。進一步行NRI和IDI分析,兩者聯合較單獨使用的預測效能有所提高(表4)。

圖1 入院HFGS評分、AGR及兩者聯合對GBS短期預后的ROC曲線

表4 入院HFGS評分、AGR及兩者聯合對GBS短期預后的預測效能

3 討論

GBS是全球范圍內引起急性弛緩性麻痹的最常見疾病。肝臟與神經系統之間聯系緊密,肝功能極度障礙時,會引發全身和中樞神經系統炎癥,影響神經遞質傳遞[11]。因此,肝功能可能與GBS的病情轉歸關系密切。本研究未發現肝酶與GBS短期預后有關聯,但是AGR降低與GBS短期預后不良相關聯。這種現象符合GBS的內在病理機制。免疫和炎癥反應均參與GBS的病理機制,導致神經損傷[12]。白蛋白和球蛋白是血清中的關鍵組成蛋白,參與全身炎癥反應[13]。白蛋白主要由肝臟產生[14],其水平可以反映肝功能[15-16]。白蛋白不僅具有調節膠體滲透壓、運輸藥物、抗氧化、減少血栓形成等特性,還參與神經保護過程[17];白蛋白降低則提示患者營養狀況不佳,難以抵抗疾病消耗。在炎癥刺激和免疫反應條件下,細胞因子介導肝臟合成球蛋白增加[18]。增加的球蛋白中包含病理性免疫球蛋白,后者可靶向周圍神經自身抗原,介導神經免疫性損傷[1];同時,促進免疫球蛋白升高的細胞因子也會加重神經的炎癥性損害[18]。AGR作為白蛋白和球蛋白的組合,可以同時反映機體的營養、炎癥和免疫狀態。AGR低的患者通常白蛋白較低,球蛋白較高,在一定程度上提示肝功能受損[15]。

已有研究證實AGR能夠用于評估癌癥轉移和癌癥患者的預后[19]、預測經皮腎鏡取石術后炎癥反應綜合征的發生[13]、克羅恩病的復發[18]。本研究結果顯示,入院HFGS評分增高和AGR降低均提示GBS短期預后不良,兩者聯合預測效能更佳。AGR是臨床易于監測且可干預的指標,因此能夠更好地指導臨床醫師決策和治療,以改善患者預后。但本研究為單中心、回顧性研究,且隨訪時間較短,研究結果有待前瞻性研究進一步驗證。