腹內壓監測聯合風險預警理念分級管理對危重癥病人腸內營養耐受性的影響

王炎義,張家棟,商全梅,王 偉,趙樂偉,常文勝

研究顯示,約50%及以上的危重癥病人在進行腸內營養時會發生喂養不耐受現象[1]。胃腸道發生不良反應會減少喂養量,無法達到喂養目標,一定程度上加大了營養不良和胃腸道功能紊亂及免疫力低下的風險,同時也加大了繼發感染風險,造成多器官功能衰竭和膿毒癥,從而導致危重癥病人死亡率上升[2]。胃腸道對于腹內壓力升高比較敏感,且是受到腹內壓力升高影響比較早及明顯的器官。研究發現,腸內營養支持病人其耐受性與腹內壓水平有密切關系,是危重癥病人腸內營養實施效果的重要評估指標[3]。風險預警理念是以預警管理思想作為基礎的護理模式,在護理管理過程中對不良事件發生風險進行評估并劃分等級,對不同風險等級的病人制定針對性管理措施,并加強高風險病人預警,從而提高護理管理效果,降低不良事件發生概率[4]。本研究分析了腹內壓監測聯合風險預警理念分級管理對危重癥病人腸內營養耐受性的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

在本研究中共有21個變量,參照王家良[5]研究中的樣本量計算方法,樣本量在變量的5～10倍,即本研究可納入105～210例研究對象,考慮20%無效率,至少需要樣本量126例,本研究最終納入140例。

1.2 一般資料

通過便利抽樣法抽取醫院2022年1月—2023年4月收治的危重癥腸內營養病人140例,入選標準:1)年齡18～75歲;2)進入ICU后24～48 h給予腸內營養支持;3)入院前無營養不良;4)入住ICU時間在72 h以上;5)認知能力及精神意識正常;6)改良危重病人營養風險篩查評分在5分及以上[6]。排除標準:1)資料不齊全;2)APACHE Ⅱ評分在10分以下;3)伴有惡性腫瘤、嚴重消耗性疾病或者嚴重代謝性疾病;4)伴有精神系統疾病;5)有腹部手術史;6)存在腹腔積液或者粘連性腹膜炎;7)同時給予腸外營養支持;8)處于臨終狀態。根據病人入院時間將2022年1月—2022年8月收治的70例作為對照組,將2022年9月—2023年4月收治的70例作為研究組。對照組男45,女25例;年齡(54.78±10.93)歲;APACHE Ⅱ評分(24.91±5.04)分;體質指數(22.54±2.71)kg/m2;疾病類型:免疫系統疾病16例,循環系統疾病20,呼吸系統疾病20,其他14例;營養液類型:混合喂養25例,疾病特異型18例,整蛋白型17,短肽類10例;急性胃腸功能評估:Ⅰ級40例,Ⅱ級25例,Ⅲ級5例;研究組男43,女27例;年齡(55.06±11.41)歲;APACHE Ⅱ評分(25.43±5.31)分;體質指數(22.74±2.83)kg/m2;疾病類型:免疫系統疾病19例,循環系統疾病18例,呼吸系統疾病22,其他11例;營養液類型:混合喂養23例,疾病特異型16例,整蛋白型19,短肽類12例;急性胃腸功能評估:Ⅰ級38例,Ⅱ級26例,Ⅲ級6例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 方法

所有病人給予腸內營養支持,參照階梯式能量代謝的原則制定營養方案。所有病人接受常規護理干預,對照組病人給予腹內壓監測,通過腹內壓間接測量的方法進行腹內壓測量,在測量時協助病人取平臥位,連續測量3次取平均值作為腹內壓值;根據病人腹內壓測量值[7],可以分為4級,Ⅰ級:腹內壓12～15 mmHg,Ⅱ級:腹內壓16～20 mmHg,Ⅲ級:腹內壓21～25 mmHg,Ⅳ級:腹內壓在25 mmHg及以上。每4 h測量1次腹內壓值,根據病人腹內壓給予腸內營養速率調整,腹內壓在12 mmHg以下,可以5 mL/h逐步遞增泵入速率;腹內壓為Ⅰ級時保持原泵入速率;腹內壓為Ⅱ級時將泵入速率降低至基礎速率;腹內壓為Ⅲ級及以上時暫停腸內營養泵入。在此基礎上,研究組病人予以風險預警理念分級管理,具體措施如下。

1.3.1 組建風險預警分級管理小組

組建風險預警分級管理小組,包括護士長1人、主治醫師1人、主管護師2人及責任護士數人,護士長為組長,主要負責風險預警分級管理方案總體質量把控及統籌協調工作等;主管護師為副組長,主要負責風險預警分級管理方案設計以及協助組長統籌協調工作等;主治醫師負責制定治療方案以及及時反饋病人病情信息等;責任護士要負責風險預警分級管理方案實施、協助副組長制定風險預警分級管理方案實施以及數據收集等;9名護理人員學歷均在本科及以上,工作年限在10年及以上。

1.3.2 風險預警分級管理方案制定

研究組在病人腸內營養支持期間每隔6 h測量病人1次腸內營養支持的耐受性,查閱臨床相關文獻[8-9],并結合美國腸外腸內營養學會指南中指出的腸內營養支持不耐受評估指標[10],包括腹脹、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉以及胃殘留量,給予不同分級及定義,然后根據病人不耐受癥狀給予針對性評估及干預。

1.3.3 風險預警分級管理方案內容及實施(見表1)

表3 兩組病人腸內營養不耐受癥狀比較 單位:例(%)

表4 兩組病人腸內營養第1天、第7天時營養指標情況比較 單位:g/L

1.3.4 質量控制

在腸內營養支持期間由風險預警分級管理負責收集病人遇到的問題,并于每周五護士主持的小組會議當中進行分析討論,明確問題產生原因,并制定干預對策,然后運用到下周護理工作中。

1.4 觀察指標

比較兩組病人腸內營養不耐受癥狀發生率、熱卡達標率、營養指標情況。1)腸內營養不耐受癥狀:腸內營養第7天時參照歐洲重癥醫學會關于腹部問題給出的推薦指南中的定義進行評價[11],主要涉及腹瀉、嘔吐以及胃潴留等。2)熱卡達標率:記錄兩組病人喂養腸內營養后每天熱卡攝入量,比較兩組病人第4天、第7天時熱卡達標率例數,熱卡達標率計算=熱卡攝入量/(熱卡目標量)×100%。3)營養指標:比較兩組病人腸內營養第1天、第7天時白蛋白及血紅蛋白水平。于第1天、第7天清晨抽取病人空腹靜脈血5 mL,通過ADVIA1650生化分析儀檢測病人白蛋白及血紅蛋白水平。

1.5 統計學方法

2 結果

3 討論

臨床上腹內壓水平可以反映機體胃腸道黏膜的損傷程度,不僅能夠作為危重癥病人是否可以接受腸內營養治療的指標,還可以作為何時接受腸內營養治療的重要指標[12]。腹內壓水平能直接反映出營養液對腸腔壓力影響大小,根據病人腹內壓變化情況對泵注速率進行調節,可確保腸內營養順利進行,減少相關并發癥的發生。不過危重癥病人在進行腸內營養支持期間喂養不耐受發生率較高,大多數發生在前3 d,同時接受機械通氣治療者其發生率更高[13]。

本研究結果顯示,腸內營養第7天時研究組病人熱卡達標率明顯高于對照組(P<0.05),說明腹內壓監測聯合風險預警理念分級管理能夠提高危重癥病人腸內營養早期達標率。風險預警理念是在護理過程當中具有預見性、預防性以及超前處理能力,通過實現既定計劃的處理方式,并結合實際情況,預見性地識別風險因素,同時對護理人員行為以及護理流程進行規范,從而盡可能減少護理風險[14]。其原因為,評估是提供適當護理的重要第一步,本研究每6 h對危重癥病人腸內營養耐受性進行1次評估,將不耐受的癥狀進行了分級,然后針對耐受性不同的病人采取相應分級管理對策,如病人感到腹脹時,首先了解病人腹脹程度,然后測定病人的腹內壓,如果腹內壓在12～15 mmHg,則保持腸內營養泵注速率不變,每隔6 h進行1次復查,從而達到動態評估病人腸內營養過程當中不耐受癥狀,將其進行分級處理,根據病人不同等級給予不同干預措施,以繼續維持或減慢腸內營養泵注速率,進而避免不必要地暫停腸內營養,從而提高了病人熱卡達標率。

研究發現,當危重癥病人胃腸道功能障礙時,由于過多腸內營養液殘留,會導致腸內營養喂養不耐受,病人會表現出惡心、腹瀉、誤吸、嘔吐等癥狀[15-16]。本研究結果顯示,腸內營養第7天時研究組病人腹瀉及腹痛、腹脹發生率明顯低于對照組(P<0.05),說明腹內壓監測聯合風險預警理念分級管理能夠提高危重癥病人腸內營養耐受性,減少不耐受的癥狀發生。風險預警理念本質是對隱藏的護理風險預先定量評估,本研究中通過風險預警分級管理小組成員共同討論,分析危重癥病人腸內營養支持護理管理中存在的問題及原因,在查閱相關文獻及參照美國腸外腸內營養學會指南基礎上,制定針對性風險評估策略,劃分不耐受癥狀風險程度,分為不同層級護理對象,以風險預警理念為指導的分級管理能夠在做好預見性護理基礎上,保證病人護理措施個性化,從而進一步有效預防并減少了腸內營養喂養不耐受癥狀的發生。同時,腸內營養第7天時研究組病人血紅蛋白及白蛋白明顯高于對照組(P<0.05),說明腹內壓監測聯合風險預警理念分級管理能夠改善危重癥病人營養狀況。

綜上所述,腹內壓監測聯合風險預警理念分級管理能夠明顯提高危重癥病人腸內營養的耐受性,降低不耐受癥狀發生率,提高腸內營養早期達標率,且可改善其營養狀況。