超聲引導下髂筋膜阻滯聯合股神經阻滯對老年髖部骨折患者圍術期睡眠質量及術后認知功能的影響

劉 娟

江西省樂平市中醫醫院麻醉科,江西樂平 333300

髖部骨折屬于臨床上較為常見的創傷性老年疾病之一,通常被認為是股骨頭遠端至小轉子下幾厘米水平部位的股骨近端發生的骨折,骨折后部分患者可能存在無法恢復獨立生活能力的現象,嚴重影響患者的生命質量[1]。目前,老年髖部骨折常見治療方式為手術,但手術效果易受到麻醉因素的影響,若麻醉不合理則可能出現中樞神經系統損傷,破壞機體腦氧代謝的情況,故需要安全、有效的麻醉來支撐手術[2]。超聲引導下神經阻滯作為一種較為新型的麻醉方法而被廣泛應用于臨床,臨床醫生可以通過超聲顯像觀察外周神經及其周圍結構,并在超聲實時、動態引導下穿刺到目標神經周圍,精準地實施神經阻滯,避免了對周圍重要組織結構的損傷,減少了并發癥的發生率,提高了阻滯效率[3]。但對于是單用股神經阻滯還是在股神經阻滯的基礎上聯合髂筋膜阻滯仍是爭議的重點內容之一,故本研究分析了超聲引導下髂筋膜阻滯聯合股神經阻滯對老年髖部骨折患者圍術期睡眠質量及術后認知功能的影響,以期為臨床提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2019年2月1日至2022年12月31日收治的120例老年髖部骨折手術患者的臨床資料,根據不同的阻滯方式分為對照組和觀察組,每組60例。對照組中男31例,女29例;年齡68～82歲,平均(75.35±4.37)歲;病程1～10 d,平均(5.56±1.47)d;體質量44～70 kg,平均(57.43±3.65)kg;骨折位置：左側35例,右側25例;手術方式：切開復位內固定15例、半髖關節置換術20例、全髖關節置換術25例;教育水平：小學和初中18例,高中20例,大專及以上22例。觀察組中男30例,女30例;年齡68～83歲,平均(75.39±4.59)歲;病程2～10 d,平均(5.94±1.58)d;體質量45～70 kg,平均(57.61±3.68)kg;骨折位置：左側34例,右側26例;手術方式：切開復位內固定16例、半髖關節置換術19例、全髖關節置換術25例;教育水平：小學和初中16例,高中21例,大專及以上23例。兩組性別、年齡、病程、體質量、骨折位置、手術方式、受教育水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：(1)均確診為髖部骨折,且符合《老年髖部骨折診療專家共識(2017)》[4]和《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》[5]中的相關診斷標準;(2)自愿入組且同意相關治療方法;(3)對麻醉藥物均可耐受;(4)依從性好,可配合治療;(5)美國麻醉醫師協會(ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)患者或其家屬拒絕隨訪,中途退組者;(2)合并乙型肝炎、艾滋病等血液傳染性疾病者;(3)伴心、肝等器官衰竭者;(4)合并精神、語言等障礙,無法進行正常溝通者;(5)合并凝血功能異常者;(6)有酒精或藥物依賴者等。所有患者均簽署知情同意書。本研究經本院醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法 所有患者均先行給氧,進行心電監護,再建立靜脈通路。

1.2.1對照組 采用股神經阻滯麻醉進行治療。患者取仰臥位,選擇患者腹股溝韌帶下方2 cm處水平放置超聲探頭,采用平面內技術由大腿外側皮膚進針,采用20G靜脈注射套管針注入少量0.9%氯化鈉溶液,觀察擴散情況,然后注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB,注冊證號：H20163208,規格：10 mL∶75 mg)20 mL。待心電監護、給氧和建立靜脈通路后進行神經阻滯,輸入乳酸鈉林格注射液(濟民健康管理股份有限公司,國藥準字H20003210)300～500 mL,以1.5 mg/kg丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液(四川科倫藥業股份有限公司,國藥準字H20203571)、0.2 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨(杭州澳亞生物技術股份有限公司,國藥準字H20213438)、0.5 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172)、0.04 mg/kg咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20067040)麻醉誘導后,進行氣管插管;以0.05 mg/(kg·min)丙泊酚乳狀注射液(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20030115)、0.15 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)維持麻醉,持續泵注至術畢,維持患者生命體征平穩。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上采用髂筋膜阻滯麻醉進行治療。患者取仰臥位,將超聲探頭沿患者腹股溝褶皺處放置,選擇患者髂前上棘和恥骨結節連線中外1/3交界處向尾端旁開1～2 cm進針,采用平面內技術,使用20G穿刺針,當針尖穿過髂筋膜后回吸無血并注入少量0.9%氯化鈉溶液,觀察擴散情況,然后給予0.375%羅哌卡因20 mL,待神經阻滯完全起效后采用與對照組同樣的方法進行全身麻醉誘導與維持。

1.3觀察指標和評價標準 評估兩組患者麻醉效果、血流動力學、阻滯時間、睡眠質量及認知功能。(1)麻醉效果：包括丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、蘇醒時間和拔管時間,其中蘇醒評價標準為定向力恢復,可完成肢體簡單動作,并準確回答問題。拔管時間為術畢即刻至患者咽反射恢復。(2)血流動力學：采用心電監護儀監測在麻醉誘導后5 min(T1)和麻醉蘇醒時(T2)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)水平。(3)阻滯時間：包括感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間、運動阻滯起效時間、運動阻滯完善時間。以對側相比較的針刺疼痛感(2級為正常、1級為遲鈍、0級為無痛)進行評估,其中感覺疼痛評分為0為感覺阻滯完善;而感覺阻滯起效時間為穿刺針拔出到感覺神經完善阻滯的時間間隔。以運動神經阻滯評分(2級為活動正常、1級為活動受限、0級為無法活動)進行評估,其中0級則為運動阻滯完善;運動阻滯起效時間為0時間點到運動阻滯完善時間間隔。(4)睡眠質量：兩組患者術前及術后1、2、3 d分別采用匹茲堡睡眠質量評估量表(PSQI)進行評估,總分為0～21分,得分與睡眠質量呈反比。(5)認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估,總分30分,得分與睡眠質量呈正比。

2 結 果

2.1兩組麻醉效果比較 觀察組丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、蘇醒時間及拔管時間均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2兩組血流動力學水平比較 兩組T1時的SBP、DBP及HR比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組T2時的SBP低于對照組,而DBP、HR高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學水平比較

2.3兩組阻滯時間比較 觀察組感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間、運動阻滯起效時間及運動阻滯完善時間均短于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組阻滯時間比較

2.4兩組睡眠質量評分比較 重復測量方差分析結果顯示,睡眠質量評分存在組間效應、時間效應和交互效應(P<0.05),見表4。進一步做單獨效應分析發現,與術前相比,兩組術后1、2、3 d的睡眠質量評分均升高(P<0.05),且觀察組術后1、2、3 d的睡眠質量評分低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組睡眠質量重復測量方差分析分)

表5 兩組手術前后不同時間點睡眠質量比較分)

2.5兩組認知功能評分比較 重復測量方差分析結果顯示,認知功能評分存在組間效應、時間效應和交互效應(P<0.05),見表6。進一步做單獨效應分析發現,兩組術后1、2、3 d的認知功能評分低于術前(P<0.05),且對照組術后1、2、3 d的認知功能評分高于觀察組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表6 兩組患者認知功能重復測量方差分析分)

表7 兩組手術前后不同時間點認知功能比較分)

3 討 論

髖部骨折是一種嚴重的損傷,其并發癥可能危及生命。髖部骨折的風險隨著年齡的增長而升高,風險升高的原因在于骨骼會隨年齡的增長而變弱(骨質疏松癥)。髖部骨折幾乎都需要通過外科手術進行修復或置換,隨后再接受物理療法。采取措施保持骨密度并避免跌倒有助于預防髖部骨折[6-7]。老年髖部骨折包含股骨頸骨折,股骨轉子間骨折和股骨轉子下骨折。其中股骨頸骨折最為多見。隨著人壽命的延長,骨折發病率日漸增高,尤其隨著人口老齡化,骨折已成為嚴重的社會問題[8]。因此盡早發現、及時就醫以及正確的手術方式對股骨頸骨折的預后改善有較為明顯的幫助。

對于進行手術治療的老年患者,其可因疼痛而導致血流動力學的異常波動,加大手術風險,故手術時需嚴格選取麻醉方案[9]。近年來,超聲引導下外周神經阻滯發展迅速,麻醉醫生在超聲輔助下能夠準確定位神經,提高麻醉質量和阻滯成功率,實現精準麻醉[10]。股神經阻滯在超聲引導輔助下,臨床醫師可清楚地識別穿刺針、導管的位置及穿刺處周圍組織的解剖結構、局部麻醉藥物注入后擴散情況等。但可能會出現置管困難、不能持續阻滯等問題,影響麻醉效果等[11-12]。而超聲引導下髂筋膜阻滯因具有阻滯面廣、容易控制阻滯效果等優點,可以將麻醉藥物直接注射到神經干叢,暫時阻斷神經的傳導功能且該技術操作簡單,解剖位置容易確定,有利于提升股外側皮神經、閉孔神經阻滯情況;同時,也能保證股神經的阻滯成功率,安全、可靠[13-14]。

本研究結果顯示,觀察組丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、蘇醒時間及拔管時間均低于對照組,表明超聲引導下股神經阻滯聯合髂筋膜阻滯治療能夠有效減少麻醉藥物的使用,并減輕藥物相關不良反應、提高麻醉效果[15]。觀察組T2時的SBP水平均低于對照組,而DBP、HR水平高于對照組;觀察組感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間、運動阻滯起效時間及運動阻滯完善時間均短于對照組,表明超聲引導下髂筋膜阻滯聯合股神經阻滯能夠平衡血流動力學,降低阻滯時間。重復測量方差分析結果顯示,睡眠質量和認知功能評分存在組間效應、時間效應和交互效應;單獨效應分析顯示,與術前相比,兩組術后1、2、3 d的睡眠質量評分及認知功能評分均降低,且觀察組睡眠質量評分低于對照組,認知功能評分高于對照組,表明超聲引導下髂筋膜阻滯聯合股神經阻滯可改善老年髖部骨折患者圍術期睡眠質量及術后認知功能,良好的術后鎮痛可改善患者睡眠質量,與張波波等[16]的研究一致。分析其原因可能與對照組單純的股神經阻滯相比,髂筋膜間隙神經阻滯不僅能夠阻滯股神經,還能夠同時阻滯股外側皮神經和閉孔神經,為手術區域鎮痛、提升阻滯有效率、減少神經損傷的同時,其還可以有效地預防老年患者并發癥的發生[17-20],減少患者的應激反應,緩解術后疼痛,促進患者康復[21]。

綜上所述,超聲引導下髂筋膜阻滯聯合股神經阻滯可改善老年髖部骨折患者圍術期睡眠質量及術后認知功能,提高麻醉效果,平衡血流動力學及降低阻滯時間,值得臨床上進一步推廣與應用。但本研究由于樣本容量較小,隨訪時間較短,研究結果存在一定的局限性,后續將擴大樣本容量,延長隨訪時間進行更全面的研究。