環(huán)泊酚與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼在無痛腸鏡檢查中麻醉效果比較

唐恩輝,徐華琴,蔡明珍,翁 浩

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院麻醉科,上海 201499

進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查時(shí),如果不麻醉,患者易出現(xiàn)不適感,隨著無痛麻醉技術(shù)在腸鏡檢查中的應(yīng)用,患者的舒適度、滿意度和診斷的準(zhǔn)確度均得到了提高。丙泊酚為常見的無痛腸鏡檢查中的麻醉藥物,具有起效快的特點(diǎn),但其持續(xù)時(shí)間較短,鎮(zhèn)痛效果不佳,并且大劑量使用丙泊酚會(huì)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)抑制和注射部位疼痛等[1]。為了增強(qiáng)麻醉效果常常聯(lián)合使用舒芬太尼,雖然舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng),但易引起呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。環(huán)泊酚是一種新型短效γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑,較丙泊酚具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和麻醉作用,具有起效快、消退也快的特點(diǎn),環(huán)泊酚的麻醉效果是丙泊酚的4～6倍,并且體內(nèi)殘留更少[3]。環(huán)泊酚的不良反應(yīng)與丙泊酚類似,主要作用于心血管和呼吸系統(tǒng),由于其乳狀液的濃度較丙泊酚更低,對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響更小,注射部位疼痛感更低[4]。本組研究采用環(huán)泊酚聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于腸鏡檢查術(shù)中,取得了較好的麻醉效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年12月在本院行無痛腸鏡檢查的患者112例作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組56例。觀察組中男31例、女25例,年齡23～60歲、平均(45.28±9.17)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(20.82±1.48) kg/m2;對(duì)照組中男29例、女27例,年齡23～60歲、平均(45.72±8.91)歲,平均BMI (20.47±1.21) kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí);BMI為17～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物濫用病史;有高血壓、糖尿病和冠心病等慢性疾病的病史;近期使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和單胺氧化酶抑制等藥物;有困難性氣道;有呼吸暫停綜合征;對(duì)本研究使用的藥物過敏;有聽力下降或者精神障礙病史。兩組年齡、性別和BMI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(審批號(hào)：2020-fxzxyy-0056)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 麻醉前,患者禁食12 h、禁飲4 h。患者進(jìn)入內(nèi)鏡檢查室后建立靜脈通道,并以5 L/min的速度予以鼻導(dǎo)管吸氧3 min。將患者擺好合適的檢查體位,常規(guī)監(jiān)測生命體征。準(zhǔn)備完成后,患者均靜脈推注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054171)0.1 μg/kg,然后對(duì)照組緩慢(30 s)推注丙泊酚(遼寧海思科制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20210007)1.5 mg/kg,觀察組緩慢推注環(huán)泊酚(遼寧海思科制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20210007)0.4 mg/kg。待患者睫毛反射消失并且呼吸平穩(wěn)后進(jìn)行腸鏡檢查。若患者在檢查中出現(xiàn)體動(dòng),觀察組單次追加環(huán)泊酚5 mg,對(duì)照組單次追加丙泊酚20 mg。若患者心率(HR)<50次/分時(shí),則靜脈推注阿托品(上海禾豐制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31021172)0.4 mg;若平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mm Hg時(shí),則靜脈注射甲氧明(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H42021934)1 mg;當(dāng)血氧飽和度(SpO2)<95%時(shí),立刻托起下頜,提高吸入氧氣濃度或者采用面罩吸氧。兩組在腸鏡退至直腸時(shí),開始停止給藥?；颊咛K醒后,若出現(xiàn)惡心嘔吐,則給予格拉司瓊(太極集團(tuán)四川太極制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030161)3 mg+地塞米松(上海通用藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31020526)5 mg溶于生理鹽水50 mL,快速靜脈滴注。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)各個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP、HR和SpO2：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉后睫毛反射消失(T2)、腸鏡到肝區(qū)(T3)、檢測結(jié)束后睜眼(T4)和活動(dòng)自如(T5)時(shí)觀察兩組患者的MAP、HR和SpO2。(2)麻醉期間相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、腸鏡檢查時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間(腸鏡結(jié)束至睜眼時(shí)間)、麻醉恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間(蘇醒至獨(dú)立自由活動(dòng)時(shí)間)和視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)。(3)不良反應(yīng)比較：記錄兩組腸鏡檢查過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)(低血壓、竇性心動(dòng)過緩、低血氧、體動(dòng)反應(yīng))和麻醉蘇醒期60 min內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)(惡心嘔吐、呼吸抑制、躁動(dòng)和嗜睡乏力)。

2 結(jié) 果

2.1兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR和SpO2水平的比較 重復(fù)測量方差分析顯示：MAP存在組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)(P<0.01)。多變量方差分析顯示,觀察組在T2和T3時(shí)點(diǎn)的MAP水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。HR存在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)(P<0.01),且兩組在T2、T3和T4時(shí)的HR水平均較T1明顯降低(P<0.01);對(duì)照組在T3、T4和T5的HR水平明顯高于T2(P<0.01);觀察組在T3、T4和T5時(shí)點(diǎn)的HR明顯高于T2時(shí)點(diǎn),而T5時(shí)點(diǎn)的HR水平明顯高于T3和T4時(shí)點(diǎn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多變量方差分析顯示,觀察組在T2時(shí)點(diǎn)HR水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05),而在T3和T5時(shí)點(diǎn)明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。SpO2存在時(shí)間效應(yīng)(P<0.01),兩組在T2、T3、T4和T5時(shí)的SpO2水平均低于T1(P<0.01)。見表1～2。

表1 MAP、HR和SpO2的重復(fù)測量方差分析

表2 兩組MAP、HR和SpO2水平比較

2.2兩組麻醉期間相關(guān)指標(biāo)水平的比較 觀察組的麻醉蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間和下床時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.01),而兩組的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、腸鏡檢查時(shí)間和VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉期間相關(guān)指標(biāo)水平的比較

2.3兩組在腸鏡檢查過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 在腸鏡檢查過程中,兩組低血壓、竇性心動(dòng)過緩、低氧血癥和體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組在腸鏡檢查術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.4兩組在麻醉蘇醒期60 min內(nèi)不良反應(yīng)出現(xiàn)情況的比較 在麻醉蘇醒期60 min內(nèi),觀察組惡心嘔吐、呼吸抑制和躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),而兩組嗜睡乏力發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組在麻醉蘇醒期60 min內(nèi)不良反應(yīng)出現(xiàn)情況的比較[n(%)]

3 討 論

腸鏡檢查是一種侵入性的操作,患者往往有著不同程度的緊張和焦慮,在腸鏡檢查過程中的疼痛感受會(huì)進(jìn)一步放大,導(dǎo)致患者的耐受力明顯下降,從而導(dǎo)致無法完成腸鏡檢查[5]。因此,無痛腸鏡成了患者的首選,不僅能夠消除患者的恐懼心理,而且能夠提高對(duì)腸鏡的耐受性,為更好進(jìn)行腸鏡檢查提供了條件。無痛腸鏡檢查中最常見的麻醉藥品是丙泊酚,鑒于其起效快、作用時(shí)間和蘇醒時(shí)間短等特點(diǎn),已經(jīng)成為無痛腸鏡檢查的首選麻醉藥物[6]。單獨(dú)使用丙泊酚同樣也有一些問題,如注射部位疼痛、檢查過程中體動(dòng)和劑量偏大影響蘇醒等[7-8]。臨床使用過程中常常聯(lián)合使用舒芬太尼,從而減少丙泊酚用量和縮短蘇醒時(shí)間,但舒芬太尼同時(shí)也能增加患者呼吸抑制和蘇醒過程的惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。環(huán)泊酚與丙泊酚的麻醉作用靶點(diǎn)相同,但其對(duì)γ-氨基丁酸受體具有更高的選擇性,主要在肝臟中代謝,其代謝產(chǎn)物為無活性的葡萄糖醛酸結(jié)合物,并且在組織清除中無劑量依賴的趨勢[9]。環(huán)泊酚在麻醉中應(yīng)用的Ⅰ期臨床試驗(yàn)表明,具有麻醉效果快、蘇醒時(shí)間短、有較寬劑量耐受范圍[10];在Ⅱ期臨床研究中發(fā)現(xiàn)環(huán)泊酚在劑量0.4～0.5 mg/kg應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查術(shù),具有較好的鎮(zhèn)痛效果[11],故本組研究環(huán)泊酚采用0.4 mg/kg的劑量;在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中采用0.4 mg/kg環(huán)泊酚聯(lián)合芬太尼麻醉應(yīng)用于腸鏡檢查中,同樣也取得了較好的麻醉效果和較高的安全性[12]。本研究結(jié)果顯示觀察組在T2和T3時(shí)的MAP水平高于對(duì)照組,從各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP水平可知,環(huán)泊酚麻醉過程中血壓波動(dòng)較丙泊酚更小,說明環(huán)泊酚對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較丙泊酚更小。丙泊酚在誘導(dǎo)期對(duì)患者的心血管具有明顯的抑制作用,主要表現(xiàn)為血壓明顯降低和心率出現(xiàn)下降等,與丙泊酚引起血管外周阻力增加、抑制心肌和心血管神經(jīng)反射的相關(guān)。而環(huán)泊酚對(duì)患者心血管功能和血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小。本組研究顯示觀察組麻醉蘇醒時(shí)間、麻醉恢復(fù)時(shí)間和下床時(shí)間明顯均短于對(duì)照組,而兩組VAS的評(píng)分無顯著差異,說明環(huán)泊酚在麻醉過程中與丙泊酚相比更為安全,且麻醉效果更好。

丙泊酚作為常用的麻醉藥物,常用于無痛胃腸鏡檢查中的麻醉誘導(dǎo)和維持。但在丙泊酚的使用過程中會(huì)對(duì)呼吸和循環(huán)產(chǎn)生有一定的抑制作用,嚴(yán)重威脅患者人身安全,另外注射部位還有疼痛感,降低患者的舒適度和滿意度。本研究結(jié)果顯示兩組在腸鏡檢查過程中的不良反應(yīng)如低血壓、竇性心動(dòng)過緩、低氧血癥和體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在麻醉蘇醒期60 min內(nèi),觀察組惡心嘔吐、呼吸抑制和躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05),說明環(huán)泊酚在腸鏡檢查過程中起到了與丙泊酚相同的麻醉效果,而且在降低麻醉蘇醒過程的并發(fā)癥方面具有重要作用。丙泊酚在麻醉中主要抑制肺部二氧化碳的通氣反應(yīng),減少了潮氣量和呼吸頻率,從而出現(xiàn)對(duì)呼吸的抑制。而環(huán)泊酚引入了環(huán)丙基后,導(dǎo)致對(duì)脂質(zhì)的親和度降低,故環(huán)泊酚制劑中的油脂含量下降,減少了游離環(huán)泊酚的水平,從而減輕了對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的抑制。究其原因可能為：(1)環(huán)泊酚結(jié)構(gòu)的改變,提高了藥物的效價(jià),降低了藥物的使用總量,并且鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用效果良好;(2)由于藥物結(jié)構(gòu)的改進(jìn),對(duì)呼吸肌的影響較小,患者窒息的發(fā)生率較低,在腸鏡過程中不需要托下頜等干預(yù),其SpO2無明顯降低;(3)環(huán)泊酚的安全性較好,麻醉和復(fù)蘇過程中的不良反應(yīng)較少[13-16]。整個(gè)腸鏡檢查過程中觀察組患者無明顯的痛苦,并且注射部位疼痛不明顯,麻醉復(fù)蘇較快,可能因?yàn)榄h(huán)泊酚具有用藥劑量小、安全窗口大、引起呼吸抑制的不良事件少等優(yōu)點(diǎn),能夠全面提高患者麻醉的舒適程度：(1)在藥物的使用過程中明顯降低了注射過程中的疼痛感,使整個(gè)過程真正做到無痛;(2)在藥物使用和復(fù)蘇過程中出現(xiàn)呼吸抑制的概率明顯降低,大大提高了麻醉過程中的安全性;(3)麻醉不良反應(yīng)的減少,降低了麻醉過程中的干預(yù)措施,使無痛得到保障;(4)腸鏡檢查中給患者較好的舒適度和滿意度,大大提高了患者對(duì)醫(yī)生的信任,有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[17-20]。

綜上所述,環(huán)泊酚聯(lián)合舒芬太尼在無痛腸鏡檢查中麻醉效果確切,可以縮短麻醉蘇醒時(shí)間,減少麻醉蘇醒過程中的不良反應(yīng),值得臨床推廣。