無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺術(shù)與傳統(tǒng)開放甲狀腺術(shù)治療甲狀腺病變的臨床效果

王文卿,余永青,陳 晶

江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院普外科,江西景德鎮(zhèn) 333000

甲狀腺是機體中重要的內(nèi)分泌器官,具有合成、分泌甲狀腺激素及調(diào)節(jié)機體代謝的作用。近年來,隨著臨床診斷技術(shù)的不斷進步,甲狀腺腫瘤、甲狀腺乳頭癌等甲狀腺疾病的檢出率逐年上升[1]。外科手術(shù)是目前臨床中治療甲狀腺疾病的重要手段,傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)多為經(jīng)頸前切口,創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多,且術(shù)后會留下明顯疤痕,影響美觀[2-4]。由于甲狀腺疾病好發(fā)于女性,而多數(shù)患者對美有明顯的要求,因此,在保證安全的前提下,兼顧美觀成為甲狀腺手術(shù)的研究重點。近年來,隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展,無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺術(shù)成為臨床研究熱點,相較于充氣式甲狀腺手術(shù),無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺術(shù)能有效降低手術(shù)帶來的各種并發(fā)癥[5-6]。但目前有關(guān)無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺術(shù)的臨床報道相對較少。基于此,本研究比較了無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺術(shù)與傳統(tǒng)開放甲狀腺術(shù)治療甲狀腺病變的臨床效果,旨在為臨床提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2022年1月至2023年4月收治的甲狀腺手術(shù)患者73例作為研究對象,按照隨機分組原則將其分為傳統(tǒng)組(36例)和腔鏡組(37例)。傳統(tǒng)組男2例,女34例;年齡39～68歲,平均(48.69±8.74)歲;病變類型：單側(cè)甲狀腺乳頭癌20例,良性甲狀腺腫瘤16例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～27 kg/m2,平均(23.02±1.79)kg/m2。腔鏡組男1例,女36例;年齡38～69歲,平均(49.17±8.58)歲;病變類型：單側(cè)甲狀腺乳頭癌22例,良性甲狀腺腫瘤15例;BMI 19～26 kg/m2,平均(22.89±1.83)kg/m2。兩組性別、年齡、病變類型、BMI比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具可比性。所有患者或其家屬均知情同意并簽署同意書,本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意(審批號：202308104)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT檢查、超聲引導(dǎo)下穿刺檢查證實為單側(cè)甲狀腺乳頭癌或良性甲狀腺腫瘤;(2)單側(cè)甲狀腺乳頭癌最大徑<2 cm,無腺體外侵犯、無遠處轉(zhuǎn)移,或存在單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無包膜外侵犯的淋巴結(jié);(3)甲狀腺良性腫瘤最大徑<5 cm;(4)無既往頸部手術(shù)史、無麻醉藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并甲狀腺功能亢進癥者;(2)術(shù)前有頸部放化療史、鎖骨骨折史者;(3)合并凝血功能障礙者;(4)其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病影響手術(shù)耐受者;(5)患者臨床資料不全者。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)組 采用傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)。術(shù)前氣管插管全身麻醉,取仰臥位,頸部過伸,雙臂外展,在胸鎖關(guān)節(jié)上約2.0 cm處做Kocher切口,游離附件肌肉及皮瓣,顯露頸動、靜脈、迷走神經(jīng)及甲狀腺,剝離甲狀腺上下動脈、中靜脈等,結(jié)扎切斷,切除病變的甲狀腺,切除時注意保護喉上、喉返神經(jīng)組織及甲狀旁腺,同時對脂肪組織及中央?yún)^(qū)淋巴進行整塊切除,止血后放置引流管,關(guān)閉術(shù)腔。

1.2.2腔鏡組 采用無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)。術(shù)前常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備,待患者全身麻醉效果滿意后,調(diào)整患者體位為平臥位,肩部墊一薄枕,面部偏向病變部位的對側(cè),對側(cè)上肢外展,取病變部位一側(cè)鎖骨下約2.0 cm處,以患者鎖骨中線為中點,做一長度約為4 cm的平行切口,切開皮膚及皮下脂肪,充分暴露胸大肌淺面并沿其向甲狀腺方向游離皮瓣,作為手術(shù)器械及腔鏡鏡頭等的置入點。越過鎖骨,找到頸闊肌,并在其深面繼續(xù)游離,直至顯露1/3段胸鎖乳突肌,繼續(xù)游離,將胸骨頭、胸鎖乳突肌鎖骨頭完全暴露,于胸鎖乳突肌鎖骨頭中點下方約2.0 cm處置入Troca。專用拉鉤向前牽起胸鎖乳突肌胸骨頭,游離患側(cè)胸骨甲狀肌外側(cè)緣,調(diào)整頸前帶狀肌、胸鎖乳突肌胸骨頭等為手術(shù)適宜位置并固定在牽拉支架上,建立腔鏡手術(shù)操作空間,然后應(yīng)用超聲刀切除患側(cè)腺體,勿將峽部組織完全切除,應(yīng)適當(dāng)保留部分組織以便對側(cè)牽引,同時對峽部及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一并清掃,術(shù)后采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,徹底止血,在戳卡處放置1根引流管,清點手術(shù)器械,腔鏡下依次縫合皮下組織,關(guān)閉手術(shù)切口,并蓋無菌敷料。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄并比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)及陽性淋巴結(jié)數(shù),其中手術(shù)時間為麻醉滿意后至術(shù)腔關(guān)閉時間,術(shù)中失血量=(術(shù)前紅細胞比容—紅細胞比容測定值)×估計血容量/術(shù)前紅細胞比容。(2)比較兩組切口疼痛程度。采用視覺模擬評分法(VAS)[7]評估患者術(shù)后2 d、7 d、1個月、3個月切口疼痛程度,分值范圍0～10分,0分表示無痛,10分表示劇烈疼痛,評分越低表示疼痛程度越輕。(3)記錄并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組術(shù)后均隨訪3個月,觀察手術(shù)切口感染或手術(shù)部位感染、甲狀旁腺功能降低、暫時性喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)比較兩組患者對美容效果的滿意度。術(shù)后3個月,應(yīng)用本院自制美容效果滿意度問卷表進行調(diào)查,分為非常滿意、滿意、一般及不滿意。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 腔鏡組手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組,術(shù)中失血量低于傳統(tǒng)組,術(shù)后引流量高于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者術(shù)后引流管拔除時間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及住院時間比較

2.2兩組患者術(shù)后2 d、7 d、1個月及3個月切口VAS評分比較 重復(fù)測量方差結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后2 d、7 d、1個月及3個月切口 VAS評分存在組間、時間及交互效應(yīng)(P<0.05)。見表2。進一步進行單獨效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn),腔鏡組術(shù)后2 d、7 d、1個月及3個月切口VAS評分均低于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后2 d、7 d、1個月及3個月切口 VAS評分的重復(fù)測量方差分析分)

表3 兩組患者術(shù)后2 d、7 d、1個月及3個月切口VAS評分比較分)

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪3個月內(nèi),腔鏡組出現(xiàn)甲狀旁腺功能降低2例、暫時性喉返神經(jīng)麻痹1例,傳統(tǒng)組出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)麻痹2例,切口或手術(shù)部位感染和甲狀旁腺功能降低各1例,所有患者經(jīng)對癥處理后2周內(nèi)均恢復(fù)正常。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4兩組患者對美容效果的滿意度比較 術(shù)后3個月,腔鏡組患者對美容效果的滿意度高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者對美容效果的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

近年來,腔鏡甲狀腺手術(shù)已成為臨床治療甲狀腺疾病的重要手段,相較于傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù),腔鏡甲狀腺手術(shù)不僅手術(shù)效果好,而且具有術(shù)后美觀等特點[8]。腔鏡甲狀腺手術(shù)主要包括充氣式和無充氣式2種,前者術(shù)中需借助二氧化碳建立手術(shù)空間,術(shù)后氣體栓塞、皮下血腫及高碳酸血癥等并發(fā)癥風(fēng)險較高,而后者則完美地解決了由于充氣帶來的并發(fā)癥[9-10]。相較于無充氣腋窩入路,無充氣經(jīng)鎖骨下腔鏡甲狀腺手術(shù)能更好地暴露甲狀腺,且縮短了手術(shù)路徑及游離范圍[11]。因此,無充氣式鎖骨下腔鏡甲狀腺手術(shù)具有更高的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示,傳統(tǒng)組和腔鏡組術(shù)后引流管拔除時間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺疾病的效能與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。同王巖巖等[12]相關(guān)報道結(jié)果一致。分析原因可能為經(jīng)鎖骨下腔鏡無充氣式手術(shù)很好地利用了人體解剖學(xué)的自然空間,并借助可持續(xù)吸引掛鉤,為患者建立了良好的手術(shù)操作空間,保證了手術(shù)術(shù)野,術(shù)中不增加創(chuàng)傷的同時,還有利于控制術(shù)中出血量,此外,術(shù)中經(jīng)胸鎖乳突肌肌間隙進入,能夠?qū)π毓巧细C淋巴結(jié)、肌間淋巴結(jié)等清掃更徹底,進一步保證了手術(shù)效果[13]。本研究結(jié)果顯示,腔鏡組術(shù)中失血量低于傳統(tǒng)組,手術(shù)時間長于傳統(tǒng)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),同許瑞庭等[14]相關(guān)研究結(jié)果一致。其原因可能是建立手術(shù)操作空間時花費時間較多以及術(shù)中需分離更多的皮瓣等。本研究結(jié)果顯示,腔鏡組術(shù)后引流量高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。其原因可能與手術(shù)創(chuàng)面范圍增加,從而使得滲出液增多有關(guān)。

由于無充氣經(jīng)鎖骨下腔鏡手術(shù)無須切開患者頸白線,術(shù)后均采取自然復(fù)位,有效保護了患者頸前區(qū)感覺,降低了術(shù)后疼痛感及不適感。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后2 d、7 d、1個月及3個月切口VAS評分比較,存在組間、時間及交互效應(yīng)(P<0.05)。提示無充氣經(jīng)鎖骨下腔鏡手術(shù)能緩解患者術(shù)后近期疼痛感。同黃建康等[15]相關(guān)報道結(jié)果一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后住院時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可能由于鎖骨下腔鏡手術(shù)采用側(cè)方入路,且術(shù)中在放大鏡頭的輔助下,能很好地分辨和識別甲狀旁腺及喉返神經(jīng)組織,在保證手術(shù)治療效果的同時,還保證了手術(shù)的安全性[16-17]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后切口或手術(shù)部位感染,甲狀旁腺功能降低、暫時性喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示無充氣經(jīng)鎖骨下腔鏡手術(shù)安全性高。同徐加杰等[18]相關(guān)報道結(jié)果一致。相關(guān)研究指出,為降低甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險,在進行腺葉切除時,需維持、穩(wěn)定好對側(cè)腺葉的牽拉力,避免組織損傷;同時,為減少對喉返神經(jīng)的損傷,應(yīng)用超聲刀處理甲狀腺周圍組織時,超聲刀頭需與相應(yīng)組織保持3 mm以上的安全距離[19-21]。本研究結(jié)果中,腔鏡組對美容效果的滿意度顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。可見無充氣經(jīng)鎖骨下腔鏡手術(shù)在保證治療效果的同時,顯著地提升了美容效果。這對于部分對美容有需求的患者提供了更多的選擇。

綜上所述,無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺術(shù)與傳統(tǒng)開放甲狀腺術(shù)均是安全、可靠的治療手段,且無充氣經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺術(shù)術(shù)中失血量少、術(shù)后疼痛程度低、舒適度及美觀度高,值得臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于樣本量較小,觀察時間較短,缺少對疾病遠期復(fù)發(fā)情況的觀察。因此,今后還需加大樣本量及延長隨訪時間,從而為臨床提供更具有價值的循證依據(jù)。