外周血干細胞采集過程中改良補鈣通道的應用

仝雪娟,樊鳳艷,劉麗聰,周 菁△

1.北京陸道培血液病醫(yī)院輸血科,北京 101300;2.空軍特色醫(yī)學中心臨床檢驗科,北京 100080

外周血干細胞(PBSC)采集廣泛應用于異基因造血干細胞移植中[1]。在PBSC采集過程中需要使用血液保存液Ⅰ(枸櫞酸鈉葡萄糖溶液,ACD-A)進行體外抗凝,約51%的不良反應是由枸櫞酸鹽引起的[2]。因枸櫞酸鹽會與血液中鈣離子螯合形成不能離子化的枸櫞酸鈣,降低血液中鈣離子的濃度,從而導致低鈣血癥的發(fā)生。低鈣血癥是PBSC采集過程中最常見的不良反應,嚴重者甚至危及生命[3]。持續(xù)靜脈滴注補鈣是預防和治療PBSC采集過程中低鈣血癥的最佳方法[4-7],臨床上通常采用建立第三條靜脈通道的方式補充鈣劑。為了簡化操作流程、減輕供者痛苦,北京陸道培血液病醫(yī)院在PBSC采集過程中改良了靜脈補充鈣劑的途徑,在回血端接入補鈣通道,避免建立第三條靜脈通道。本文回顧性分析了建立第三條靜脈通路和在回血靜脈端接入補鈣通道2種補鈣途徑下PBSC采集供者低鈣血癥發(fā)生率及PBSC采集質(zhì)量,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4—12月在北京陸道培血液病醫(yī)院進行PBSC采集的供者220例作為研究對象,其中男166例,女54例,隨機分為對照組(109例)和試驗組(111例)。對照組采用建立第三條靜脈通路的方式補充鈣劑;試驗組采用在回血靜脈端接入的方式補充鈣劑。對照組中女28人次,男81人次;年齡35(28,43)歲;體質(zhì)量70(57,77) kg。試驗組中女26人次,男85人次;年齡36(31,48)歲;體質(zhì)量23～103 kg,平均70(59,75)kg。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)北京陸道培血液病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過(批號：道培倫審批〔2023〕第21號)。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑 使用德國費森尤斯卡比細胞分離機、美國泰爾茂公司COBE Spectra型號細胞分離機、Spectra Optia 型號細胞分離機3種機型進行PBSC采集。抗凝劑使用四川南格爾生物股份有限公司生產(chǎn)的血液保存液Ⅰ(規(guī)格：2.2%枸櫞酸鈉,每袋500 mL,國藥準字H20053787)。鈣劑使用成都貝特藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的10%葡萄糖酸鈣注射液(規(guī)格：每支10 mL/g,國藥準字H32021757);口服鈣劑使用哈藥集團三精制藥有限公司生產(chǎn)的10%復方葡萄糖酸鈣口服溶液(規(guī)格：每支10 mL/g,國藥準字H20193040)。

1.2.2動員方法 所有供者在采集前3 d皮下注射粒細胞集落刺激因子,注射劑量為每天5.0～7.5 μg/kg。動員期間每天進行血常規(guī)檢測,以監(jiān)測供者外周血白細胞計數(shù)和單核細胞的水平,注射完粒細胞集落刺激因子后2 h進行PBSC采集,采集當天供者外周血白細胞計數(shù)>20×109/L,單核細胞所占比例> 10%[8-9]。

1.2.3采集前評估與宣教 在采集前1周,對供者進行健康宣教和血管評估。發(fā)放告知書,并評估血管保留相對較粗、較直的肘部靜脈。若供者血管條件不佳,需提前告知醫(yī)生留置深靜脈置管,以保證干細胞的順利采集。

1.2.4采集方法 根據(jù)供者當天血常規(guī)結(jié)果、血管條件、計劃采集次數(shù)等選擇合適的分離機進行PBSC采集。使用17G(耗材自帶穿刺針)或18G靜脈留置針在肘正中、貴要靜脈等建立靜脈通道,作為采血端;使用18G或20G靜脈留置針在另一側(cè)肢體手背或手腕處建立靜脈通道作為回血端。

1.2.5補鈣方法 采集開始前兩組供者均口服10%復方葡萄糖酸鈣口服液20 mL(供者體質(zhì)量<30 kg者口服10 mL);對照組在采集開始后15～20 min建立第三條靜脈通道(與采血、回血端通道均不在同一肢體)進行鈣劑補充,試驗組在采集開始后15～20 min在回血端Y型留置針處接入補鈣通路。兩組均使用10%葡萄糖酸鈣4 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL[10]以50～60 mL/h的速度使用輸液泵持續(xù)靜脈補鈣。所有采集工作人員均提前接受低鈣血癥相關(guān)知識的培訓,能正確識別低鈣血癥的癥狀及分型。采集過程中,當供者出現(xiàn)口唇、面部、四肢等部位麻木時,口服1支10%葡萄糖酸鈣口服溶液并調(diào)節(jié)補鈣速度至80～100 mL/h,癥狀緩解后調(diào)回原來滴速,直至采集結(jié)束。

1.3觀察指標

1.3.1兩組供者低鈣血癥發(fā)生情況 低鈣血癥反應可分為輕度、中度和重度[11]。輕度：面色蒼白,出虛汗,口唇、面部或肢體麻木等癥狀;中度：除輕度癥狀外還伴有惡心嘔吐、心悸、胸悶、肌肉震顫等癥狀;重度：除輕、中度癥狀外,還出現(xiàn)手足抽搐、血壓下降、心律不齊、心室顫動甚至停搏、意識障礙等癥狀。

1.3.2采集結(jié)束后供者血鈣水平 人體內(nèi)正常血鈣水平為2.25～2.75 mmol/L,血鈣過高或者過低都會導致相應的不良反應。血鈣水平>2.75 mmol/L為高鈣血癥,其中>2.75～3.0 mmol/L為輕度高鈣血癥,>3.0～3.5 mmol/L為中度高鈣血癥,>3.5 mmol/L為重度高鈣血癥,即高鈣危象[12]。

1.3.3PBSC采集質(zhì)量 CD34抗原是識別和純化造血干細胞或造血祖細胞最主要的標志,因此用CD34+細胞的數(shù)量來確定PBSC是否滿足移植要求。因為PBSC的密度、大小類似于單個核細胞(MNC),且主要存在于MNC中,CD34+細胞計數(shù)與MNC計數(shù)呈高度相關(guān),因此MNC計數(shù)間接反映PBSC的數(shù)量。對于異基因造血干細胞移植的患者PBSC的最小劑量為：CD34+>2×106/kg,MNC>4×108/kg[13]。CD34+細胞計數(shù)=(每升采集物白細胞計數(shù)×采集物體積×CD34+細胞百分比×10)/患者體質(zhì)量,MNC細胞計數(shù)=每升采集物白細胞計數(shù)×采集物體積×MNC細胞百分比×10)/患者體質(zhì)量,其中白細胞計數(shù)單位為×109,采集物體積單位為L,體質(zhì)量單位為kg。

2 結(jié) 果

2.1兩組低血鈣發(fā)生情況比較 對照組供者低鈣血癥發(fā)生率(16.51%)與試驗組(17.12%)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組低血鈣發(fā)生情況比較

2.2不同性別供者低鈣血癥發(fā)生情況比較 女性供者低鈣血癥發(fā)生率為29.63%(16/54),明顯高于男性供者的12.65%(21/166),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.396,P=0.004)。

2.3PBSC采集結(jié)束后兩組供者體內(nèi)血鈣水平比較 對照組供者采集后血鈣水平正常94例(86.24%),重度高鈣血癥有2例,血鈣水平分別為4.20、4.01 mmol/L;試驗組供者采集后血鈣水平正常98例(88.29%),中度高鈣血癥有2例,血鈣水平分別為3.11、3.03 mmol/L。兩組供者PBSC采集后的高鈣血癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 PBSC采集結(jié)束后兩組供者體內(nèi)血鈣水平比較[n(%)]

2.4兩組供者PBSC采集MNC計數(shù)、CD34+細胞計數(shù)比較 兩組供者采集的MNC計數(shù)、CD34+細胞計數(shù)均滿足異基因造血干細胞移植的患者PBSC的最小劑量,但兩組供者MNC計數(shù)、CD34+細胞計數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組供者PBSC采集MNC計數(shù)、CD34+細胞計數(shù)比較[M(P25,P75)]

3 討 論

在PBSC采集過程中,預防性靜脈補充鈣劑可以將低鈣血癥的發(fā)生率由54%降至20%[14],有研究指出口服葡萄糖酸鈣可預防枸櫞酸鹽毒性反應,當人體攝入2 g葡萄糖酸鈣口服液時,人體內(nèi)血清鈣水平可在2～5 min升高并維持31～55 min,同時顯著降低枸櫞酸鹽毒性反應的嚴重程度[15-16]。因ACD-A通過采血端輸入,在體外循環(huán)過程中與血液中鈣離子螯合,減少游離鈣,抑制凝血過程,以達到區(qū)域性局部抗凝,理論上在血液回輸至體內(nèi)前補充足夠量的鈣,供者體內(nèi)的凝血功能便不會受到影響,體外局部抗凝的目的也能實現(xiàn),同時還能減少低鈣血癥的發(fā)生。

參考在局部枸櫞酸抗凝應用于連續(xù)腎臟替代治療(RCA-CRRT)中從回血端接入補鈣的方式[17-18],北京陸道培血液病醫(yī)院在PBSC采集過程中采用改良靜脈補鈣的途徑從回血端接入補充鈣劑(試驗組),與傳統(tǒng)補鈣途徑建立第3條靜脈通道[19](對照組)進行對比發(fā)現(xiàn),對照組低鈣血癥發(fā)生率(16.51%)與試驗組(17.12%)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組供者采集后的高鈣血癥發(fā)生率、MNC計數(shù)、CD34+細胞計數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);提示2種補鈣途徑均可達到補鈣目的,并保證供者的采集安全。使用回輸端接入補鈣通道的優(yōu)勢主要有：(1)使用輸液泵持續(xù)靜脈泵入,更安全,可保證鈣劑有效進入供者體內(nèi),不會因一些不確定因素導致補鈣無效或補鈣過快。(2)減少供者痛苦,緩解緊張情緒,采用回血端接入補鈣可避免第3條靜脈通道的建立,供者緊張情緒明顯好轉(zhuǎn),雙下肢也可自如活動,采集全程狀態(tài)松弛,舒適度較高。(3)減少工作人員工作量,傳統(tǒng)方法補鈣留置第3條靜脈通道時因供者過度緊張、血管收縮,穿刺難度變大從而耗費大量的時間和精力,而改良補鈣通道后,操作人員操作壓力明顯下降,可提高工作效率。(4)減少一條靜脈通道不僅可以減少耗材的使用,降低供者的采集費用,還可以降低感染的風險。

本研究發(fā)現(xiàn),女性供者低鈣血癥發(fā)生率(29.63%)顯著高于男性(12.65%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。考慮可能與女性總血容量偏少,隨著血液體外循環(huán)量的增加,進入體內(nèi)的ACD-A越來越多,來不及充分稀釋,且當人體內(nèi)總血容量偏低時(<4 L)更易引發(fā)不良反應[20]。

綜上所述,在回血端接入鈣劑聯(lián)合口服補鈣的改良補鈣方式,未增加低鈣血癥的發(fā)生率,且達到了補鈣的目的,保證了PBSC的采集質(zhì)量,提高了臨床工作效率,因此可以常態(tài)化操作,值得在臨床上推廣使用。但本研究中女性供者樣本量較少,存在一定的局限性,對于鈣劑補充劑量、靜脈滴注速度等與供者體內(nèi)鈣離子水平、采集過程中采血速度等是否相關(guān)還需要進一步研究。