子癇前期血栓彈力圖與尿蛋白定量檢測的臨床意義及其對不良妊娠結局的預測價值

謝林林,胡德宇,王恒如,梁曉怡,湯欣雨,楊海鷗

上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院檢驗科/上海市胚胎源性疾病重點實驗室,上海 201404

子癇前期(PE)是一種妊娠期高血壓疾病,其臨床表現為血壓升高并伴有多器官功能障礙或胎兒并發癥。我國PE發病率為5%～8%,病死率為9%～26%[1]。PE對孕婦、胎兒均有嚴重不良影響,可導致孕婦高血壓、蛋白尿,進而出現胎盤早剝、肝腎功能損害、神經系統損害、凝血功能障礙、產后大出血等并發癥。胎兒可能出現生長受限、早產、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒低體質量等[2],因此,PE嚴重危害孕產婦和新生兒的生命安全和身體健康。本研究通過對128例PE患者的臨床資料進行回顧性分析,探討孕晚期血栓彈力圖(TEG)相關參數和尿蛋白定量的臨床意義及其對不良妊娠結局的影響,以期為臨床判斷病情和預測不良妊娠結局提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2022年1月至2023年2月于上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院建檔并完成分娩的128名PE孕婦的臨床資料,參照《婦產科學》[3]中相關發病程度的分類標準分為輕度PE組(98例)和重度PE組(30例);同時選取本院同期孕周相匹配的健康孕婦95例作為對照組。納入標準：(1)PE的判斷標準符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[4]中PE的診斷標準;(2)初次妊娠,臨床資料齊全,包含年齡、建冊時體質量指數(BMI)、孕期增重、孕周、妊娠結局等一般臨床資料。排除標準：(1)輔助生殖妊娠者,多胎妊娠,胎兒及胎盤的結構、染色體異常等;(2)妊娠合并內外科疾病如原發性高血壓、原發性甲狀腺功能異常、凝血系統疾病、腎功能不全、免疫系統疾病、妊娠期糖尿病等;(3)有先天性疾病、精神疾病等。根據是否發生不良妊娠結局將PE孕婦分為不良妊娠結局組(107例)和正常妊娠結局組(21例),不良妊娠結局包括早產、胎膜早破、產后出血、胎兒宮內窘迫、胎兒生長受限等。所有研究對象對其資料調取均已知情同意,本研究方案已通過本院醫學倫理委員會批準。重度PE組、輕度PE組和對照組的年齡、BMI、孕期增重、入組時孕周比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 各組研究對象一般資料比較

1.2儀器與試劑 采用深圳沃德IHTEG12全自動TEG分析儀進行檢測,檢測試劑為IHTEG12配套試劑,當日質控結果均在控,質控品為IHTEG12配套產品。TEG參數包括：反應時間(R值)、凝血時間(K值)、α角、最大振幅(MA值)、凝血綜合指數(CI值)。采用Cobas c702全自動生化儀檢測尿蛋白定量,檢測試劑為Roche配套試劑,當日質控結果均在控,質控品來源為上海市臨床檢驗中心。

1.3方法

1.3.1尿液標本留取 所有研究對象于孕35周留取24 h尿液標本,留存方法均符合《全國臨床檢驗操作規程》[5]第4版要求。留取期間研究對象處于安靜狀態,保持情緒穩定,按平常生活飲食,禁止劇烈運動,留取尿液前禁服磺胺類、碘化物和溴化物藥物,未服用抗利尿或利尿等藥物。每次留取之前清潔尿道口及其周圍皮膚,避免陰道分泌物、血、糞便、表面活性劑等物質的污染,不得從便池內收集尿液。使用清潔干燥帶蓋的廣口容器,于清晨8時將尿液全部排盡棄去,然后開始留取尿液,分次加入適量甲苯(每100 mL尿液加甲苯0.5 mL),將24 h內歷次所排尿液均留于容器中,包括次日清晨8時所排最后一次尿液,留取完成立即送往本院檢驗科,避免日光直接照射尿液。

1.3.2血液標本采集 取研究對象晨起空腹靜脈血,采集至枸櫞酸鈉抗凝管2 mL刻度線。所有研究對象采血前2周內均未使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷等影響凝血功能的藥物,保持正常飲食,采血時情緒穩定。采血針為21G蝶翼針,采血管為1∶9的枸櫞酸鈉抗凝管(江蘇康健醫療用品有限公司)。注意穿刺規范,避免出血不暢,血管內滲血。采集完畢后,立即輕輕顛倒混勻數次使血液與抗凝劑混合均勻,不得劇烈搖晃。并于2 h內完成TEG檢測。

2 結 果

2.1各組尿蛋白定量和TEG相關參數比較 重度PE組和輕度PE組的尿蛋白定量、α角、MA值和CI值均大于對照組,而R值和K值均小于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);重度PE組的R值小于輕度PE組,而CI值和MA值均大于輕度PE組,差異均有統計學意義(P<0.05);重度PE組和輕度PE組的K值、α角、尿蛋白定量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組尿蛋白和TEG參數比較

2.2PE孕婦尿蛋白定量與TEG參數的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示,PE孕婦尿蛋白定量與R值呈負相關(P<0.05),與MA值呈正相關(P<0.05),與K值、CI值和α角均無相關性(P>0.05)。見表3。

表3 PE孕婦尿蛋白定量與TEG參數的相關性

2.3不同妊娠結局孕婦TEG參數和尿蛋白定量比較 不良妊娠結局組R值小于正常妊娠結局組,MA值、尿蛋白定量均大于正常妊娠結局組,差異均有統計學意義(P<0.05),但兩組K值、α角和CI值比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同妊娠結局孕婦TEG參數和尿蛋白定量比較

2.4R值、MA值和尿蛋白定量對不良妊娠結局的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,R值、MA值、尿蛋白定量預測PE患者不良妊娠結局的曲線下面積(AUC)分別為0.803(95%CI：0.711～0.859)、0.799(95%CI：0.716～0.891)、0.812(95%CI：0.739～0.839),三項聯合檢測的AUC為0.949(95%CI：0.872～0.966)。見表5、圖1。

圖1 R值、MA值、尿蛋白定量單獨及聯合檢測預測不良妊娠結局的ROC曲線

表5 R值、MA值和尿蛋白定量單獨及聯合檢測對不良妊娠結局的預測價值

3 討 論

內皮細胞損傷是PE發病的病理生理基礎,內皮細胞損傷后可激活凝血系統,使得機體凝血及纖溶系統失衡進而造成子宮微循環障礙,影響胎兒生長發育,嚴重者可導致胎兒生長受限[6-8]。因此,臨床上往往需要及時準確地發現孕婦凝血系統的變化,以便盡早采取干預措施。TEG是一種能夠反映凝血功能動態變化的特殊圖形,可實時反映所有血液成分參與的凝血過程。本研究發現,輕度PE組和重度PE組α角、MA值和CI值均大于對照組,而R值和K值均小于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),提示早發型PE患者在孕晚期血液呈高凝狀態,血小板聚集功能和纖維蛋白原活性均明顯高于健康孕婦。同時,重度PE組的R值、CI值和MA值與輕度組比較,差異均有統計學意義(P<0.05),提示重度PE組凝血系統的變化比輕度組更加明顯。賈佳等[9]的研究亦比較了健康妊娠孕婦與重度PE孕婦的凝血功能,發現兩組孕婦的R值、α角與CI值均存在顯著差異(P<0.05),與本研究結果一致。提示TEG相關參數可有效反映PE孕婦血小板水平、凝血酶時間等,對于PE孕婦的凝血功能監測具有重要意義。

PE患者在凝血系統發生變化的同時,伴有全身的小動脈痙攣,當影響到腎臟小動脈時,會導致腎臟血流灌注降低,腎小球濾過率下降,基底膜細胞損傷,血管內皮細胞遭破壞,造成血管通透性增加,致使大量蛋白質滲漏,最終導致蛋白尿的出現。大量丟失蛋白質,會引起孕婦和胎兒的營養不良、感染,以及孕婦全身各臟器及胎盤血栓形成、組織壞死,造成胎盤功能減退,進而導致宮內嚴重缺氧及胎兒生長受限等一系列問題,嚴重危害母嬰健康[10-14]。盡管國內外關于尿蛋白定量是否作為PE的診斷指標存在差異,但多數指南將大量尿蛋白作為重度PE的重要診斷指標之一[15-16]。本研究結果顯示,重度PE組和輕度PE組的尿蛋白定量均明顯高于對照組(P<0.05),筆者認為尿蛋白定量在PE診斷中存在一定積極作用,故而可將尿蛋白定量作為PE診斷的附加條件。

發生PE的孕婦,其機體內損傷的內皮細胞使得機體凝血及纖溶系統失衡,引發血液高凝狀態,進一步導致微血管內血栓形成,從而加重疾病對腎臟的損傷,造成尿蛋白持續增多[11],這與本研究結果中的PE孕婦尿蛋白定量與TEG有一定的相關性相符,PE凝血系統變化與尿蛋白的變化密切相關,二者相互影響[17]。近年來關于尿蛋白定量與PE不良妊娠結局的相關性研究結果傾向于二者之間存在關聯[17-23]。莊旭[18]的研究表明,當尿蛋白定量>3 g時,不良妊娠發生率接近100.00%,且陽性預測值可達90.32%。本研究發現,R值、MA值和尿蛋白定量聯合預測不良妊娠結局的AUC為0.949(95%CI：0.872～0.966),明顯高于各指標單獨檢測,表明TEG相關參數聯合尿蛋白定量檢測對PE不良妊娠結局有一定的預測價值。

綜上所述,PE孕婦TEG參數中的R值、MA值和尿蛋白定量與健康孕婦存在明顯差異,且與病情嚴重程度密切相關,對預測PE孕婦的妊娠結局亦有一定價值,故臨床應加強對女性妊娠期TEG參數中的R值、MA值和尿蛋白定量的檢測。