血清sLOX-1、ESM-1對急性缺血性腦卒中患者rt-PA靜脈溶栓后發生出血轉化的預測價值

趙 浩,王敏博,張子豪△

1.陜西省寶雞市人民醫院神經內科,陜西寶雞 721000;2.陜西省寶雞市岐山縣醫院神經內科,陜西寶雞 722400

急性缺血性腦卒中(AIS)是一類發病率高、致殘致死率高、復發率高和并發癥多的臨床綜合征,其治療原則是盡早給予血管再通治療[1-2]。已有研究證實,在發病時間窗內使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是治療AIS的有效方法[3],然而出血轉化(HT)作為靜脈溶栓的主要并發癥,一旦發生會加重患者神經功能缺損甚至導致患者死亡[4],嚴重影響了靜脈溶栓的治療效果和安全性。若能早期預測AIS患者rt-PA靜脈溶栓治療后HT的發生風險,采取積極應對措施,對提高臨床治療效果具有重大意義。靜脈溶栓后HT的病理生理機制復雜,可能與凝血功能障礙、缺血或再灌注損傷、血腦屏障損壞等有關[5]。凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1(LOX-1)是一種屬于C型凝集素超家族的受體蛋白,可被蛋白酶水解為可溶性LOX-1(sLOX-1),在血管功能障礙、動脈粥樣硬化中發揮關鍵性作用[6]。內皮細胞特異性分子-1(ESM-1)是一種由內皮細胞分泌的可溶性蛋白聚糖,參與多種中樞神經系統疾病的發生與發展過程[7],因此推測sLOX-1和ESM-1可能與AIS患者rt-PA靜脈溶栓后發生HT有關。本文探討了血清sLOX-1和ESM-1對AIS患者rt-PA靜脈溶栓后HT的預測價值,以期為AIS的臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2022年6月在寶雞市人民醫院接受rt-PA靜脈溶栓治療的AIS患者320例為研究對象,其中男216例、女104例,年齡55～80歲、平均(67.80±5.15)歲,有吸煙史123例,有飲酒史100例,合并高血壓116例,合并高脂血癥136例,合并糖尿病97例。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中的相關診斷標準;(2)符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018版)》[9]中rt-PA靜脈溶栓治療適應證,即發病到開始靜脈溶栓時間<4.5 h且血糖檢查結果正常;(3)首次發病,近期未使用過抗生素、抗凝或抗血小板治療;(4)人口學信息及實驗室檢查項目完整。排除標準：(1)年齡>80歲、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[10]>25分的特危急患者;(2)具有rt-PA靜脈溶栓治療禁忌證者;(3)有腦創傷史、腦卒中史者;(4)合并嚴重肝腎功能損傷、顱內腫瘤、動脈瘤、腦血管畸形、精神性疾病、慢性感染者;(5)近期有胃腸道、痔瘡、泌尿系統活動性出血者。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審核批準(審批號：2020倫審[83]號)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集患者入院時NIHSS評分及部分試驗指標數據,包括白細胞計數(WBC)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、血尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2血標本采集 采集患者入院后空腹靜脈血6 mL,分裝于2支試管,每支3 mL,其中一支用于檢測實驗室指標,另一支以3 000 r/min離心15 min,離心半徑10 cm,留取血清保存于-80 ℃超低溫冰箱用于檢測血清sLOX-1、ESM-1。

1.2.3血清sLOX-1、ESM-1檢測 采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者治療前血清sLOX-1、ESM-1水平,sLOX-1試劑盒購于上海晶抗生物工程有限公司,ESM-1試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司,檢測過程中的標準品稀釋、加樣、溫育、配液、洗滌、加酶、顯色等操作均嚴格按照試劑盒說明進行,終止反應后15 min內在450 nm波長處測量各孔吸光度(A)值,以標準品A值為橫坐標,標準品的水平為縱坐標繪制標準曲線,得出直線回歸方程,將樣品的A值代入方程得出樣品水平。

1.2.4靜脈溶栓治療及HT判定 在治療時間窗內(須有血糖測定結果,無需等待其他常規實驗室檢測指標結果)給予0.9 mg/kg的rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,批準文號：國藥準字SJ20160054,規格20 毫克/支)進行靜脈溶栓治療,最大劑量不超過90 mg。給藥方式為靜脈推注+靜脈滴注,即其中10%的rt-PA采用靜脈推注(在1 min內完成推注),剩余90%的rt-PA溶解于100 mL的生理鹽水中進行持續靜脈滴注(1 h左右完成滴注),用藥后嚴密監測患者狀態,發現異常及時處理。所有患者在rt-PA靜脈溶栓治療結束后36 h復查頭顱CT,根據CT復查結果將患者分為HT組和非HT組,根據《中國急性腦梗死后出血轉化診治共識2019》[11]中溶栓后HT診斷標準進行判定,即：首次頭顱CT未發現出血,復查頭顱CT時發現顱內出血。

2 結 果

2.1HT組與非HT組患者的一般資料比較 本研究行rt-PA靜脈溶栓治療的320例AIS患者中,治療36 h后47例患者發生HT(HT組),HT發生率為14.69%(47/320),剩余273例未發生HT的患者為非HT組。HT組年齡、合并高血壓患者比例、入院時NIHSS評分及治療前血清sLOX-1、ESM-1水平均高于非HT組(P<0.05);兩組性別、體質量指數(BMI),有吸煙史、有飲酒史、合并高脂血癥、合并糖尿病比例以及WBC、ALT、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 HT組與非HT組患者的一般資料比較[n(%)或

2.2多因素Logistic回歸分析AIS患者靜脈溶栓后發生HT的影響因素 以AIS患者靜脈溶栓后是否發生HT(賦值：是=1,否=0)為因變量,以年齡(賦值：>67.80歲=1,≤67.80歲=0)、是否合并高血壓(賦值：是=1,否=0)、入院時NIHSS評分(賦值：>13.04分=1,≤13.04分=0)、血清sLOX-1(賦值：>0.92 ng/mL=1,≤0.92 ng/mL=0)、血清ESM-1(賦值：>1.24 μg/mL=1,≤1.24 μg/mL=0)為自變量進行多因素Logistic回歸分析,年齡、入院時NIHSS評分、血清sLOX-1、血清ESM-1是以所有AIS患者的均值進行分層。結果顯示入院時NIHSS評分>13.04分、血清sLOX-1>0.92 ng/mL、血清ESM-1>1.24 μg/mL是AIS患者靜脈溶栓后發生HT的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 AIS患者靜脈溶栓后發生HT的多因素Logistic回歸分析

2.3血清sLOX-1、ESM-1單獨及聯合檢測對AIS患者rt-PA靜脈溶栓后發生HT的預測價值 建立血清sLOX-1、ESM-1聯合應用的風險評估/預測模型(LogP模型),以其模型值Ln(P/1-P)=0.513×XsLOX-1+0.316×XESM-1為聯合應用的虛擬概率量指標(雖然多因素Logistic回歸分析中發現NIHSS評分也是顯著影響因素,但考慮其是主觀指標,故本研究未考慮將其作為預測指標)。以HT組47例患者為陽性樣本,非HT組273例患者為陰性樣本,繪制ROC曲線分析血清sLOX-1、ESM-1單獨及聯合檢測對AIS患者rt-PA靜脈溶栓后發生HT的預測價值。結果顯示：血清sLOX-1、ESM-1及其聯合應用模型預測AIS患者rt-PA靜脈溶栓后HT的曲線下面積(AUC)分別為0.797(95%CI：0.584～0.980)、0.775(95%CI：0.614～0.911)、0.840(95%CI：0.694～0.979)。見表3和圖1。

表3 血清sLOX-1、ESM-1對AIS患者rt-PA靜脈溶栓后HT的預測價值

3 討 論

AIS也稱急性腦梗死,是臨床上常見的卒中類型,目前對AIS最有效的治療方法是時間窗內給予血管再通治療,包括靜脈溶栓、動脈溶栓和機械取栓[12],但介入治療對醫院設備及醫務人員技術要求更高,目前臨床上仍推薦優先采用靜脈溶栓。rt-PA是靜脈溶栓治療的最主要藥物,時間窗內給予rt-PA靜脈溶栓治療AIS的有效性已被臨床證實[13]。盡管rt-PA可以被機體迅速清除,但rt-PA對凝血系統的影響會導致凝血酶原時間延長,引起凝血功能障礙,從而誘發HT,但HT的誘因不僅包括凝血功能障礙,還包括血腦屏障破壞和再灌注損傷等[14]。HT是靜脈溶栓治療后的主要并發癥,本研究中320例患者HT發生率為14.69%,與既往相關報道[15]相近。AIS患者rt-PA靜脈溶栓后發生HT可加劇患者病情惡化,甚至可導致患者死亡,對溶栓治療的效果及安全性造成威脅,因此在開始靜脈溶栓治療前精準預測HT發生風險意義重大。

既往研究顯示,血清sLOX-1不僅可以評估腦卒中患者的病情嚴重程度和顱內動脈狹窄程度,還可以預測腦卒中患者的長期預后[16]。本研究結果顯示HT組治療前血清sLOX-1水平高于非HT組(P<0.05),血清sLOX-1>0.92 ng/mL是AIS患者rt-PA靜脈溶栓后發生出血轉化的危險因素(P<0.05),提示sLOX-1與AIS患者rt-PA靜脈溶栓后發生HT有關。其原因可能是：sLOX-1由LOX-1水解后產生,可反映LOX-1水平,LOX-1與其配體氧化型低密度脂蛋白結合,其水平升高能加劇局部氧化應激反應,促使核轉錄因子-κB等細胞因子增加,導致神經血管單元功能和結構破壞而引起再灌注損傷[17],增加了靜脈溶栓治療后HT的發生風險。ESM-1主要由活化的內皮細胞分泌,具有多種生物學活性,已有研究證實ESM-1與大動脈粥樣硬化型腦梗死有關,可預測大動脈粥樣硬化型腦梗死患者的預后[18]。本研究結果顯示HT組治療前血清ESM-1水平高于非HT組(P<0.05),血清ESM-1>1.24 μg/mL是AIS患者rt-PA靜脈溶栓后發生出血轉化的獨立危險因素(P<0.05),提示ESM-1與AIS患者rt-PA靜脈溶栓后HT有關。其原因可能是：腦卒中患者腦組織損傷后,梗死區域發生炎癥的血管內皮細胞受刺激后大量分泌ESM-1[19],ESM-1水平升高反饋性刺激血管內皮細胞產生更多的炎癥因子和氧自由基[20],引起血管內皮功能及凝血功能紊亂,增加了靜脈溶栓治療后發生HT的風險。

本研究進一步采用ROC曲線分析顯示,治療前血清sLOX-1、ESM-1單獨及聯合檢測預測rt-PA靜脈溶栓后發生HT的AUC分別為0.797、0.775和0.840,2項指標對rt-PA靜脈溶栓后發生HT均具有一定的預測價值,且2項指標聯合檢測的預測價值優于各指標單獨檢測。

綜上所述,血清sLOX-1、ESM-1是AIS患者rt-PA靜脈溶栓后發生HT的影響因素,二者聯合檢測對rt-PA靜脈溶栓后發生HT具有一定的預測價值,值得臨床推廣應用。