利福平耐藥結核病患者表型藥敏試驗結果分析及與Xpert MTB/RIF結果比較

萬 榮,李光妹,季永靜,黃 艷,劉 蕾,李明武△

1.云南省昆明市第三人民醫院結核二科,云南昆明 650041;2.大理大學公共衛生學院,云南大理671000

結核病是全球面臨的重大公共衛生問題,尤其是近些年耐藥菌株的流行,使結核病的控制面臨更加嚴峻的局面。耐多藥(MDR)結核病是指結核病患者感染的結核分枝桿菌(MTB)經體外藥物敏感性試驗(以下簡稱藥敏試驗)證實至少同時對異煙肼和利福平(RIF)耐藥[1]。世界衛生組織(WHO)2022年發布的《全球結核病年度報告》顯示,2021年我國估算的結核病新發患者數量為78萬,實驗室確診病例16 826例,仍是耐藥高負擔國家之一[2]。由于90%的RIF耐藥株同時也對異煙肼耐藥,因此,RIF耐藥被認為是MDR的重要標志[3]。研究RIF耐藥患者耐藥情況,對后期制訂合理用藥方案有重要意義。筆者通過對288例RIF耐藥結核病患者對一線、二線抗結核藥物耐藥情況進行分析,以期為臨床用藥提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2019年1月至2021年12月昆明市第三人民醫院收治的經結核分枝桿菌及利福平耐藥快速檢測(Xpert MTB/RIF)鑒定為MTB感染、并對RIF耐藥的288例患者的臨床資料。其中經BACTEC MGIT 960 System鑒定MTB培養陰性63例,男39例、女24例,平均年齡(42.5±12.0)歲,初治肺結核30例、復治肺結核33例;MTB培養陽性225例,男148例、女77例,平均年齡(41.4±10.5)歲,初治肺結核78例、復治肺結核147例。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過(審批號：2021021806)。所有研究對象對本研究均知情同意。

1.2方法 225例MTB培養陽性患者中,除8例患者因聯系不上未行藥敏檢測外,其余213例患者均采用微孔板比例法進行表型藥敏試驗,主要包括異煙肼、RIF、乙胺丁醇、鏈霉素、利福噴汀5種一線抗結核藥及左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫異煙胺、帕司煙肼、莫西沙星、對氨基水楊酸鈉、克拉霉素、利福布汀、卡那霉素、氯法齊明11種二線抗結核藥物。

1.3觀察指標 比較表型藥敏結果及其與Xpert MTB/RIF結果的差異。

2 結 果

2.1RIF耐藥結核病患者耐藥情況分析 213例行微孔板藥敏試驗的結核病患者中,MDR患者比例最高,占53.5%(114/213),廣泛耐藥患者占22.5%(48/213),且男性耐藥患者比例[65.7%(140/213)]高于女性[34.3%(73/213)],但差異無統計學意義(P>0.05);單耐RIF的結核病患者中,初治患者耐藥發生率較高;在MDR和廣泛耐藥患者中,復治患者耐藥發生率均高于初治患者(χ2=5.648、13.385,P<0.05)。見表1。

表1 RIF耐藥結核病患者耐藥情況分析[n(%)]

2.2213例行微孔板藥敏試驗患者中一、二線抗結核藥物耐藥情況 一線抗結核藥物耐藥率從高到低依次為RIF、利福噴汀、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇,其耐藥率分別為96.7%(206/213)、96.7%(206/213)、76.1%(162/213)、26.8%(57/213)、20.2%(43/213);二線主要抗結核藥物耐藥率從高到低依次為利福布汀、莫西沙星、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉、阿米卡星、帕司煙肼、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺、克拉霉素、氯法齊明,耐藥率分別為93.8%(200/213)、19.2%(41/213)、18.8%(40/213)、6.1%(13/213)、4.7%(10/213)、4.7%(10/213)、4.7%(10/213)、4.2%(9/213)、1.4%(3/213)、1.4%(3/213)、0.9%(2/213)。見表2。

表2 213例行微孔板藥敏試驗患者中一、二線抗結核藥物耐藥情況[n(%)]

2.3Xpert MTB/RIF與RIF耐藥表型藥敏檢測結果比較 本研究Xpert MTB/RIF檢出RIF耐藥患者288例,有75例(26.1%)顯示基因耐藥表型未知;進行表型藥敏試驗的213例患者中,有7例(3.3%)顯示基因耐藥表型敏感,206例(96.7%)顯示基因耐藥表型耐藥。

3 討 論

有學者研究發現,約80%的RIF耐藥結核病患者同時并發異煙肼耐藥[3],WHO推薦單耐RIF的結核病患者可按照MDR結核病患者進行治療[4]。但由于早期耐藥方案缺乏其他藥物的表型藥物敏感試驗結果支撐,一旦這些藥物已發生耐藥,則會明顯影響其治療效果及預后[5]。本研究288例Xpert MTB/RIF檢測RIF耐藥患者中,但有26.1%耐藥表型藥敏試驗結果為未知。因此,為進一步了解RIF耐藥的結核病患者對其他結核藥物的耐藥情況,筆者對RIF耐藥結核病患者的表型藥敏試驗結果進行分析,為制訂有效的治療方案提供參考。

2022全球結核病年報,再次推薦快速分子診斷檢測,實現更早和更準確診斷結核病。2021年640萬新發結核病病例中,僅有38%使用WHO推薦的快速分子檢測[2]。GeneXpert MTB/RIF檢測整合了MTB核酸及RIF耐藥基因檢測技術,靈敏度及特異度均較高,具有良好的可靠性[6-8]。2013年WHO將Xpert MTB/RIF作為MTB感染的首選復篩查方法,替代傳統的抗酸桿菌涂片和結核菌培養[9]。有研究發現,GeneXpert MTB/RIF檢測結果與RIF表型耐藥檢測結果具有高度一致性,可高達95%左右,已成為當前診斷MTB RIF耐藥的金標準[10]。本研究以Xpert MTB/RIF檢測顯示的RIF耐藥結核病患者288例為研究對象,其中225例RIF耐藥結核病患者培養陽性;行表型藥敏試驗的213例患者中,表型結果顯示有5例全敏,2例為單耐異煙肼,RIF耐藥(包括單耐RIF、多耐、耐多、廣泛耐藥)206例(96.7%),與文獻[13]研究結果相似。本研究中有7例(3.3%)藥敏檢測結果顯示基因耐藥表型敏感,但依據《結核病病原學分子診斷專家共識》[11],認為此種情況多為表型藥敏試驗耐藥檢測錯誤所致,推薦參照Xpert MTB/RIF檢測結果。羅嘉韻等[12]研究Xpert MTB/RIF 檢出耐藥菌株92.31%,表型藥敏檢測為96.15%,二者靈敏度、特異度比較差異均無統計學意義(P>0.05),二者檢測一致性檢的Kappa 值為0.795。同時本研究發現Xpert MTB/RIF檢測陽性但培養陰性63例,培養陽性有225例。方木通等[13]研究發現,在RIF耐藥患者中,41.04%的患者為初治患者,說明耐藥MTB的傳播是RIF耐藥結核病的重要來源,管理并治愈RIF耐藥患者,盡早降低其傳染性,是控制RIF耐藥結核病的根本方法。

根據《耐藥結核病化學治療指南(2019年簡版)》[1]進行耐藥分類,本研究結果顯示耐多藥結核病例數最高達53.5%(114/213),廣泛耐藥的比例也高達22.5%(48/213),且2種耐藥患者中以復治患者占多數。本研究發現,一線抗結核藥物耐藥率從高到低依次是RIF、利福噴汀、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇,其耐藥率分別為96.7%、96.7%、76.1%、26.8%、20.2%;異煙肼耐藥率為76.1%,與WHO估算的全球異煙肼平均耐藥水平(78%)基本一致,這也是WHO主張將RIF耐藥結核病與MDR結核病同樣對待的重要原因[2]。《中國結核病預防控制工作技術規范》在RIF耐藥方案中,左氧氟沙星和莫西沙星位于A組內首位,可見其組成耐藥方案的重要性[12]。本研究中二線抗結核藥物敏感性試驗發現,莫西沙星和左氧氟沙星耐藥率較高(19.2%、18.8%),明顯高于其他二線抗結核藥物,且MDR與廣泛耐藥患者中,復治患者耐藥發生率明顯高于初治患者(P<0.05)。方木通等[13]研究結果顯示,當以RIF表型耐藥結果為金標準時,其耐藥率達到26.30%,且復治患者耐藥發生比例較多。左氧氟沙星和莫西沙星作為核心藥物,若出現此類藥物耐藥,會明顯降低治療方案的療效,使治療失敗率上升[14-17]。治療強化期應選擇至少4種可能有效的抗結核藥物組成方案,鞏固期應選擇至少3種可能有效的抗結核藥物組成方案[18];評估某種藥品在治療方案中能否有效,需要綜合多方面因素考量,包括患者個體藥物敏感性試驗結果、患者感染來源者的藥敏試驗結果、患者是否對存在交叉耐藥的藥物有耐藥性、患者所在地區藥物耐藥水平,以及在患者既往治療失敗的方案中是否包含這一藥品[19-20]。因此,臨床醫生在制訂治療方案之前,要詳細詢問其用藥史,同時啟用分子生物學方法檢查氟喹諾酮類藥是否存在耐藥基因突變,并對培養陽性患者進行一、二線抗菌藥物藥敏試驗十分必要。本研究不足之處為未對分子生物學基因突變與表型藥物敏感試驗進行對比研究。

綜上所述,RIF耐藥結核病患者中,初治患者耐藥發生率較高,在初治患者中開展Xpert MTB/RIF檢測非常必要,MDR患者耐藥多發生于復治患者,對于復治患者除常規開展Xpert MTB/RIF檢測外,還必須行MTB培養及一、二線抗結核藥物表型藥敏試驗,且氟喹諾酮類耐藥率在二線藥物中耐藥率最高,應加強分子生物學和表型試驗對氟喹諾酮類藥物靈敏度檢測。