從“陽化氣，陰成形”理論探析針灸治療甲狀腺結節

高夢，熊思雨，陳靜

1. 成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2. 成都中醫藥大學附屬綿陽醫院，四川 綿陽 621000

甲狀腺結節是多種致病因素造成的甲狀腺細胞異常增生后的團塊，是常見的內分泌疾患之一[1]。近年來，在生活節奏的加快、環境因素的影響下，甲狀腺結節患者逐年增加，占甲狀腺類疾病的就診率之首[2]。其發病機制尚不明確，可能與檢查手段、性別、年齡、碘的攝入、X 線照射、內分泌紊亂、細胞因子水平偏差等因素密切相關[3]。當前，現代醫學對該病的治療主要包括促甲狀腺激素抑制治療、放射性治療、熱消融術、超聲引導下經皮無水酒精注射（PEI）、手術治療等，以上治療方案存在結節復發、甲狀腺功能減退、損傷喉返神經等風險，也有不同程度的不良反應[4]。臨床研究表明，中醫藥在治療甲狀腺結節方面有顯著優勢，特別是中醫外治法中的針灸療法以其安全、簡便、有效被人們普遍接受[5]。中醫在辨病辨證思想的指導下，調節臟腑陰陽平衡。本文以“陽化氣、陰成形”理論為指導，探析針灸治療甲狀腺結節的診治思路，以為臨床治療提供新方法。

1 中醫對甲狀腺結節的認識

甲狀腺結節屬于中醫癭病、癭瘤范疇，其特征性表現是頸部喉結一側或兩側不痛、皮色不變的腫塊[6]。《釋名·釋疾病》曰：“癭，嬰也，在頸嬰喉也。”[7]《備急千金要方》中將癭病分為石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭五種。在致病因素方面，《呂氏春秋·盡數》云：“輕水者，多禿與癭人。”指出癭病與水土、周圍環境相關。嚴用和在《濟生方·癭瘤論治》：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”說明癭瘤的形成與情緒失常導致的氣機逆亂相關。《圣濟總錄》所記：“又此疾，婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也。”可見，癭病易發于女子。癭病的病因歸納起來與情志異常、飲食水土失衡、先天體質（女子易患）、六淫邪毒等有關。在病機方面，《外科正宗·癭瘤論》：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”表明癭病的發生是體內陰陽失調，痰氣相互搏結，日久凝結成形，致瘀血形成，與氣、痰、瘀相關。現代醫家認為，女性甲狀腺結節的發生與沖任相關，沖任失調、氣血瘀滯或氣血不足不能濡養沖任[8]。王旭教授認為該病的發生與肝氣郁結、脾虛痰凝，痰氣交阻相關[9]。總而言之，癭病的病機與氣滯、痰凝、血瘀密不可分。

2 “陽化氣，陰成形”的理論內涵

《素問·陰陽應象大論篇》：“陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”陽代表熱、主動，具有溫煦、升發、氣化的特點；陰代表收斂、主靜，具有凝結、內守、成形的特點。陰陽的消長變化，是萬物運動變化的規律，也是維持人體平和狀態的基礎[10]。《內經知要·陰陽篇》認為陽是無形的，因此轉化為氣；陰是物質的，故而變化為形。陽由無形到有形，陰由有形至無形，都是機體物質與能量的轉化過程，推動生命循環往復運動[11]。張景岳在《類經》中提到：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”從能量物質新陳代謝而言，“陽化氣”著重于新陳代謝中的能量代謝，“陰成形”偏重新陳代謝中的物質代謝[12]。李正富[13]認為氣分陰陽，“陽化氣”是指氣在上升、向外運動時氣化為無形的階段，“陰成形”是指氣在下降、向內運動時氣凝為有形的階段，有形和無形的交互，則是陰陽運動的結果。陽化天地萬物之氣，可將物質形體化作氣；陰成天地萬物之形，可將無形之氣匯聚為物質形態，人體生命活動離不開陰陽的對立統一，陰陽互根互用又相互制約，使機體達到陰陽平衡的狀態。若陽化氣超過正常范圍值，則陰成形相對不足，機體出現“陽亢”的一系列表現，如熱邪損傷津血等物質；若陰成形超過正常范圍值，則陽化氣相對不足，陽氣不得溫煦則影響津血精液等物質的生產、輸布、排泄，形成痰飲、瘀血等病理產物[14]。如“陰勝則陽長，陽勝則陰藏”或“陰勝則陽病，陽勝則陰病”等觀點。

3 從“陽化氣，陰成形”角度理解甲狀腺結節

現代研究表明，“陽化氣，陰成形”理論能夠解釋肥胖癥、高脂血癥、腫瘤等疾病，無論何種“有形”疾病，都有共同的病理產物，即：氣滯、血瘀、痰凝。若氣的運行受阻，則機體不能得到水谷精微滋養，津液布散困難，則津凝成痰，痰結引發血瘀，故而成疾。《醫理真傳·卷二》提到病癥的發生和損傷各不相同，其中最重要的是陰陽二字。陰氣過盛導致陽氣衰弱，陽氣過盛會導致陰氣減弱。陰陽失衡產生疾病，陽不化氣是過程，陰成形是結果，甲狀腺結節與其他“有形”疾病相同，都是“陰成形”的結果，陽弱則陰勝，陰凝成形故為結節，“陽化氣，陰成形”理論是理解甲狀腺結節產生的核心。

3.1 陽氣不足是甲狀腺結節發生的過程《素問·生氣通天論篇》記載：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也。”陽氣是生命活動的原料和養分，陽氣運動有賴于先天腎氣的激發和后天脾氣的運化，陽氣助推五臟生理功能的正常作用：心主血脈、肺司宣降、脾主運化、肝主疏泄、腎主水液代謝，若陽氣不足則溫煦推動無力，五臟功能失衡致氣血精津液等物質基礎無力運行，氣結成滯，血結成瘀，津結成痰，以上病理產物隨脈絡而行到達喉旁，凝而為結。《黃帝內經·靈樞·口問》：“邪之所在，皆為不足。”結節初期，陽氣稍損，可不發為甲狀腺結節；結節日久，先天元氣受損，下寒引動內熱，虛陽外越聚痰、聚瘀發于頸項，最終成為甲狀腺結節。可見，由痰瘀等病理產物的阻滯到甲狀腺結節的生成，皆由陽氣不足為主因，影響疾病過程的發生發展。

3.2 陰凝太過是甲狀腺結節發生的結果陽氣不足導致陰凝太過，陰凝太過直接導致甲狀腺結節的產生。《雜病源流犀燭·癭瘤》提到：“癭瘤者，氣血凝滯，年深數遠，漸長漸大之癥。”陽氣不足無力推動精血津液的運行使氣血運行不暢，痰濕、瘀血、氣滯等陰邪搏結于頸部形成甲狀腺結節，且陽氣阻遏氣機，往往甲狀腺結節患者會有機體代謝減退的表現。此外，痰瘀等陰邪阻遏臟腑官竅，機體代謝失常，陽氣的溫煦功能減退，則正常的精血津液失于輸布，聚而成形并固定不移。由此可見，本病的發生發展是以陽氣不足為本、為過程與原因，陰凝太過為標、為結果。

4 “陽化氣，陰成形”理論在針灸治療甲狀腺結節中的應用

甲狀腺結節的病機可歸納為“陽氣不足而陰凝太過”。筆者認為在治療上應當著重“培陽消陰”，即《素問·至真要大論》所述：“益火之源，以消陰翳。”扶助陽氣，消散陰邪是甲狀腺結節治療的核心，“培陽消陰”的根本目的是恢復機體陰陽平衡，回歸健康狀態[15]。

4.1 從“陽化氣，陰成形”思想論治甲狀腺結節《黃帝內經》云：“凡陰陽之要，陽密乃固。”癭瘤屬于本虛標實類疾病，在治療上不僅要固本，即溫陽、扶陽、益陽，還要治標，即行氣、祛痰、化瘀，重在溫陽。李能芳等[16]認為溫陽固本法體現了《黃帝內經》中治病必求于本的思想。《本草綱目》記載：“急則治其標，緩則治其本。”病理產物的堆積到病變的形成需要積累，同樣，甲狀腺結節的發生發展是一個長期而緩慢的過程，可見治本在該病治療上的重要地位。《黃帝內經》：“是故百病之起，有生于本者，有生于標者……故曰：知標與本，用之不殆。”若只治其本，不治其標，則又會使痰瘀等病理產物直接壅遏陽氣，陽氣再次受阻導致病理產物堆積，如環無端。可見，標與本都是甲狀腺結節治療的重要方向，標本兼治是治療的原則，重在固本是治療的核心。陰陽的相互作用運動是萬事萬物生長消亡的基礎，也是人體生理和病理狀態切換的原因，陽不足，陰太過，機體防御邪氣的功能就被削弱，產生疾病，包括甲狀腺結節這類本虛標實的疾病，以“標本兼治，重在固本”的思想作為指導，能逆轉陰陽失衡的情況，達到陰平陽秘，精神乃治。

4.2 針灸治療甲狀腺結節的臨床應用劉智艷等[17]發現針灸能促進甲狀腺局部微循環代謝，調控下丘腦-垂體-甲狀腺軸，縮小結節，恢復甲狀腺正常生理功能。可見，針灸治療甲狀腺在理論機制上是成立的。臨床上，李晨等[18]側重治標，即行氣、祛痰、化瘀論治甲狀腺結節，發現針刺能起到縮小早期良性甲狀腺結節，改善相關癥狀的作用。歷馨等[19]將116 例受試者分為對照組和治療組，對照組予加味柴胡桂枝湯配合左甲狀腺素鈉片，治療組在對照組基礎上加用針刺，結果顯示藥物與針刺相配合能減少甲狀腺結節的數目，使其體積變小。此外，有Meta分析[20]結果表明，針灸在治療良性甲狀腺結節上具有突出優勢，可縮小甲狀腺結節的最大直徑。

4.3 “陽化氣，陰成形”思想指導下針灸治療甲狀腺結節的臨床運用孫思邈《千金翼方》：“凡病皆由血氣瘀滯不得宣通，針以開導之。”近年來，“陽化氣，陰成形”理論指導針灸治療疾病，尤其是本虛標實類疾病的例子日益增多，如徐軍[21]從“陽化氣，陰成形”理論探討單純性肥胖癥的診治思路；許韻等[22]以“陽化氣，陰成形”理論為基礎探析中醫外治法對于高脂血癥的治療意義。無論是單純性肥胖癥還是高脂血癥，亦或是甲狀腺結節，都是痰、瘀等病理產物堆積的結果，其治療關鍵也在于培陽之法，以益陽扶正，陽氣得到溫煦則機體陰陽處于平衡狀態，癭瘤自消，符合“異病同治”的思想。

針灸在治療甲狀腺結節上，除了上述提到的祛瘀化痰法治標，臨床也有溫陽法治本和標本同治的案例。如，袁莎莎等[23]將60 例受試者分為治療組和對照組，治療組以針刺法配合雷火神針法進行治療，對照組只用針刺法，結果顯示針刺配合雷火神針相比于普通針刺在抑制甲狀腺結節上療效更佳。胡樹清等[24]將88 例甲狀腺結節患者分為中醫治療組和現代臨床組，其中前者予溫針灸（足三里、三陰交、豐隆）配合口服內消瘰疬丸，后者予口服左旋甲狀腺素片，結果顯示中醫治療組較現代臨床組有效率更高，驗證了溫灸結合中藥治療甲狀腺結節安全有效。徐穎等[25]將70 例受試者分為對照組和觀察組，對照組采取甲狀腺素替代療法治療，觀察組在此基礎上給予針刺配合艾灸治療，觀察組較對照組療效更為突出，說明針刺配合艾灸療法不僅能縮小甲狀腺結節大小，還能夠改善患者甲狀腺功能。《黃帝內經》云：“針所不及，灸之所宜。”表明艾灸在疾病治療中的重要性。《神灸經綸》記載：“灸者，溫暖經絡，宣通氣血，使逆者得順，滯者得行。”可見，無論是艾灸還是溫針灸都是通過“溫通”的原理作用于病變部位，改善機體代謝功能，調暢氣血津液輸布，從而達到化痰、祛瘀、溫陽的效果。楊文笑[26]通過研究證明火針圍刺聯合中藥治療甲狀腺良性結節療效佳。《針灸聚英》云：“火針大開其孔穴，不賽其門，風邪從此而出，故功效勝氣針也，破癰堅積結瘤等。”火針可通達臟腑機表，散邪氣，行氣、化痰、祛瘀，消散甲狀腺結節。

由此可見，針刺、溫針、艾灸、火針等中藥外治法都是治療甲狀腺結節行之有效的手段，其原理在于提高皮膚表面溫度，增加血液循環從而加強機體新陳代謝，縮小甲狀腺結節，是“陽化氣，陰成形”思想下針灸對于甲狀腺結節治療的實踐。

4.4 “陽化氣，陰成形”思想指導下針灸治療甲狀腺結節的選穴規律研究結果顯示，針灸治療良性甲狀腺結節使用頻次最高的經脈是足陽明胃經、任脈及手陽明大腸經，高頻腧穴聚類之一為三陰交、陰陵泉、太沖、足三里[27]。陽化氣中的陽氣包括先天腎陽與后天脾陽，脾胃二臟是陽氣生長、生發的場所，也是全身氣機升降的樞紐。培陽法的要義也在于溫補脾腎之陽氣，足陽明胃經為多氣多血之經，能助脾健運，調節氣血津液的運行，促進“陽化氣”防止陰邪凝結。任脈為陰脈之海，《景岳全書·新方八略引》：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”陰陽互根互用，任脈與督脈相輔相成，體現了針灸“從陰引陽”的施針原則，任脈腧穴有通達元陽的作用，從根本上補脾腎之陽氣。手陽明大腸經重在化痰祛邪以治標。腧穴聚類中三陰交、陰陵泉、足三里皆為脾胃二經腧穴，有運脾胃以助陽、祛痰除濕之功，太沖為足厥陰肝經腧穴，疏肝理氣，運行氣血，具有行氣、化瘀之效。從以上歸經和腧穴選擇可見，甲狀腺結節的針灸治療既有補脾陽腎陽，也有行氣祛痰化瘀之法，體現了“陽化氣，陰成形”的思想。