基于脾不行津、腎關失守探討慢性萎縮性胃炎中醫病機特點

孫潔純，潘以豐

1.廣州中醫藥大學第八臨床醫學院，廣東 佛山 528000；2.佛山市中醫院，廣東 佛山 528000

慢性萎縮性胃炎（CAG）是多因素共同作用引起胃黏膜損傷的消化系統慢性疾病，常表現為痞滿、上腹痛、嘈雜、脹滿、噯氣反酸等不適。長期的胃腸道疾病導致消化功能減弱，營養吸收欠佳，而逐漸損害人體正常生理、心理健康，進一步發展為慢性消耗性身心疾病。CAG 的病理表現包括胃黏膜上皮固有腺體的減少，或伴有纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門腺化生。早在1978 年，CAG 伴有中、重度腸上皮化生和（或）異型增生的類型已經被世界衛生組織（WHO）列為胃癌前病變（PLGC）[1]。胃的炎-癌轉化通常經歷非萎縮到萎縮性胃炎、伴腸上皮化生/不典型增生、低級別到高級別上皮內瘤變等病理過程，最后發展為胃癌。從炎癥到癌癥，常常是一種病程較長的變化，隨著胃鏡和病理技術的發展，CAG 伴隨腸上皮化生患者的檢出率相比以前明顯升高，腸型胃癌又是胃癌最為常見的一種類型，這足以體現CAG 的治療與長期管理是預防胃癌發生發展的關鍵。CAG 是多方因素綜合作用的結果，幽門螺桿菌（Hp）感染對于CAG 的發生發展難辭其咎，是CAG 最常見和最重要的病因。其次，個人飲食習慣、環境因素、免疫因素、遺傳因素等也與CAG 的療效預后密不可分。CAG 的臨床表現特異性不明顯，部分CAG 患者臨床可無不適癥狀[2]。據2020 年流行病學調查顯示，胃癌早已占據全球癌癥致死原因榜上第三名，更是位居我國癌癥發病率和病死率的第二位[3]。隨著CAG 發生發展，癌變的可能性大大增加，因此及時對其進行藥物干預及長期管理對預防胃癌的發生發展具有重大意義。

CAG 根據其上腹部不適、疼痛、嘈雜等癥狀，可歸屬于中醫學胃脘痛、痞滿等范疇。《諸病源候論》中稱：“夫八痞者，榮衛不和，陰陽隔絕，而風邪外入，與衛氣相搏，血氣壅塞不通，而成痞也。”由此可見，該病的基本病機是正虛營衛不和，邪毒內侵，痰瘀互結為毒，以致氣機升降失調，久而成病。《傷寒論》載：“但滿而不痛者，此為痞。”仲景以寒熱并用，辛開苦降為法創立了瀉心湯系列方劑，是多數后世醫家治療痞滿的基礎方。隨著中醫百家爭鳴，后世醫家對病機衍生出不同的觀點及治療方法，總結得出脾腎虧虛，中氣失于斡旋，元陽溫煦失司是CAG 發生的根本，外感邪毒、胃失和降、肝氣不舒、氣機左升右降失常是CAG 發生發展的關鍵。筆者通過淺析中醫理論“脾不能為胃行其津液”“腎為胃之關”來探討CAG 的發病機制。

1 脾不能為胃行其津液

1.1 理論基礎《素問》載：“脾與胃以膜相連，而能為其行津液也。”論述了脾胃生理結構上的聯系。《黃帝內經》中岐伯曰：“四支皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾……今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”亦闡明脾不能為胃行其津液所致的病變。該條文在脾胃結構相連、生理功能相互影響的基礎上，解釋了脾病而四肢萎廢不用的根本病機在于脾氣虛弱，運化無力，輸布失司，不能將胃中水谷之氣輸送至四肢百骸，以致筋骨肌肉失養，無氣血以生養，而致四肢軟弱無力。脾不散精，機體陽氣虛弱，推動乏力，胃中飲食水谷停留，壅遏胃氣，以致胃失和降，積聚而成痰濕瘀毒之邪，進一步阻滯脾胃升降之氣機，損害脾胃納運之功能。

1.2 從脾不行津探討CAG病機 《素問》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調水道，下輸膀胱……揆度以為常也。”《靈樞》稱：“胃者，水谷之海。”胃為受納、腐熟水谷的臟腑，飲食入胃，受胃氣腐熟吸收，取其精華而成精微物質，需經由脾氣的運化布散作用上輸至心肺，下輸至肝腎。水道通調，則可使水液下輸膀胱。李可老中醫曾在對其門人的寄語中提到：“人身之中土即脾胃—中氣，中氣左升右降，斡旋運轉不停，五臟得養，生生不息，此即運中土，溉四旁，保腎氣法。”[4]此語強調人體五臟得養、生生不息的關鍵在于脾胃中氣的升降運行不停，脾為胃行其津液和精微物質以灌溉四旁，五臟運轉，如環無端，而中氣脾胃則是核心的樞紐和原動力。這與飲食入胃，而由脾氣行津散精的脾胃升降納運得當之功有異曲同工之妙。水谷精微物質、氣血津液的輸布主要在于中焦脾胃的氣機升降功能相協調，從經絡及五行關系上看，足太陰脾經秉承己土之氣，從足走胸腹，主升主上，自下而上運化；足陽明胃經承載戊土之氣，從頭走足，主降主下，自上而下通降，又有“陽明之降乃人身最大降機”之說，可見若太陰己土之氣不升，氣機不暢，則運化之力匱乏，精微物質停滯，以致陽明戊土之氣無以通降，反而上逆動膈，則出現噯氣、反酸、嘔吐、腹脹等癥狀。若胃氣充盈，則能“游溢精氣”運輸水飲于脾；若四季脾旺不受邪，則能行津散精，上歸于肺，濡養四肢百骸，充盈先天之本。而外感六淫邪氣，飲食失調或者恣食生冷肥甘，起居無常等病因均可損傷脾胃，使脾胃升降納運功能失司。脾不能為胃運行疏布津液，聚而成濕濁毒邪瘀血等病理產物，郁滯胃腑而損傷胃絡；或長期動怒，郁郁寡歡，肝氣不舒，橫犯中土，致使脾失健運，胃失和降，氣機壅滯，郁濁內生；或先天元氣不足，后天脾胃失養，久病而致氣血虧虛，胃失濡養，胃黏膜固有腺體萎縮，脈管外露，最終演變為CAG，繼而出現胃脘痛、噯氣、痞滿等癥狀。正因脾與胃在結構上緊密相連，又在病理發展上互為因果，故從脾不行津論治CAG 具有充分的理論基礎支撐，具備可行性。

2 腎為胃之關

《素問》中提到：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。”該條文在《黃帝內經》中是用于論述腎對水液代謝的開闔調節之職，提出腎氣不足，水液泛濫可聚生浮腫之病。《說文解字》中對“關”字的解釋為“關，以木橫持門戶也”，在此基礎上認為腎為“把守門戶/守門”者，為開閉門戶之關鍵。故歷代有醫家將“腎為胃之關”理解為“腎為胃之門戶”[5]。腎為水臟，主津液，人體的水液代謝需要腎、胃、肺、膀胱等臟器共同調節方可正常輸布運行。唐代王冰在次注《素問》時言：“關者，所以司出入也。腎主下焦……關竅二陰，故腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故云腎者胃之關也。”腎主前后二陰，腎氣充足，則腎的蒸騰氣化功能正常，可溫煦胃土以助胃中水飲正常輸泄；若腎氣不足，二陰閉竅，關門不開，導致水液輸布排泄失調，水液不循常道而外溢肌膚，出現水腫、癃閉等病變；或腎關失守，關門不利，難以約束水液精氣而出現遺尿、遺精等現象。除了上述腎為胃的水液代謝之關的論點外，亦有醫家認為腎是胃的水谷精微代謝之關，且在整個藏象學說中也具有至關重要的地位[6]。腎為先天之本，藏有元陰元陽，是人體生命的元氣所在；腎為封藏之本，而胃為倉廩之本，胃收納、腐熟飲食水谷后，其通降之職還需借助腎中元陽腐化之力，腎中元陰濡養之功。胃為陽明燥土，然燥土不得水，則枯涸不能生萬物。腎為水火之藏，元陰之水上濟，濡養以制陽明過燥，可促進胃之和降[6]。由此可見，腎對胃的功能正常運轉起著開闔彌補作用，腎與胃的緊密聯系為從腎治療CAG 提供了理論基礎。

3 從腎與胃探討CAG 的病機

3.1 火不生土《類經》云：“以精氣言，則腎精之華，因于脾胃；以火土而言，則土中陽氣，根于命門。”許叔微《普濟本事方》曰：“腎氣怯弱，真元衰劣，自是不能消化飲食，譬如鼎釜之中，置諸米谷，下無火力，雖終日米不熟，其何能化。”《黃帝內經》中提出脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱等至陰之類，皆通于土氣。中土又稱“釜”，而釜底火，一指坎中一抹真陽的腎陽，二指脾胃陽氣，若釜底火旺，則釜中萬物自可腐熟運化，清陽可上升，濁陰得下降。陳士鐸的《辨證錄》中提到：“蓋脾胃之土，必得命門之火以相生，而后土中有溫熱之氣，始能發生以消化飲食。”腎陽不足，下焦火衰，腎之元火不暖脾胃之土而致胃氣虛寒，腐熟無力，化物受阻。張景岳亦言“胃寒脾弱，不能消谷”，水谷精微物質缺乏，脾失濡養，陽不暖脾，脾氣無以運化，胃氣失于通降，氣機升降無力，則出現嘔吐、脘腹痞滿等癥狀[7]。元氣虛衰，脾胃燥濕不濟，胃內少火日漸衰退，則胃中漸寒，食物入胃而不化，餐后飽脹，胃氣不降，則生?脹，出現消化不良的癥狀，日久則發為CAG。

3.2 陰火乘土位李東垣在《脾胃論》中提到：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”[8]在既往醫家的認識中，火有陰陽之分，亦有生理病理之別，因心為陽臟，主通明，心在五行中對應火之屬性，又位于人體上焦，故后世一般認為陽火是心之君火，統領其余臟腑；而陰火則指腎、肝、心包絡、三焦與膽之相火，其中又以腎為先天之本，命門所在，位居下焦，故以腎中命門之火為相火，即陰火。在《脾胃論》原文中陰火證的形成多是因飲食失調，寒溫不適，損傷胃氣，脾胃氣虛升降失調，水谷不化，津液不輸，以致元氣不足，又因七情內傷影響心的功能，相火受君火主導，因而心不主令，由相火代之，故引動相火離位，陰火上沖乘土位，則生內熱。因胃氣受損，脾胃氣機升降失司，腎之先天之本得不到后天之本的滋養，以致元氣不足，腎關失守，不能斂降相火，相火妄動而上沖犯土，中焦脾胃受邪，出現胃脘痞滿嘈雜，嘔吐，倦怠疲乏，發熱等癥狀。先后天不能相互滋養反而互為病之因果，長此以往，胃病難以痊愈，病情逐漸發展為CAG 甚則胃癌的風險則大大增加。

4 從脾腎論治CAG

足太陰脾之主令為濕土，足陽明胃則從燥金化氣，為燥土，五臟屬陰，六腑屬陽，陰為陽之基，是以陽明之燥熱，不敵太陰之寒濕[4]。中焦脾胃之土生于火而死于水，火盛則土燥，水盛則土濕，因此治療上更應注重瀉水補火，以健脾腎之力，扶陽抑陰。此外，陰火病性屬寒，治法宜溫忌清。故李東垣在《脾胃論》中首創陰火論，并提出治療脾胃病的核心在于升陽氣、降陰火，常用升陽湯補土瀉火，也擅用黃柏、知母瀉腎中之虛火[9]。《慎齋遺書》曰：“一人六脈沉陰，重按又無力不清，腎虛也。胃脘痛即瀉，痛一陣，瀉一陣，腎之脾胃虛火浮于上也。補脾則腎水虧，滋陰則水來侮土，治法惟溫腎即可溫脾。”因此從脾腎論治CAG，采用溫補脾腎，鼓舞釜底之火，使相火歸位，五臟六腑各司其職，升降得當，納運相和，則可延緩CAG 病程，甚至逆轉其病理表現，改善其預后。如王道坤、姜莉云等采用溫陽益氣健脾之法論治CAG 臨床療效顯著[10-11]。又因烏梅丸在厥陰病篇中提及“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，反映了太陰、少陰虛寒之象[12]，其病機與CAG 有相似之處，臨床上亦不乏使用烏梅丸治療CAG 并取得顯著療效者。

5 小結

在五臟中，脾與胃關系最為密切，其生理結構上相連，經絡上互為表里，同處中焦，共為中氣，為全身氣機運轉之樞紐，中土得運，灌溉四旁，亦保腎氣。腎為先天之本，與脾胃后天之本相互滋養，又以腎中元陰元陽為胃之津液、水谷精微之蒸騰輸布開闔有度，方可保人體生生不息。若脾不能為胃行其津液，腎主為胃之關而腎關失守，腎陽虛衰，蒸騰氣化無力，不能溫補脾陽，玄府閉塞不開，胃中津液減少，以致腐熟能力減弱，胃氣不降，飲食水谷無動力以化生精微物質，脾氣虛弱無以運行津液；或脾胃受損，五臟失養，元氣不足，腎中相火妄動，上沖乘土，則會出現胃黏膜中的固有腺體萎縮，胃腸激素、消化酶等分泌減少，胃脘痞滿嘈雜，嘔吐等CAG 的表現。CAG 的病機總不離本虛標實，虛實夾雜，臨床治療上可從脾腎虧虛角度論治，在健脾的同時溫腎扶正，同時兼顧瘀、毒、濕等標實之癥，往往能取得較好的臨床療效。