內科住院患者診斷性取血與血紅蛋白的關系

張美娟 焦占全

天津市海河醫院心臟內科 300350

醫院獲得性貧血定義為住院期間新出現的貧血。高達74%的患者在出院時出現新發貧血,其中70%為中重度貧血[1]。貧血在危重癥患者中非常常見并增加其死亡風險[2]。住院患者常在短期內抽取大量血液行實驗室檢查,并可能導致血紅蛋白下降甚至貧血。靜脈切口數量是血紅蛋白下降的獨立因素[3]。因此診斷性取血是醫源性失血的主要原因之一。然而,既往研究多關注危重癥患者,非危重癥住院患者診斷性取血與血紅蛋白之間關系的證據有限。因此,本研究通過回顧性分析,旨在探討非危重癥住院患者的診斷性取血與血紅蛋白變化之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續收集2015年11月—2018年7月普通內科病房患者82例的數據。本研究根據《赫爾辛基宣言》(2013年),所有數據均匿名,因此無須知情同意。納入標準:(1)普通內科病房住院患者;(2)年齡≥18歲;(3)血紅蛋白檢測次數≥2。排除標準:(1)入院后24h內未進行血紅蛋白檢測;(2)貧血史;(3)女性患者首次血紅蛋白≤110g/L,男性≤120g/L;(4)活動性出血;(5)惡性血液病;(6)輸血史;(7)慢性腎臟疾病;(8)除診斷性靜脈取血以外的血管切開術。根據血紅蛋白末次復查時間進行分組。組1(17例):第2～3天;組2(29例):第4～7天;組3(17例):第8～14天;組4(19例):第15～30天。

1.2 研究方法 記錄診斷性取血量即在住院期間使用的采血管數量。血紅蛋白變化被定義為首次和末次血紅蛋白之間的差值。用于計算平均采血管數的天數被定義為末次與首次血紅蛋白之間的天數。貧血定義為女性<110g/L或男性<120g/L[4]。

記錄連續變量:年齡、住院時間、入院時血紅蛋白、出院時血紅蛋白、總采血管數、平均采血管數、血紅蛋白變化;分類變量:性別、心血管疾病、呼吸系統疾病、其他疾病、血紅蛋白降低、出院時貧血。

采用單因素和多因素線性回歸分析。構建了兩個模型:模型1,沒有調整協變量;模型2,根據年齡和性別進行了調整。為了解決診斷性取血和血紅蛋白的變化的非線性問題,采用懲罰樣條法進行廣義加性模型和平滑曲線擬合。如果檢測到非線性,首先使用遞歸算法計算拐點,然后在拐點的兩側構造分段的線性回歸。診斷性取血量的拐點為在圖形上顯示為血紅蛋白變化值開始升高的點。采用遞歸方法檢測平滑曲線開始變化并顯著時的拐點。沿著預定義的區間移動,并檢測出給予最大似然估計的點。采用分層線性回歸模型進行亞組分析。對于連續變量,首先根據臨床切點將其轉換為分類變量,然后進行交互檢驗。

采用統計軟件包R 3.3.2 (http://www.R-project.org,R Foundation)和風銳統計軟件版本1.7。P值<0.05(雙側)差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征 82例患者平均年齡(68.9±11.4)歲,52.4%為男性。其中9.8%出現醫院獲得性貧血。組3患者中醫院獲得性貧血的比例最高。各組住院時間、總采血管數、平均采血管數間差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 患者基線特征

2.2 線性回歸分析 結果顯示性別、年齡、組別、住院時間、診斷、總采血管數、合并疾病(心血管疾病、呼吸系統疾病或其他疾病)的種類、平均采血管數與血紅蛋白的變化無顯著相關,見表2。

表2 采血管數與血紅蛋白變化之間的單變量線性回歸分析

2.3 診斷性取血與血紅蛋白的變化值的非線性關系 平滑曲線擬合顯示在校正年齡和性別后,診斷性取血與血紅蛋白變化的關系呈非線性(見圖1)。采用分段線性回歸進行擬合(見表3),并基于P值選擇最佳擬合模型進行對數似性比檢驗。通過分段線性回歸和遞歸算法計算出拐點為12(P=0.034)。初始時血紅蛋白變化值為降低(β=-2.02,95%CI:-4.10～0.06,P=0.065),直到總采血管數為12(非線性P=0.022)時,每增加一個采血管,血紅蛋白的變化值開始變為增加(0.89g/L)。

圖1 采血管與血紅蛋白變化的關系(P=0.022)

表3 總采血管數與血紅蛋白變化的分段線性回歸分析

2.4 亞組分析 以性別和年齡作為分層變量,其中男性的總采血管數與血紅蛋白的變化呈正相關(P<0.05),見表4。

表4 總采血管數與血紅蛋白變化的多因素線性回歸及亞組分析

3 討論

本研究結果顯示在調整其他協變量后,診斷性取血量與血紅蛋白的變化無關。曲線擬合顯示診斷取血量與血紅蛋白變化的關系呈非線性。曲線擬合發現拐點左右兩側的效應量的趨勢不同[左側-2.02(95%CI:-4.10～0.06);右側0.89(95%CI:0.25～1.53)]。

住院期間的取血量和入院血紅蛋白與貧血的兩個主要因素[5]。Matzek亦報道了類似的發現,靜脈切開體積是血紅蛋白水平下降的強有力預測因子[6]。

在本研究中診斷性取血與血紅蛋白變化呈非線性關系,在總采血管數>12時,總采血管數與血紅蛋白變化顯著相關。造成這一現象的原因可能與出血后紅細胞的急性或慢性代償機制有關。紅細胞的再分布:在正常受試者中,紅細胞主要存儲于肝臟和脾臟。急性出血試驗證實脾臟和肝臟等內臟器官釋放血液到循環系統[7]。紅細胞生成:紅細胞的壽命約為120d。即使服用鐵劑,獻血者的紅細胞也需要100d以上才能完全恢復[8]。我們推測當患者失血量超過早期代償能力時,需要紅細胞生成來補充丟失的血液,因此短期內的進一步的失血將導致血紅蛋白加速降低。

Paaladinesh等報道內科患者血紅蛋白平均降低7.9g/L[3],另一項研究血紅蛋白降低的中位數為6.3g/L[5]。在本研究中血紅蛋白平均降低了8.0g/L,這與之前結果相似。我們將患者依末次復查血紅蛋白的時機劃分為4組,4組間血紅蛋白變化的差異無統計學意義,提示血紅蛋白的變化與復查的時機無關。一項研究結果顯示68.3%的患者住院期間血紅蛋白為負平衡,20.9%的患者住院期間出現新發貧血且73.2%血紅蛋白為負平衡[5]。在本研究中僅有9.8%的患者在出院時被診斷為貧血。貧血的定義和研究人群的不同可能導致了這種差異。世界衛生組織將貧血定義為女性血紅蛋白<12g/dl,男性<13g/dl[9]。而在中國貧血定義為女性<110g/L,男性<120g/L[4]。

亞組分析顯示男性患者(β=0.57,95%CI:0.03～1.1,P=0.044)取血量與血紅蛋白降低的相關性更強。既往研究顯示男性貧血高于女性[10]。老年男性的血紅蛋白低于女性,該作者認為男性睪酮產量隨年齡增長而減少,從而對血紅蛋白的降低有顯著影響[11]。

住院期間貧血患者死亡率或再入院風險增加[1, 12]。血紅蛋白水平與新發心衰的風險呈U型關系[13]。在一項關于獻血者的研究中,頻繁獻血者與心血管事件的風險降低相關[14]。 本研究的參與者是非危重癥的內科住院患者。只有少數患者在住院期間出現貧血。大多數患者的血紅蛋白降低但并未導致貧血,其對該人群的長期影響值得進一步探討。

本研究存在一定的局限性:(1)該研究的普遍性和外推性方面存在不足,不適用于危重癥或外科患者等。(2)由于回顧性研究的性質,診斷性失血量以取血時的采血管的數量表示,未能精確計算失血量。然而采血管的數量比精確失血量更容易計算,利于應用。(3)入組患者數量較少,缺乏液體平衡數據,可能對血紅蛋白水平有部分影響。

本研究結果顯示,對于普通內科病房的非危重癥患者,住院期間血紅蛋白低了8.0(0.0,14.8)g/L。9.8%出現貧血。總采血管數與血紅蛋白的減少呈非線性關系。當總采血管數>12時,總采血管數與血紅蛋白的降低顯著相關。有意識地控制診斷用取血量值得臨床醫護的關注。