青年男性多發肝腺瘤1例

董展銘 劉 旭

北京大學深圳醫院,廣東省深圳市 518000

肝腺瘤(Hepatic adenoma HCA)又稱肝細胞腺瘤是一種較為罕見的肝臟良性實體性腫瘤,具有特定的基因型、病理改變以及腫瘤生物學特征的一組異質性肝臟腫瘤。隨著影像檢查技術,特別是彩超、CT、MRI的發展和在臨床上的廣泛應用,國內外文獻對該腫瘤報道的病例數也開始逐漸增多。但由于其癥狀、體征等常無典型性,往往需要病理結果進行確診,因此誤診率極高。本文就1例不典型的青年男性多發肝腺瘤的病例資料進行回顧性分析,并查閱文獻,探索其臨床特點及診療方案,以期減少對此病的誤診。

1 病例資料

患者男,19歲,因“檢查發現肝臟多發結節病變半個月余”于2019年11月13日入住我院?；颊甙雮€月余前于外院體檢時行MRI檢查發現肝臟多發結節病灶,未訴腹痛、腹脹、腹瀉不適,無惡心、嘔吐,無畏寒、發熱,無頭痛、頭暈,無胸悶、心慌心悸等不適。精神、睡眠、飲食可,大小便正常,近期體重無明顯變化?；颊呒韧w健,無家族遺傳病史。入院查體:體溫 36.5℃,脈搏93次/min,呼吸頻率20次/min,血壓128/83mmHg(1mmHg=0.133kPa);腹軟,腹部無壓痛、反跳痛及腹肌緊張;腸鳴音活躍;鞏膜及全身皮膚無黃染。初步診斷:肝臟多發結節病變,肝腺瘤?入院后予完善檢查,生化檢查:肝功能檢查:天冬氨酸氨基轉移酶(AST)20IU/L,丙氨酸氨基轉移酶(ALT)29IU/L,堿性磷酸酶(ALP)158IU/L,乳酸脫氫酶182IU/L。腫瘤標志物:甲胎蛋白(AFP)1.3ng/ml和癌胚抗原(CEA)2.1ng/ml,異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)56.5mAU/ml,甲型肝炎病毒抗體IgG檢測:陽性(+),HBV-DNA<2.00E+02IU/ml。B超檢查提示:肝切面形態稍飽滿,肝包膜表面尚光滑,肝緣前端變鈍,肝內回聲增粗增強,分布不均。肝內可見彌漫分布多個高回聲及低回聲結節,形狀橢圓形,邊緣稍模糊,CDFI:團塊內部及周邊未見明顯血流信號。造影劑增強超聲(CEUS)提示:動脈期病灶整體呈彌漫不均勻高增強;門脈期整體呈低增強。超聲引導下肝臟腫物穿刺活檢術,術后病理(見圖1)診斷:“肝臟腫物”結合免疫組化,暫不支持腫瘤性病變,炎癥及纖維化均不明顯,肝細胞輕度脂肪變性(30%)免疫組化結果(均設立陽性及陰性對照)CK7(小膽管+);CD34(匯管區及中央靜脈血管+);CD10(毛細膽管+);GS(中央靜脈旁+);G1ypican-3(-)。術后無不適。上腹部MR檢查(見圖2)提示:肝實質內見彌漫大小不等結節影,邊界不清,T1WI同位相呈等、稍低信號,反相位為低信號,T2WI呈稍高信號,直徑3～32mm。普美顯增強掃描動脈期呈明顯均勻性強化,門脈期強化程度低于正常肝實質,普美顯增強延遲15min為低信號。2020年5月9日我院門診復查CT檢查(見圖3)提示:CT平掃表現為肝實質密度不均勻減低,內見多個大小不等類圓形低密度影,直徑3～57mm。增強掃描動脈期呈輕度強化,門脈期、延遲期強化程度明顯低于肝實質。CT診斷:肝實質彌漫多發結節,結合病史,符合多發肝腺瘤表現。2022年7月21日行MRI上腹部平掃+增強檢查,結果符合多發肝腺瘤表現,與前片比較大致相仿。2022年9月2日行超聲引導下肝臟腫物穿刺活檢術,術后病理及免疫組化較前相仿,無惡化征象。

圖1 肝腺瘤的活組織病理檢查

圖2 肝腺瘤MRI平掃+增強

圖3 肝腺瘤CT平掃+增強

2 討論

肝腺瘤是一種較為罕見的上皮起源的良性肝臟實體性腫瘤,可并發危及生命的瘤體自發性破裂和出血或轉化為肝細胞癌(HCC)[1]。肝腺瘤以孤立單發病灶為主,多發病灶罕見。因腺瘤生長速度較為緩慢,早期患者多無明顯癥狀,多在體檢時偶然被發現,當腫瘤較大壓迫鄰近組織或器官時,出現上腹脹滿、腹痛、上腹包塊、壓迫癥狀,或者腫瘤較大破裂而出現急腹癥等臨床表現。

目前肝腺瘤的發病機制尚無統一定論,常見于青、中年女性患者,長期應用避孕藥物或類固醇激素類藥物患者。研究表明[2],使用高效口服避孕藥的婦女患肝腺瘤風險進一步增加;而在男性患者中,肝腺瘤的發病率主要與長期使用運動相關合成代謝類物質,或健美運動員長期使用合成代謝雄激素類固醇(AAS),如司坦唑洛爾相關[3];另外糖原貯積病(GSD)尤其是GSDI型也是肝腺瘤發展的危險因素之一[4]。本病例患者無使用合成代謝雄激素類固醇史,且該患者糖化血紅蛋白均正常,亦無糖尿病和糖原貯積病等病史。

肝腺瘤臨床病理主要分4個亞型:炎癥型、HNF-1α失活型、β-連環蛋白激活型以及未分類型[5]。其中炎癥型腺瘤最常見,多見于使用口服避孕藥的年輕女性和肥胖患者;在HNF-1α失活型腺瘤中,約50%的患者腫瘤是多發,是4種分型中惡變概率最小一種;而β-連環蛋白激活型腺瘤約占肝腺瘤的10%～20%,好發于男性,常與應用合成代謝雄激素類固醇和患有糖原貯積病或家族性腺瘤性息肉有關,惡變率高[5-6]。本病例中患者為青年男性,無上述用藥史,也無乙肝病史,故病例的分型為HNF-1α失活型腺瘤。

本例患者為青年男性,肝內見多發病灶,其超聲檢查與既往文獻報道[7]存在差異,患者的彩色多普勒超聲檢查表現為不均勻高回聲,增強超聲提示動脈期彌漫性增強,門脈期和延遲期呈低回聲,延遲期的消退為整體消退。而一般肝腺瘤的彩色多普勒超聲的表現缺乏特異性,且與肝癌表現相似,表現為不均勻低回聲或高回聲信號。肝腺瘤在造影劑增強超聲(CEUS)上具有一定特征性表現,如向心性增強充盈,持續的外周血管環狀增強和中央性消退等都能很好地提示肝腺瘤。在CEUS成像中[8-9],炎癥型腺瘤的動脈期表現出向心增強充盈模式,充盈早期外周線性血管,門靜脈晚期具有持續增強的外周邊緣,伴有低回聲中央區域(沖刷);HNF-1α失活型腺瘤動脈期呈均質高回聲,門靜脈期和延遲期可觀察到等回聲性;β-連環蛋白激活型腺瘤動脈期呈現出完全的過度增強,門靜脈和延遲期呈低增強;未分類肝腺瘤表現為低回聲和異質性。本例在CEUS上表現為動脈期病灶整體呈彌漫不均勻增強;門脈期整體呈低增強,未表現出明顯的向心性增強充填和持續的外周血管環狀增強等顯著特征。

本例患者CT平掃和增強與既往報道[10-11]相符,CT平掃見多個低密度影,未見瘤內出血,增強掃描動脈期病灶內呈輕度強化,門脈期、延遲期強化程度低于肝實質。一般肝腺瘤的CT平掃與正常肝組織相似,表現為邊界清楚的等或低密度影,當腫瘤內發生急性出血時,CT平掃呈高密度影,而陳舊性出血、壞死及纖維化則表現為致密影。在增強CT掃描中[10-11],由于肝腺瘤內含豐富血管,動脈期呈明顯強化,門靜脈期持續強化,延遲期強化密度減低呈稍低或等密度灶。普美顯MRI對于肝臟腫瘤病灶性質的鑒別方面更加敏感,對于肝腺瘤的不同分型具有較高的診斷價值。有研究報道[12-13],炎癥型肝腺瘤在T1WI加權圖像上表現為等或稍高信號;在T2WI加權圖像上呈彌漫性高信號,且近乎一半炎癥型肝腺瘤患者的圖像會出現典型的環礁標志。HNF-1α失活型肝腺瘤在T1WI加權圖像上顯示低信號,化學移位成像在反相位上信號彌漫性減低;在T2WI加權圖像上輕微高信號。在動態增強掃描中動脈期顯示中度增強,在延遲期和靜脈期低信號。β-連環蛋白激活型腺瘤的T1WI表現為不均勻性低信號,T2WI不均勻的高信號。在動態增強掃描中動脈期明顯強化,門靜脈期及延遲期與T2WI高信號相關性持續強化呈高信號。未分類的肝腺瘤在MRI圖像上未顯示任何特征性表現。本例患者的MRI影像檢查示,T1WI同位相呈等或稍低信號,反相位為低信號;T2WI呈稍高信號,增強掃描動脈期呈現明顯強化,門脈期強化程度低于肝實質,延遲期呈低信號。此與研究報道的HNF-1α失活型肝腺瘤的MRI影像基本相符。

對于有癥狀且直徑>5cm或逐漸增大的肝腺瘤建議手術切除,不僅僅切除了腫瘤,也消除了腫瘤惡化的風險?？刹捎梅鞘中g方法,替代手術切除,如對于較大的病變可以采用栓塞治療,對于較小的病變可以采用消融,但這些治療手段可能只是不適合手術治療時的選擇。而且對于較小的無癥狀的肝腺瘤,婦女建議停用避孕藥,有研究表明大多數肝腺瘤在停用口服避孕藥后保持穩定或消退[14]。而對于較小的、不明確的病變,不建議在未確診的情況下進行消融治療,此時,應考慮活組織檢查,明確病變的病理類型。當多發性腺瘤或巨狀腺瘤無法切除時,可進行全肝血管分離和靜脈旁路聯合原位肝臟降溫切除肝腺瘤或肝移植[15]。

肝腺瘤主要與以下疾病相鑒別:(1)肝細胞癌:肝細胞癌多有病毒性肝炎、肝硬化病史,且多伴有甲胎蛋白明顯升高,因此肝腺瘤與肝細胞癌不難鑒別;(2)肝內局灶性結節樣增生:其典型表現為無包膜、中央星狀纖維瘢痕;(3)肝血管平滑肌脂肪瘤:肝血管平滑肌脂肪瘤較少發生脂肪變性,其脂肪主要為成熟的脂肪成分,而肝腺瘤主要為非成熟的脂肪。

綜上所述,本例肝腺瘤發生在青年男性患者,肝內多發病灶,腫瘤較大,且患者無其他特殊相關病史,屬于少見病例,其與其他肝臟疾病在發病率、臨床表現、病理形態及治療上存在較大差異,容易發生誤診。因此,在以后臨床工作中,要充分分析疾病的臨床病史、影像學表現、實驗室檢查及病理學檢查等,當遇到類似表現的病例要考慮到多發肝腺瘤的可能,避免發生漏診誤診,延誤診治。