超長時間心肺復蘇后人工氣囊通氣下急診PCI 1例*

張小龍 沈 正 王慶海

三峽大學第二人民醫院 宜昌市慢性心力衰竭防治臨床醫學研究中心,湖北省宜昌市 443000

院外心搏驟停(Out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)是心血管疾病的主要死亡原因。其中在醫院治療后的存活率仍然很低,為21%～33%,而且近年來明顯沒有改善[1]。絕大多數心搏驟停發生于心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)患者,其發生率是一般人群的4～6倍[2]。如何提高AMI并發心搏驟?；颊叩木戎纬晒β?改善患者遠期預后,是心血管臨床工作的重點。本文通過1例院外心搏驟停后行超長時心肺復蘇并人工氣囊通氣下急診PCI術個案報道,該病例報道已獲得患者及家屬的知情同意。以期對于突發心肌梗死繼發心搏驟?；颊哧P于心肺復蘇時長選擇,縮短冠脈再通等待時間以及患者術中呼吸支持手段提出相關思考與建議,為臨床急救實踐提供依據。

1 病例資料

患者男,72歲,因“胸悶1h,意識障礙5min”于2019年4月17日16:50急診入院?；颊咴诩抑型话l胸悶,來院途中患者突發意識喪失、呼之不應伴大汗(16:50)。到達急診科后,患者昏迷狀,雙側瞳孔對光反射消失,無自主呼吸、心跳,大動脈搏動消失,醫務人員立即將其轉運至搶救室,判斷為心搏驟停、行心肺復蘇,經過胸外按壓、開放氣道、電除顫、藥物(腎上腺素、多巴胺)治療等搶救約40min后,自主心跳相對穩定,但血壓低、呼吸弱、昏迷狀,給予血管活性藥物(多巴胺)維持血壓、呼吸機支持。急查心電圖:V2～5ST段抬高型心肌梗死?；颊咦該尵瘸掷m約20min左右時心電除顫監護儀顯示患者有間斷心電活動,請心內科急會診,心電圖示V2～5ST段抬高型心肌梗死(見圖1),與家屬商議后立即行急診PCI治療,啟動導管室(17:20),在人工氣囊通氣條件下轉運至導管室(17:40)?；颊咝姆螐吞K術后,心電監護SpO2<60%需行呼吸機機械通氣支持,由于介入室呼吸機接頭損壞,術中繼續人工氣囊按壓給予呼吸支持,冠脈造影(17:55)提示前降支近中斷閉塞,前向血流TIMI 0級,回旋支及右冠可見多處節段性狹窄,程度為50%～60%,前向血流TIMI 3級,(18:10)導絲順利通過狹窄處且給予球囊擴張并植入2.75mm×36mm樂普支架1枚,術后替羅非班4ml/h泵入,持續48h,水化治療;予以氣管插管、機械通氣,頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2g/h 輸液泵泵入。術后患者昏迷狀態持續,鼻飼阿司匹林腸溶片100mg qd;硫酸氫氯吡格雷片75mg qd;丙戊酸鈉片200mg tid;鋁碳酸鎂片1 000mg tid;轉入ICU。初步診斷:心源性猝死,心搏驟停,心肺復蘇術后,PCI術后,冠心病,急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死,缺血缺氧性腦病。

圖1 急診心電圖

在ICU經降低顱內壓(20%甘露醇注射液125ml 輸液泵泵入300ml/h,1次/8h)、亞低溫治療(頭部冰帽、頸部及腋下放置冰袋)、腦保護(醒腦靜注射液20ml/h,輸液泵泵入100ml/h)、營養神經(胞二磷膽堿注射液0.5g/h,輸液泵泵入100ml/h)、促醒、利尿(呋塞米)、升壓、改善循環(鹽酸曲美他嗪20mg鼻飼、血栓通注射液500ml輸液泵泵入)、抗血小板、抗凝、抑酸護胃(注射用泮托拉唑鈉60mg/h輸液泵泵入)、補液、維持水電解質平穩等對癥治療后恢復意識,治療19d后患者神志清楚,有簡單遵囑動作,智力水平明顯降低,家屬要求轉心內科繼續治療后出院。

出院給予康復鍛煉,隨訪6個月,患者言語流利,生活可自理。1年后患者恢復良好,未遺留神經系統并發癥,無明顯意識障礙,生活質量尚可,復查冠脈造影支架植入處通暢,左前降支可見一新發阻塞部位(見圖2)。

圖2 復查冠脈造影

2 討論

2.1 心搏驟停與超長時心肺復蘇 對于院外心搏驟停患者,及時的心肺復蘇是搶救的關鍵已成為共識,美國CPR數據庫數據顯示,47%的患者在CPR后自主循環恢復[3]。既往臨床上對于心肺復蘇搶救時間過長仍未出現自主循環恢復即可宣布搶救無效,但近年心肺復蘇時間超過30min的超長心肺復蘇概念逐漸推廣[4]。嚴格意義上的超長CPP是指從最后1次心臟停搏至自主循環呼吸恢復或呼吸循環停止而停止搶救為止搶救時間超過30min[5]。近年來有關超長時心肺復蘇救治患者也時有報道[6-7]。目前對于心搏驟停的搶救過程CPR持續多長時間目前沒有確切的定論,與家屬的意愿、患者的年齡、原發病是否可逆、心臟停搏時間、復蘇條件等多種因素相關,而其中關鍵點就在于要盡快施行搶救,心肺復蘇越早,患者的預后越好。

2.2 心肌梗死與經皮冠狀動脈介入治療 快速、有效、持續開通梗死相關冠脈,實現血運重建是AMI治療的關鍵,盡早恢復梗死相關動脈血流可以減少梗死面積、提高生存率、改善預后[8]。經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)可快速有效的尋找“罪犯血管”,并及時開通閉塞的冠脈,從而恢復心肌血氧供應,保護未梗死的心肌,維持左室收縮和局部室壁運動功能,改善患者預后[9-10]。國內有研究顯示,分析心肺復蘇聯合急診PCI手術不良事件發生率、心梗再發率、再入院率、左室射血分數變化等數據,結果顯示心肺復蘇聯合急診PCI在搶救急性心肌梗死后心搏驟?；颊咧芯哂休^好療效,能夠提高搶救成功率,減少不良事件的發生,促進患者心功能恢復,具有較高的臨床應用價值[11]。

2.3 PCI術中呼吸支持 AMI往往可出現多種并發癥,如心力衰竭、致命性心律失常、心搏驟停等,而心搏驟停是AMI中預后最差的,死亡率較高[11]。AMI合并心搏驟停經過心肺復蘇成功易出現心源性休克或肺水腫等,給PCI治療帶來了極大困難。而通過機械通氣(MV)、主動脈內球囊反搏術(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO),給予呼吸循環功能支持,改善心肺功能,為實現冠脈血運重建提供條件,減少心肌壞死面積提供了有力支持[12]。其中機械通氣已廣泛應用于臨床搶救中,但當遇到突發狀況如呼吸機故障、停電或配件損壞時,采用簡單呼吸支持技術以糾正患者缺氧狀態,也可為進一步治療打下基礎。

2.4 病例討論 該病例在醫院急診科、心內科醫護人員的密切配合下,經過胸外按壓、開放氣道、電除顫、藥物治療等長達40min搶救后自主循環呼吸相對穩定。對于需要心肺復蘇的重癥患者,推薦施行超長心肺復蘇。

入院后經過超長心肺復蘇搶救之后立即施行冠脈PCI術恢復冠脈血流,而在PCI術中因故無法使用呼吸機遂改用氣囊呼吸支持下完成手術,早先的研究顯示早期生命支持階段,氣管插管后使用呼吸機和簡易呼吸器對自主循環恢復同樣有效[13]。在本次術中,為了減少從急診科調配呼吸機到導管室的過程,減少冠脈再通等待時間,采用氣囊輔助呼吸可在整體上起到提高氧供的作用,改善低氧血癥,術后患者恢復情況可。由此可見在急診PCI術中,對于心肺功能的支持條件也可適當寬松,施行類似氣囊等簡易的呼吸支持裝置也可完成對危重癥患者的治療,可為條件較差的基礎醫療機構在搶救時的手術方法提供一個新的選擇。到目前為止,尚未有呼吸氣囊支持下行急診手術的報道,對于簡易呼吸支持對術后恢復等方面的影響,以及醫師在按壓氣囊受到手術環境(如PCI術中,按壓氣囊的醫師受術中輻射影響)等其他不利影響尚需進一步討論以制定對策。

綜上所述,對于院外心肌梗死合并心搏驟停的患者,采用超長時心肺復蘇有助于挽救患者生命,同時換用簡易呼吸支持技術也可完成緊急手術,挽救患者生命。