腦卒中患者需要常規補充葉酸嗎

李紀堯 周俊凝

隨著人口老齡化及城鎮化進程的加速，腦卒中已成為嚴重危害我國人民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國成人致死、致殘的首位病因。現實生活中，很多腦卒中患者在就醫過程中，發現臨床醫生給自己開具葉酸片或含有葉酸的復方制劑（如依那普利葉酸片），但說明書又未曾提到葉酸可以治療腦卒中。那么，醫生為什么要開具這類藥物呢？

葉酸是人體必需的一種水溶性B族維生素，是促進人體細胞生長和繁殖的必需物質。葉酸可用于治療各種原因引起的葉酸缺乏及葉酸缺乏導致的巨幼紅細胞貧血；妊娠期、哺乳期婦女預防給藥，包括預防胎兒神經管畸形；慢性溶血性貧血導致的葉酸缺乏等。那么，腦卒中與葉酸之間是什么關系？腦卒中患者需要補充葉酸嗎？

一項覆蓋32 個國家的臨床研究結果顯示，全球90.7% 的腦卒中與高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病、吸煙、酒精攝入、不健康飲食、腹型肥胖、體力活動不足和心理因素10 項可糾正的危險因素相關。其中，高血壓是腦卒中發病最主要的危險因素，但單純控制血壓，并不能很好地控制我國人群的腦卒中患病風險。

目前，越來越多高質量的臨床研究證據表明，高同型半胱氨酸血癥和腦卒中密切相關（圖一）。我國高血壓患者中伴有高同型半胱氨酸的比例約為80.3%。因此，對于高同型半胱氨酸血癥的有效控制，是應對腦卒中高發的一項重要策略。

同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫氨基酸，是由人體必需氨基酸蛋氨酸轉化而來，而蛋氨酸廣泛存在于我們日常攝入的蛋白質中，如肉類、魚類、雞蛋、乳制品、堅果等。正常情況下，人體內的Hcy 能被分解代謝，維持在一個較低的濃度水平（＜ 10 微摩爾／升）。

葉酸被人體吸收后，在體內生成活性代謝產物5- 甲基四氫葉酸，后者為同型半胱氨酸代謝分解的重要途徑之一。當人體葉酸攝入不足或缺乏時，會導致同型半胱氨酸水平升高，進一步引起血管內皮細胞損傷，誘發各種心腦血管疾病。

由于不同種族、性別人群血清Hcy或葉酸水平存在差異，因此何時補充葉酸缺乏統一的判定標準。

美國心臟協會的《缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作預防指南》與我國的《H 型高血壓診斷與治療專家共識》，將Hcy 血清水平>10 微摩爾/ 升作為高同型半胱氨酸血癥的診斷標準。世界衛生組織和我國國家衛生健康委判定血清葉酸缺乏指標為，根據放射免疫法測得的＜ 10 納摩爾／ 升（4納克／毫升），以預防高同型半胱氨酸血癥。

另有一些臨床研究顯示，在Hcy ＞10.5 微摩爾/ 升的人群中，腦卒中的風險可增加到4.2 倍。因此，當腦卒中患者Hcy 血清水平＞ 10 微摩爾/ 升或葉酸血清水平＜ 10 納摩爾／升（4 納克／毫升）時，可考慮補充葉酸。

一般人群葉酸補充的有效安全劑量為每日0.4 ～ 1 毫克。多項臨床試驗和薈萃分析顯示，每日服用≤ 0.8 毫克葉酸的患者，腦卒中的發生率顯著降低；而每日服用＞ 0.8 毫克葉酸的患者，腦卒中的發生率無明顯下降。所以，每日服用小劑量葉酸0.8 毫克，可達到降低腦卒中風險的最佳效果。

腦卒中患者只有在明確伴有高同型半胱氨酸血癥或葉酸缺乏時，才可以常規補充葉酸。單獨服用葉酸片或含葉酸的復方制劑時，葉酸的劑量每天不宜超過0.8 毫克。尤其對于含葉酸的復方制劑，切勿隨意調整用藥劑量，避免影響本身基礎疾病的治療和產生不良反應。如需調整葉酸用量，可及時咨詢醫生或藥師。

葉酸作為一種人體必需的維生素，口服安全性良好，極少數患者可能會出現過敏反應。但要注意的是，長期大劑量（＞ 1 毫克／天）補充葉酸，有可能產生不同程度的健康風險，如厭食、惡心等胃腸道癥狀；掩蓋維生素B12 缺乏的早期表現，導致神經系統受損害；影響鋅的吸收，可使胎兒發育遲緩；降低葉酸吸收率，降低免疫力；增加癌癥發生風險，如結直腸癌和前列腺癌等。