貓系統性高血壓致眼部病變的研究進展

呂 迪,林子翔,龐 茉,李 晶,劉 玥,金藝鵬

(1. 中國農業大學動物醫院,北京 海淀 100193 ; 2.中國農業大學動物醫學院,北京 海淀 100193)

系統性高血壓(System hypertension,SHP)是一種在老年貓中常見的復雜疾病,表現為收縮壓(Systolic arterial pressure,SAP)出現持續性升高,平均發病年齡在11～14歲[1,2]。

SHP常分為三類:一是由環境壓力引起的情境性高血壓,二是與其他導致血壓升高疾病相關的繼發性高血壓,三是不存在其他潛在致病疾病的特發性高血壓[3]。繼發性SHP通常與全身性疾病有關,如慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease,CKD)、甲狀腺功能亢進(Hyperthyroidism,HT)、醛固酮增多癥、糖尿病(Diabetes mellitus,DM)和肥厚性心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy,HCM)等[2,4,5]。特發性高血壓在人中常見,但在貓中少見,14%～20%的SHP患貓為該類型[2]。

貓SHP的發病機制尚不明確,血壓(Blood pressure,BP)由心輸出量和總外周阻力決定,同時許多神經和激素因素也參與了血壓的精準調控。當血壓超過臨界值時,機體自我調節功能受損會破壞血管的完整性,對血管直徑較小的眼睛、腎臟、心臟和腦這類脆弱的器官造成損傷,稱為靶器官損傷(Target organ damage,TOD)。高血壓導致的眼部損傷綜合征通常被稱為高血壓視網膜病和脈絡膜病。貓視網膜外層(主要是光感受器細胞核和細胞質)均無血管分布,營養由相鄰脈絡膜通過豐富的血液循環提供[6]。視網膜、脈絡膜和視神經乳頭擁有單獨的血液供應,故這些組織都容易受到BP升高的影響[7]。已有研究顯示,在SHP患貓中,眼睛是最脆弱的靶器官[2]。有研究表明,當患貓的收縮壓>160 mmHg時,視網膜會發生變化[8],在出現高血壓性眼部病變的患貓中,最低收縮壓為168 mmHg[5]。當收縮壓高于180 mmHg時,貓發生高血壓眼部病變的風險就會大大增加[3]。

1 眼部癥狀

盡管在多項研究中SHP患貓眼部損傷的發病率各不相同,但有報道稱眼部病變的發生率高達100%[3,8]。寵物主人能發現的臨床癥狀主要為患貓急性失明、瞳孔放大和前房積血。

前房積血可能與玻璃體出血前移和虹膜出血相關。高血壓會導致虹膜和視網膜血管受損,14%的SHP患貓眼部可見與動脈瘤相關的虹膜血管改變,虹膜大動脈環彎曲處會出現局部的囊狀突起,該部位的血管可能破裂,導致急性前房積血,有研究顯示,在出現虹膜動脈瘤的患貓中,75%的病例都出現了前房積血,積血在吸收階段可能導致虹膜粘連、視力障礙、眼內色素沉積和繼發性青光眼[1]。

臨床上高血壓眼底病變的發生率約為58.6%[4],眼底病變通常分為三類:高血壓視網膜病變、高血壓脈絡膜病變和高血壓視神經病變。眼底變化包括視網膜動脈彎曲、視網膜出血、視網膜水腫和局灶性大皰性視網膜脫離、伴隨毯部過度反光/低反光的視網膜變性[1]。高血壓脈絡膜病變可能引起視網膜水腫和視網膜色素上皮內的血眼屏障破壞,造成血管(特別是小動脈)狹窄;同時也可能引起大皰性或全視網膜脫離,使其上方的視網膜小動脈變得更加彎曲,并且光感受器常因視網膜脫離而遭受不可逆的損傷。

根據出血部位不同,視網膜出血會有不同的臨床表現。視網膜前出血發生在視網膜表面,通常面積很大,會掩蓋下方結構;位于神經纖維層內的視網膜內出血會呈現“火焰狀”;而更深層的視網膜內出血則會由于視網膜解剖結構的限制,呈現更小、顏色更深的圓形;位于視網膜和脈絡膜之間的視網膜下層出血呈深色,但仍可見其上方的視網膜血管[6]。

2 診斷

SHP眼部病變的診斷主要基于血壓和眼部出現的特征性臨床癥狀。當貓處于放松狀態所測量的SAP>160 mmHg,舒張壓(Diastolic arterial pressure,DAP)>100 mmHg,同時出現典型的眼部病變,基本可以確診為SHP眼部病變。

2.1 眼部檢查 SHP眼部病變中除了前房積血和玻璃體出血等可以在不借助特殊儀器的情況下識別,其他的眼部病變均需要使用眼底鏡進行確診[4]。眼睛作為一種唯一允許臨床醫生使用非侵入性方法使體內動脈和靜脈血流可視化的器官,可以使用檢眼鏡輔助診斷影響心血管系統的全身性疾病[9]。在進行眼底檢查時,需要在暗室里進行,必要情況下可使用托比卡胺散瞳。然而,SHP不是導致貓前房出血、玻璃體出血和脈絡膜或視網膜出血的唯一原因,必需考慮如凝血障礙、創傷、前葡萄膜炎和脈絡膜視網膜炎等其他可能的原因。

2.2 血壓測量 診斷貓SHP時,必需考慮患貓是否處于恐懼或興奮狀態,只有測量結果能反應其平靜狀態的血壓時,才具有診斷意義[7]。診斷高血壓的“金標準”是動脈血壓測量,但由于在臨床病例中測量動脈血壓較為困難,因此通常選擇間接測量技術,如多普勒法和示波法來測量患貓的SAP和平均壓。

貓的正常血壓通常定義為120/80 mmHg。當患貓SAP>160 mmHg,DAP>100 mmHg時就提示存在全身性高血壓。且SHP眼部疾病患貓的平均收縮壓(Mean arterial pressure,MAP)高于未出現眼部病變的SHP患貓[2]。

2.3 基礎疾病檢查 雖然高達20%的SHP患貓為特發性(或原發性)高血壓,但是患貓可能同時存在其他潛在疾病,也就是繼發性高血壓。一項對225只存在全身性高血壓患貓的調查發現,60.4%的患貓同時患有CKD,28.9%患有HT,3.1%患有HCM[4]。

2.3.1 慢性腎臟疾病 貓的SHP通常與CKD有關,多達61%存在腎臟疾病的貓出現了SHP,繼發于CKD的SHP通常與眼部高血壓病變有關。腎臟疾病增加氯化鈉(NaCl)潴留,從而導致細胞內鈣離子增加,進一步增加了小動脈張力和對血管加壓素(如血管緊張素II和兒茶酚胺)的敏感性,同時也會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,通過增加血管容積和總外周阻力來提高血壓[7]。

2.3.2 甲狀腺功能亢進 HT為貓繼發性SHP的原因之一,但HT患貓很少出現高血壓性眼部病變,除非該貓同時患有CKD。HT可能通過增加每搏輸出量和心輸出量來影響心臟,導致全身性高血壓的出現。在慢性高血壓病例中,肌肉小動脈纖維化和硬化導致收縮期和舒張期高血壓;慢性高血壓同時也會導致左心室肥厚,這種情況常被誤診為HCM[7]。

2.3.3 糖尿病 有研究發現,在無CKD的DM患貓中出現了SHP眼部病變(DM可引起犬和貓的視網膜出血)[6]。因此,貓繼發性高血壓潛在病因篩查中也需要考慮DM。

2.3.4 腎上腺腫瘤和醛固酮增多癥 腎上腺腫瘤和非腫瘤性原發性醛固酮增多癥也是貓出現SHP眼部病變時需要考慮的潛在原因之一,特別是對于同時出現后肢無力或頸部向腹側彎曲,且血清鉀離子低于或處于正常參考值區間低線的貓[6]。

3 治療

高血壓視網膜病變的治療主要包括控制血壓和治療其他并發癥兩方面[7]。控制血壓的長期目標是保護重要器官免受持續高血壓造成的損害,避免TOD的出現,一旦確認眼部出現了TOD,必需立即開始治療。國際貓科學會(International Society of Feline Medicine,ISFM)高血壓共識指南推薦將SAP控制在160 mmHg以下,低至150 mmHg時能更好地降低TOD的風險[6]。

3.1 苯磺酸氨氯地平 鈣離子通道阻斷劑——苯磺酸氨氯地平是治療出現眼部病變的SHP患貓的一線藥物。在接受苯磺酸氨氯地平治療后,患貓SAP通常會在7 d內下降40～70 mmHg,對于大多數患貓,其藥效可達24 h。大多數患貓在0.625 mg/d劑量下可以達到有效的治療效果。如果7 d內沒有降低到目標血壓,則可加倍劑量,最大推薦劑量為2.5 mg/d。Bijsmans等報道顯示,相比于SBP<200 mmHg,當SBP≥200 mmHg時,需要更大劑量的苯磺酸氨氯地平來控制血壓,故對于SBP≥200 mmHg的患貓,建議初始治療劑量為1.25 mg/d[10]。必要時,在密切監測血壓的情況下可以每4～8 h重復給藥1次,直到達到每日最大劑量2.5 mg[8]。對于口服片劑困難的患貓,首選經皮吸收的苯磺酸氨氯地平。經皮苯磺酸氨氯地平的降血壓作用可能不如等劑量的口服苯磺酸氨氯地平顯著,所以可能需要增加用藥劑量。

關于貓接受苯磺酸氨氯地平治療后出現不良反應的報道罕見,可能出現的副作用包括氮血癥、嗜睡、口腔增生性病變、低鉀血癥、反射性心動過速和體重下降[7]。研究顯示,1只(1/225)貓在進行了為期6個月的苯磺酸氨氯地平治療后出現了齒齦增生,與身體其他部位相比,患貓牙齦的谷氨酰胺轉胺酶活性最高,該酶是一種參與細胞凋亡的鈣依賴酶,苯磺酸氨氯地平通過降低細胞內鈣離子水平從而減少正常細胞的凋亡,導致患貓齒齦肥大[4]。

有研究的統計結果顯示,對于眼底病變分級>0級的患貓,88.6%經過治療后眼底狀況有所改善;50%在治療開始后21 d(平均時間為36 d)時,眼底病變顯著改善;91.6%的患貓(121/132)在最后一次隨訪(365 d)時,眼底外觀有顯著改善,視網膜重新附著、出血吸收,但視網膜還是出現了不同程度的變性[4]。盡管進行了適當的治療,就診時雙側視網膜脫離失明的患貓可能仍無法恢復視力[6]。

3.2 其他藥物 在SHP眼部病變的患貓中,腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑,如血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEi)和血管緊張素受體阻滯劑的有效性不確實,所以不作為貓的一線降壓藥,但是對于有腎臟疾病和出現蛋白尿的患貓需要使用該藥物。對于同時存在HT的患貓,可以使用阿替洛爾來降低心率,由于其降壓效果一般,不推薦將其作為唯一的降壓藥。在SHP眼部病變的患貓中,單用苯磺酸氨氯地平無法達到目標血壓時,可以考慮添加ACEi來進一步降低BP。

3.3 治療其他并發癥 對于前房積血的患貓,可選擇局部皮質類固醇配合散瞳劑(如阿托品)使用,減少如虹膜粘連之類的并發癥,同時需要密切監測眼壓,避免青光眼的出現。

4 預后

眼部預后取決于確診時病變嚴重程度、視網膜脫離時間和血壓控制速度。早期的高血壓眼部病變可能通過治療逆轉,但視網膜長時間脫離會導致視網膜光感受器缺少營養供給出現退化,降低視力恢復的可能性。因為貓的視網膜通常在脫離后的第1周就開始退化,如果視網膜脫離的時間在1周以內,功能恢復最佳,但由于重新附著的視網膜仍可能出現退化,所以其預后較為謹慎[4,7]。

視力明顯受損的SHP眼部病變患貓應在初診后24～72 h內來院復查,病情較輕的患貓應在初診后7～10 d復查,每次復查項目應包括血壓測量和眼底檢查。

一旦接受苯磺酸氨氯地平治療的患貓血壓恢復正常,應至少每3個月復查1次血壓和眼底檢查。對于血壓難以控制或者眼部病變未見改善的患者,需要進行更頻繁的檢查。

5 預防

識別SHP的風險是預防動物失明的一個重要組成部分。一項對8歲以上貓進行高血壓和眼底病變篩查的研究顯示,16%的貓都存在SHP眼部病變[2]。因此推薦10歲以上的貓都應每年至少進行1次眼底檢查和血壓測量[7]。