心血管內科總住院醫師臨床和教學能力培訓實踐與探索

李 鋌,李娟利,袁祖貽

西安交通大學第一附屬醫院心血管內科, 西安 710061

總住院醫師是指在中國醫療系統中的一類醫學培訓職稱,也稱為住院總醫師。除了承擔普通住院醫師提供住院患者醫療服務、執行醫囑、參與病歷記錄和醫療協作等工作之外,更重要的是作為住院醫師的第一級領導,還負責指導住院醫師的診療過程、常規專科技能操作、監督病案質控、臨床會診以及一線住院醫師的教學等工作。

總住院醫師在醫學職業中扮演著重要的角色,是臨床實踐的核心力量。同時,總住院醫師也是醫學研究和教學的重要力量,通過實踐不斷提高自己的臨床水平,并將這些經驗傳授給后續的醫學生和住院醫師。他們的工作對于醫學教育和醫療質量的提升具有重要意義。總住院醫師是所有臨床醫師由住院醫師向主治醫師過渡的重要階段,是臨床醫師對臨床技能的掌握由“會”到“精”的必由之路。按照原國家衛生部1982年1月12日頒布的《全國醫院工作條例》要求,醫療科室實行總住院醫師制。其中,心血管內科因其危重癥多、病情變化快、并發癥和合并癥多,故在所有科室中心血管內科總住院醫師的設立更早,培訓也更具有其重要性。目前,國內外關于總住院醫師的培訓經驗總結文獻鮮有報道。國內各大醫院雖然實行住院總醫師制度,但培訓過程并無統一的模式和程序。西安交通大學第一附屬醫院心血管內科自1956年成立以來,一直實行總住院醫師制度。經過幾十年的摸索、實踐,培養了數百名總住院醫師,并順利成長為合格的心血管內科專科主治醫師[1]。西安交通大學一附院逐步建立了一系列有效的培訓管理模式,總結了卓有成效的心血管內科總住院醫師的培訓經驗。

結合中國醫師協會《住院醫師規范化培訓教學活動指南》及國家《心血管病學專科醫師規范化培訓內容與細則》,科室制定了心血管內科總住院醫師的臨床和教學培訓目標:能夠在上級醫師指導下獨立完成心血管病專科的基本操作和臨床工作,具備對住院醫師(包括規范化培訓醫師、進修醫師、實習醫師等)的教學實踐活動能力[2]。該文重點闡述西安交通大學第一附屬醫院心血管內科總住院醫師臨床、教學能力培訓的制度和內容,討論培訓過程中的經驗和不足,以期為推廣心血管內科總住院醫師的培訓模式、提高總住院醫師培訓水平提供借鑒。

1 臨床能力培訓

總住院醫師制度是醫院人才培養的重要環節。內科總住院醫師身處醫療和教學第一線,可以在醫療、教學、管理等方面全面促進住院醫師的素質提高[3]。總住院醫師一般是具備執業醫師資格、經過4～5年住院醫師培訓、擬晉升主治醫師的住院醫師,要求24小時負責。其主要職責除了一般臨床工作外,還包含院內會診、急診病人搶救、病案質控等。因此,針對總住院醫師的培訓,除了對臨床思維、技能等基礎臨床能力培訓外,還應當對其臨床實踐能力進行重點培訓。傳統的住院醫師培訓多是理論和臨床管理方面的學習,而總住院醫師因碎片化時間多、不直接管理患者,因此傳統的培訓較難達到培訓目的。西安交通大學第一附屬醫院結合總住院醫師的特點,結合線上和線下的教學方式,建立了醫院、科室、病區三級聯動的培訓模式,在實現總住院醫師臨床培訓目標的同時,達到了臨床培訓規范、臨床能力達標、積極性得到調動的教學目的,鞏固了總住院醫師的臨床能力,為其進入主治醫師階段的臨床實踐打下了堅實的基礎。

1.1 院級培訓

1.1.1 崗前培訓

符合總住院醫師條件的住院醫師經科室推薦、上報醫院后,在醫務部的統籌安排下制定院級崗前培訓計劃。一般是為期1周的崗前培訓,內容包括對醫療政策法規、臨床溝通能力、醫學倫理學、臨床知識等。另外,針對總住院醫師會診任務多的特點,醫院專門設立了十八項醫療核心制度培訓,重點針對會診制度進行培訓,以幫助總住院醫師盡快熟悉會診制度,掌握會診意見的書寫,為其順利開展臨床工作奠定基礎。

1.1.2 線上平臺培訓

傳統的住院醫師理論培訓需要以大課形式進行教學。這種培訓模式形式單一、占用時間長,難以調動師生的積極性。此外,總住院醫師因需要隨時對住院病人的突發情況進行處置,因此隨時有可能需要離開教室,空余時間普遍具有碎片化的特征[4]。針對總住院醫師的培訓特點,醫院2020年以來利用網絡信息技術,建立“醫視界”手機APP線上培訓平臺。將40個培訓視頻上傳至平臺,通過微信群定期發放培訓通知和培訓內容介紹。參培人員通過手機APP掃描二維碼,隨時隨地參與培訓,并可在線留言與培訓教師進行實時溝通、答疑解惑,充分調動了參培人員的積極性,提高了培訓效率。

1.1.3 常規操作培訓

心血管內科總住院醫師在臨床所面臨的急危重癥較多,所須掌握的常規操作(如胸腔穿刺術等)是培訓的重要內容。醫院通過模擬教學、線上教學、定期考核等方式進行常規操作的培訓。教學部配備各類模擬教學設備和用具900多件,設置多功能仿真模擬人、心肺聽診室、模擬ICU、模擬手術室、虛擬訓練室,全程對總住院醫師開放。另外,醫院的臨床技能培訓通過了美國心臟協會(AHA)培訓基地認證,針對心血管內科總住院醫師進行急救技能的標準化培訓和考核,強化總住院醫師對常規急救操作技能的掌握。

1.1.4 病案質控培訓

總住院醫師的另一個重要職責是病案質控。醫院組織病案室相關負責人員對總住院醫師進行線上、線下教學,重點是對病案管理政策的培訓和病案質控要點的掌握。此外,醫院醫務部針對每個科室設立“一對一”病案質控專員對接,根據病案管理政策的調整,隨時對總住院醫師進行培訓和督導,以確保總住院醫師病案質控能力達標。

1.2 科室培訓

1.2.1 會診病例匯報和討論

臨床思維的培養、臨床分析能力的培訓,是住院總醫師臨床能力培訓的重點和難點[5]。為了加強總住院醫師的臨床思維培養,提高多學科問題的綜合分析、診治能力,心血管內科每2周組織一次總住院醫師主導的、以會診病例為主要內容的病例討論,針對總住院醫師在會診實踐中遇到的疑難、危重病例,進行總結和病例匯報,尤其是合并其他系統疾病的病例。不同于傳統的病例匯報,會診病例的患者多合并有心血管系統之外的其他系統疾病。對于臨床經驗欠缺的初級職稱醫師來說,這種綜合處置臨床問題的能力尤為欠缺。因此,在培訓過程中,高年資主治醫師注重臨床診療思維的總結,以及最新臨床指南的傳授。除了所在科室的專業知識外,還增加了其他科室疾病相關的基礎知識介紹。另外,科室還會邀請其他專科的高年資醫師對會診病例中的相關合并癥同心血管內科疾病的關系進行分析和解讀。通過這樣的互動,不僅加深了總住院醫師對該病例的印象,還提高了其綜合分析和解決復雜臨床問題的能力。

1.2.2 模擬會診和專題培訓

心血管內科為培訓總住院醫師的會診技能,針對總住院醫師會診多、病情復雜的實際情況,構建了模擬會診的培訓方式。所謂模擬會診,即在高年資主治醫師指導下,模擬構建院內會診場景,結合病例基本情況編寫臨床考題,并在答題后進行詳細講解。重點是常見病、多發病的診治,難點是合并癥的診治。心血管內科針對這一情況進行了病例匯總和專題講座培訓(如表1所示)。通過線上和線下方式,每隔2周對心血管內科常見交叉學科疾病的現狀和診治要點進行講授,并邀請相關科室高級職稱醫師進行聯合授課,極大地提高了總住院醫師會診技能。

表1 常見心血管內科-交叉學科疾病的診治輔導課程

1.2.3 臨床溝通能力培訓

心血管內科急危重癥多、發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高以及并發癥多,臨床工作緊張繁忙,如有處理不當,容易發生醫療糾紛[6]。在臨床實踐過程中,由于患者和家屬對一線規培醫師和進修醫師缺乏信任,容易導致溝通不暢。因此,24小時負責的總住院醫師常常是醫患溝通的重要一環,其醫患溝通能力的培訓也十分重要。足夠的醫學人文關懷與良好的醫患溝通技能不僅可以減少醫患矛盾,還可以提高患者對醫療的依從性,提高醫療效果[7]。心血管內科的帶教教師面對急危重癥的患者和家屬,應當主動帶領總住院醫師一同進行溝通。在臨床查房、與患者及家屬談話等過程中,重視通過醫患溝通能力的言傳身教,時刻重視總住院醫師醫患溝通能力的培養。

1.3 病區培訓

心血管內科目前主要按照病種進行了病區的分區管理。總住院醫師培訓在不同病區間實施輪轉管理,每個病區4～5個月,共18個月。目前,病區主要分為冠心病病區、心律失常病區、高血壓病區、心力衰竭病區等。不同病區因病種不同、心血管內科疾病的主要構成不同,對總住院醫師的職責要求和能力培訓的側重點也不同。例如,冠心病病區主要管理的是冠脈造影術或者經皮冠脈支架植入術的患者,其對應的總住院醫師的職責主要是負責處理冠脈造影術后常見并發癥的管理,如穿刺點血腫、出血、迷走反射、支架內再狹窄、心包填塞等。相關培訓主要為理論教學,使總住院醫師對常見并發癥的發病特點有更為清晰的概念,對處理流程有更為明確的思路。而心律失常病區,多為多種惡性心律失常患者,如緩慢性心律失常(病態竇房結綜合征、三度房室傳導阻滯),及快速性心律失常(如室性心動過速、心室顫動)等,需要總住院醫師掌握床旁臨時起搏器植入術、心臟電復律術等。心血管內科相應病區的高年資主治醫師通過理論教學、實際操作培訓以及獨立操作的考核,培養總住院醫師的臨床診治思維,提高其急危重癥的臨床救治能力。操作培訓內容如表2所示。

表2 心血管內科總住院醫師病區培訓內容和要點

2 教學能力培訓

教學能力是良好臨床素養整合基礎上的升華,對于總住院醫師來說尤為重要。而且,總住院醫師承擔了一線住院醫師中規培醫師、進修醫師的入科培訓和日常臨床能力的培訓,因此其教學能力的培訓對于臨床工作的開展也具有重要意義。醫院在總住院醫師的培訓過程中,同樣通過院級、科室、病區三級培訓的模式,提高了總住院醫師臨床教學能力,重點加強其對住院醫師的臨床教學和指導水平。

2.1 院級培訓

從2018年起,西安交通大學對全體擬開展教學的人員安排了教師資格證的崗前培訓。其授課內容包括“教育政策與法規”、“高校教師職業道德”、“高等教育學”、“教育心理學”和“新時代高校課程思政的理論與實踐”5門必修課程以及14門選修課程。醫院在此基礎上對包含總住院醫師在內的所有涉及臨床教學的醫師進行了系統培訓。培訓內容除了上述理論知識培訓外,還包括教學課程設計和課件制作、教學方法改進、名師示范帶教等。自2020年新冠疫情防控以來,醫院通過線上授課的方式,對全院教師進行了教學能力培訓,并將培訓和相關考核納入職稱晉升的評分標準,從而督導全體相關教師(尤其是總住院醫師)積極參與培訓,切實提高教學水平。

2.2 科室培訓

總住院醫師必須參加科室每周固定的疑難病例討論、教學查房等,以提高教學能力。另外,每天夜查房均在值班二線醫師指導下,由總住院醫師獨立帶領值班的住院醫師、實習醫師實施,在此過程中既保證了臨床實踐的開展,又鍛煉了總住院醫師對住院醫師、實習醫師臨床教學的能力和信心。此外,科室還組織了豐富多彩的教學形式,通過組織總住院醫師參加與基層醫院協同開展的遠程會診、名師大查房、實習醫師小講課等加強其教學能力的培訓。在指導教師的帶領下,由總住院醫師主導這些教學活動的開展,既鍛煉了總住院醫師的臨床教學組織能力,又提高了其教學能力。

2.2.1 夜查房教學

由于心血管內科患者病情危重、變化快,因此夜查房制度在臨床工作具有重要意義[8]。總住院醫師在夜查房制度中占主導作用,其主要內容是在值班二線主治醫師的指導下,總住院醫師親自帶領值班醫師、實習醫師進行重點患者的查房、病情詢問、臨床特點分析和診療措施調整。在這一過程中,以總住院醫師為核心,值班高年資主治醫師對教學過程中總住院醫師的教學內容進行把控,對夜查房教學中存在的問題隨時進行糾正,在實踐中極大地提高了總住院醫師的教學能力,為其過渡到主治醫師的專科培訓,以及今后對住院醫師規范化培訓的教學開展打下了堅實的基礎。

2.2.2 實習醫師小講課

實習醫師接觸臨床時間較短,缺乏心血管內科的專科知識,也欠缺醫患溝通的能力。總住院醫師通過小講課,在培訓實習醫師相關方面能力的同時,也提高了自身的教學水平。心血管內科通過輔導幻燈制作、示范講課、試講考核等方式,循序漸進地提高總住院醫師的教學水平。通過線上培訓的方式,協助總住院醫師進行教學PPT制作;并邀請優秀青年教師進行示范講課,上傳視頻到手機APP,督促醫師反復學習;最終通過試講課和教授解析的方式以考核促進教學能力提升。自2018年以來,心血管內科對每一批實習醫師均按照1～2場/月的頻率開展小講課,其中一半以上均由總住院醫師實施,是總住院醫師今后開展臨床大課及系統理論教學的關鍵一環。

2.2.3 會診帶教

研究表明,總住院醫師會診時帶教實習醫師,能夠有效地提高臨床實習效果,參與會診帶教的實習醫師的專業考核成績明顯高于對照組未參與會診帶教的學生[9]。總住院醫師會診時,帶領實習醫師直接進行患者病情詢問、主管醫師的溝通以及會診意見的書寫。在帶教過程中,既鞏固了實習醫師對心血管內科急危重癥的處置能力,又能夠提高總住院醫師的教學水平,從而為其今后的臨床“一對一”的教學奠定基礎。

2.3 病區培訓

病區培訓主要側重于提高總住院醫師對新入科室一線醫師的入科教學能力培養。如前所述,心血管內科的各個病區的病員構成有較大差異,因此總住院醫師一般通過病區的輪轉,逐漸提高對相應病區主要疾病的熟悉程度。自從住院醫師規范化培訓制度實施以來,心血管內科幾乎每個月都會有新入科的規培人員或進修人員。總住院醫師在承擔一線醫師的入科教學過程中,在上級醫師督導下,結合病區的實際情況,對新入學員進行小講課、重要操作的示范,這些實踐活動提高了總住院醫師的教學水平。

3 培訓效果和不足分析

3.1 培訓成效

通過多年的摸索,西安交通大學第一附屬醫院心內科對總住院醫師的培訓過程進行了系統的總結和有效的推廣。在這些綜合培訓體系支撐下,總住院醫師的再教育取得了如下幾方面顯著的成效。

3.1.1 知識更新和掌握

總住院醫師的綜合培訓體系,從多個層面為住院醫師提供了最新的心內科醫學知識和技術,幫助住院醫師更新自己的知識儲備并且掌握新的心內科專科醫學進展。培訓的效果可以通過課程結束后的知識考核進行評估。

3.1.2 技能提升

該綜合培訓體系尤其注重心內科醫師實踐和操作技能的提升,包括臨時起搏器、IABP植入、深靜脈置管等心內科常規操作技術的實踐,極大地提高了總住院醫師的技能水平。培訓結束后,總住院醫師是否能獨立運用所學到的技能進行臨床實踐,也作為評估培訓效果的一個重要指標。多年實踐結果顯示,幾乎所有參與培訓的總住院醫師均能夠熟練掌握相關心內科專科技術的獨立操作,這也提高了臨床搶救危重癥患者的綜合水平。

3.1.3 專業發展

綜合培訓體系幫助總住院醫師在自己的專業領域內取得發展。培訓結束后,醫師是否能夠應用所學知識和技能在臨床實踐中取得較好的效果,是否能夠在專業領域內有更深入的研究和貢獻,可以作為評估培訓效果的指標之一。西安交大一附院心內科的多名總住院醫師在專業領域內取得明顯進步,有相當多的病例報道在國內外專業期刊發表,并獲得了3項國家自然科學基金和10余項陜西省科學基金支持。

3.1.4 參與度和滿意度

總住院醫師的培訓活動,不但要求在職的總住院醫師參加,也吸引了不少一線住院醫師的積極參與,并且能夠滿足其學習需求和興趣。通過對醫師的參與度和滿意度調查,可以評估培訓效果是否令人滿意。如表2所列舉的總住院醫師病區培訓內容,經常吸引參與住院醫師規范化培訓的醫師、研究生,以及進行專業培訓的進修醫師參加,獲得了廣泛的好評。

3.2 不足分析

3.2.1 缺乏系統性

由于總住院醫師的工作時間比較靈活,存在碎片化的特點,因此培訓往往是零散的,缺乏整體性和系統性。總住院醫師需要通過各種不同的培訓課程來滿足繼續教育的要求,但這些課程之間缺乏銜接和整合,導致醫師難以形成一個系統化的知識體系。

3.2.2 實踐性有待加強

雖然增加了一些技能培訓課程,但包括院內會診、危重患者搶救等在內的一些培訓內容過于理論化,缺乏實際操作的練習和案例分析。總住院醫師在實際工作中面對的問題和挑戰是復雜且多樣化的,而僅通過理論知識的培訓往往難以滿足醫師在實踐中的需求。在推廣過程中應該加以重視、克服。

3.2.3 缺乏更新性

醫學領域的知識和技術在不斷進步和更新,但一些醫學繼續教育的培訓內容落后于最新的發展。這使得醫師在獲取新知識和技能方面存在困難,無法及時應用于臨床實踐。以后的培訓中應當每年對相應的專業知識進行更新。

3.2.4 缺乏個性化

醫學繼續教育的培訓往往是一刀切的,無法滿足不同醫師的學習需求和興趣。不同醫師的興趣愛好、臨床技能水平各不相同,因此需要有針對性和個性化的培訓方案。

為了解決這些問題,總住院醫師的培訓應該更加系統、實踐、更新和個性化。培訓課程應該整合和銜接相關知識,形成一個系統的學習體系。培訓內容應該注重實踐操作,提供實際案例和模擬環境,讓醫師能夠在培訓中進行實際操作和實踐演練。培訓內容應該及時更新,緊跟醫學領域的最新發展,提供最新的知識和技術。同時,應該為醫師提供個性化的培訓方案,根據醫師的專業領域和興趣愛好進行定制化的培訓。

4 結束語

總住院醫師全面參與科室臨床、教學和管理等工作,成為集醫療、行政、教學管理、整體協調于一身的“多面手”;經過培訓后,其綜合能力“突飛猛進”[10]。

構建完整的培訓體系是提高住院醫師培訓質量的有效途徑[11]。目前,全國逐漸開展的心血管內科專科醫師培訓,可能在培訓時間、培訓內容、培訓人員上同總住院醫師的培訓有所沖突[2,10],使總住院醫師培訓制度受到影響。但鑒于總住院醫師的臨床和教學工作的重要性,堅持總住院醫師的培訓制度,加強培訓考核力度,仍然在三甲醫院的醫療團隊建設中具有不可替代的意義[12-13]。此外,還應注意在住院醫師規范化培訓中廣泛開展思政教育,進而提升規培醫師的素養,養成良好的醫德醫風[14-15]。西安交通大學第一附屬醫院心血管內科在總住院醫師培訓方面進行了長期探索和制度優化,希望為其他醫院的總住院醫師培訓的規范化實施提供經驗。