視頻喉鏡結合綜合困難氣道訓練考核系統在急診規范化培訓住院醫師氣管插管培訓中的應用研究

李 文,王長遠,翟文亮 ,賀明軼,韓英娜

首都醫科大學宣武醫院:1.腎內科;2.急診科, 北京 100053

氣管插管機械通氣是急診科搶救危重患者的有效手段之一,及時快速的氣管插管能夠有效挽救患者的生命[1]。在急診科進行規范化培訓的住院醫師工作在臨床一線,是處置危重患者的主力軍,氣管插管技術已經成為急診規范化培訓住院醫師必須掌握的核心能力之一[2]。目前,氣管插管培訓多采用“理論教學+教師演示+簡單氣道管理模擬人”操作模式進行,這種培訓模式多用直接喉鏡進行,視野受限,口咽結構暴露不完整,容易導致插管失敗。同時,簡單氣管插管模擬人不能模擬困難氣道,而急診環境下的氣管插管與麻醉科手術患者氣管插管明顯不同,急診患者多為危重患者,困難氣道氣管插管比較常見,對于住院醫師來說氣管插管困難更大,更容易出現插管誤入食管、心律失常、低血壓和牙齒外傷等并發癥[3]。綜合困難氣道訓練考核系統是一種高仿真氣道管理訓練器,能夠模擬普通氣道和各種困難氣道,顯示氣管插管時喉鏡對牙齒的壓力、聲門開放程度、氣管插管位置、氣囊壓力和氣管插管操作時間等。該研究探討視頻喉鏡結合綜合困難氣道訓練考核系統在急診規范化培訓住院醫師氣管插管培訓中的應用效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年1月—2023年6月首都醫科大學宣武醫院在急診科進行規范化培訓(規培)的住院醫師58名,應用抽簽方法把住院醫師隨機分成試驗組(n=30)和對照組(n=28)。

1.2 教學方法

兩組住院醫師在進行氣管插管培訓前由相同指導教師進行氣管插管相關的理論知識培訓,包括氣管插管適應證、禁忌證、氣道解剖結構及氣管插管方法等;同時講解綜合困難氣道訓練考核系統(日本京都有限公司)的使用方法。該系統由一個移動地板單元、一臺帶有16∶9觸摸屏顯示器(包括網絡攝像頭、打印機和讀卡器)的計算機以及人體模型組成。模擬器包含一個復雜的機械系統,具有三個發動機和許多不同的傳感器,能夠模擬普通正常氣道和不同的困難氣道。模擬器中植入的傳感器會自動計算喉鏡檢查過程中施加在門齒和舌頭上的壓力。該模擬器可以通過限制張口和頸部活動性來創建不同的困難氣道。困難氣道包括下頜緊鎖、頸部強直和小頜畸形等困難氣道。綜合困難氣道訓練考核系統在插管過程中,持續向操作者提供實時的模擬反饋,包括頭部伸展的強度、聲門開放級別、施加在牙齒和舌上的壓力等。在操作結束時,屏幕顯示氣管插管時間、聲門開放程度、氣管插管位置和施加在門齒上的壓力的最高值等。操作過程視頻可以在屏幕上顯示,操作結束后可以視頻回放整個操作過程。對照組應用直接喉鏡在綜合困難氣道訓練考核系統上進行培訓和考核,試驗組應用視頻喉鏡結合綜合困難氣道訓練考核系統上進行培訓和考核。視頻喉鏡(浙江優億公司TDC-C3)配有高清液晶顯示屏,在全視角范圍內皆可看到清晰的氣道圖像。操作者左手持視頻喉鏡,緩慢插入綜合困難氣道訓練考核系統口腔正中部位,在視頻中看到會厭后,輕提喉鏡挑起會厭,清晰暴露聲門,置入氣管插管,固定后取出喉鏡。學生反復操作直至熟練為止。

1.3 觀察指標

1.3.1 氣管插管技能考核

培訓結束后應用綜合困難氣道訓練考核系統對兩組規培住院醫師進行氣管插管技能考核。其中,對照組應用直接喉鏡(德國里斯特),試驗組應用視頻喉鏡(浙江優億公司TDC-C3),內容包括普通氣道和困難氣道的氣管插管;系統自動記錄氣管插管時間、喉鏡對門牙的壓力、氣管插管位置是否正確、氣囊壓力等操作成績。

氣管插管成功標準是指氣管插管開始至簡易呼吸器開始通氣時間不超過30 s,且氣管插管位置正確。插管位置正確標準是指插管在氣道內,沒有過深或過淺。操作時間、喉鏡對門齒壓力等指標均從計算機自動獲取,并顯示在屏幕上。

1.3.2 問卷調查

氣管插管考核結束后分別給兩組住院醫師發放調查問卷進行自評,內容包括住院醫師對該教學方法的滿意度、是否能夠提高氣管插管自信心、提高學習興趣和提高氣管插管技能。研究采用李克特量表(Likert Scale)進行自評,具體標準為:5分為表示“非常同意”,4分表示“同意”,3分表示“不確定”,2分表示“不同意”,1分表示“非常不同意”;分別比較兩組各項評分的差別。

1.4 統計分析方法

2 結果

2.1 研究對象一般情況

在急診科進行規范化培訓(規培)的58名住院醫師中,男性為18名,女性為40名;年齡為24～27歲;內科住院醫師46名,全科住院醫師7名,急診住院醫師5名。兩組規培住院醫師的性別、年齡、培訓年限和培訓專業構成比等差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 試驗組與對照組的氣管插管成績的比較

在普通氣道氣管插管技能考核中,兩組在喉鏡對門齒的壓力和氣管插管位置正確率比較,差異無統計學意義(P>0.05);而在一次性插管成功率方面試驗組大于對照組,在氣管插管時間方面試驗組少于對照組,差異均具有統計學意義(均P<0.05)。在困難氣道氣管插管技能考核中,試驗組的一次性插管成功率和氣管插管位置正確率大于對照組,插管時間比對照組少,喉鏡對門齒的壓力方面試驗組明顯小于對照組,差異均具有統計學意義(均P<0.05)。如表1所示。

表1 試驗組與對照組氣管插管成績比較

2.3 試驗組與對照組問卷調查結果比較

此次研究共發放調查問卷58份,回收58份,回收率為100%。結果顯示,試驗組氣管插管自信心和學習興趣均大于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05);而在提高操作技能和滿意度上兩組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。如表2所示。

表2 試驗組與對照組問卷調查結果比較

3 討論

氣管插管是急診科搶救危重患者、挽救患者生命的有效手段,因此急診規培住院醫師應熟練掌握氣管插管技術[4]。急診患者氣管插管與麻醉科手術患者氣管插管不同,急診患者多病情危重,困難氣道多見,插管時間長,一次性插管成功率低,容易導致插管失敗[5]。縮短氣管插管時間和提高一次性插管成功率是保障急診危重患者救治成功的有效手段。因此,有必要對急診規培住院醫師進行困難氣道氣管插管培訓,減少氣管插管時間,提高一次性氣管插管成功率,最大限度地挽救急診危重患者的生命。

目前,氣管插管技能培訓多采用直接喉鏡結合普通氣管插管模擬人進行,直接喉鏡的優點為價格便宜、操作簡單、攜帶方便,而缺點是對口咽損傷大,視野暴露不充分等[6]。為了充分暴露聲門,住院醫師就會加大提拉喉鏡柄的力量,這就會造成牙齒和舌受力過大,導致牙齒脫落和舌損傷等副作用。同時,普通氣管插管模擬人不能模擬困難氣道,住院醫師不能進行困難氣道的插管培訓。困難氣道插管過程中,氣道打開受限,應用直接喉鏡進行氣管插管更加困難,導致插管時間延長,一次性插管成功率降低[7]。視頻喉鏡通過光導信號傳遞至鏡柄處的液晶顯示器,可以實時、連續、清晰地顯示氣管插管的整個過程,且視野清晰,氣管解剖結構暴露更加充分[8]。

該研究結果顯示,在普通氣道的氣管插管中,試驗組喉鏡對門齒的壓力和氣管插管位置正確率與對照組比較無顯著性差別(P>0.05),考慮在普通氣道氣管插管中,氣道開放良好,能夠清楚地看到聲門結構,住院醫師不需要用太大力量去暴露會厭和聲門,氣管插管難度不大,因此喉鏡對門齒的壓力和氣管插管位置正確率比較兩組差異無統計學意義。但是,試驗組一次性插管成功率大于對照組,氣管插管時間小于對照組(均P<0.05),考慮原因為試驗組應用視頻喉鏡進行插管時氣道解剖結構暴露更加清晰,因此一次性成功率增加,插管時間縮短,與國內外一些研究結果一致[9-10]。

在困難氣道的氣管插管中,該研究顯示試驗組的一次性插管成功率和氣管插管位置正確率均大于對照組(P<0.05),插管時間和喉鏡對門齒的壓力明顯小于對照組(P<0.05)。在急診危重患者的搶救中,氣管插管時間和一次性成功率是救治患者的關鍵,插管時間越短,一次性成功率越高,患者就會盡早得到足夠氧供,提高搶救成功率[11-12]。在困難氣道氣管插管中,由于下頜緊鎖,頸部強直和小頜畸形等原因導致氣道結構暴露不良,為了更好地暴露解剖結構,住院醫師需要更大的力量提拉喉鏡以更好地暴露聲門,這都會對牙齒和舌造成較大的壓力,這些壓力會造成牙齒脫落及惡性心律失常等。目前,還不能提供插管期間牙齒承受的最大壓力的數據信息,但是正常人的咬合力為150～200 N[13],大于這個數值可能會造成牙齒損傷。應用視頻喉鏡可以明顯降低喉鏡對門齒的壓力,減少氣管插管時間,與一些研究結果一致[14-15]。一般來說,一次性插管成功率與患者的病情、使用的插管設備和醫生的能力水平有關。該研究顯示,試驗組一次性插管成功率為66.67%,大于對照組的39.29%(P=0.037),考慮應用視頻喉鏡可以提高一次性插管成功率。

該研究問卷調查結果顯示,試驗組氣管插管自信心和學習興趣均大于對照組 (P<0.05),在提高操作技能和滿意度方面,二者差異無統計學意義(P>0.05),學習興趣是一切學習的動力,良好的學習興趣可以促進自主學習,從而提高學習成績。視頻喉鏡結合綜合困難氣道訓練考核系統能夠以視頻形式記錄操作過程,氣道解剖結構清晰可見,同時能夠以數值形式反饋插管時間和喉鏡對門齒壓力等信息,提高了住院醫師的學習興趣。

總之,應用視頻喉鏡結合綜合困難氣道訓練考核系統對急診規培住院醫師進行氣管插管培訓可以提高一次性氣管插管成功率,縮短氣管插管時間,減少氣管插管損傷,提高住院醫師學習興趣,培養良好的崗位勝任力。但是,由于視頻喉鏡價格昂貴,在一些基層醫院及經濟欠發達地區應用仍受限,相信隨著中國經濟的發展和國家對醫療投入的增加,視頻喉鏡一定會在醫學教育和臨床工作中得到廣泛應用。