安徽省醫(yī)療機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障現(xiàn)狀分析

潘晨婧，童遷，蘇丹

作者單位：1安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟管理學(xué)院，安徽 合肥 230012；2中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）健康管理中心，安徽 合肥 230001

近年來，突發(fā)公共衛(wèi)生事件（public health emergencies，PHE）頻發(fā)，我國各地陸續(xù)出現(xiàn)的新型冠狀病毒感染疫情［1］，現(xiàn)已在全世界范圍內(nèi)持續(xù)傳播超過3 年時間，且在蔓延過程中不斷產(chǎn)生新的變異毒株，對疫情防控造成巨大壓力［2］。我國《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》規(guī)定，突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生、造成或可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明嚴(yán)重疾病、重大食物中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件［3］。藥品是預(yù)防和治療疾病的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門的主要職責(zé)就是保障應(yīng)急藥品的及時供應(yīng)，它們在疫情防控中起著重要作用。突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有突發(fā)性、公共性、復(fù)雜性及不確定性等特征，防控難度極高且易引發(fā)民眾的恐慌情緒［4］。在這種緊急情況下，社會對相關(guān)藥品的需求在相當(dāng)一段時間內(nèi)會持續(xù)激增，從而使藥品短缺變得更嚴(yán)重，這對短時間藥品的應(yīng)急準(zhǔn)備與供應(yīng)有諸多挑戰(zhàn)。總體看來，近期國內(nèi)疫情仍呈局部散發(fā)和規(guī)模聚集性并存的特征，為保障民眾生命和財產(chǎn)安全，迫切需要完善安徽省（我省）醫(yī)療機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障體系［5］。鑒于此，本研究自2022 年9—11 月對安徽省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品供應(yīng)保障現(xiàn)狀進行調(diào)研，為我省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品供應(yīng)保障體系的建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過指揮決策、預(yù)警及應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力3 類大指標(biāo)，構(gòu)建我省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品準(zhǔn)備能力指標(biāo)體系，在此基礎(chǔ)上設(shè)計問卷。選擇安徽省各級醫(yī)療機構(gòu)為調(diào)研對象，按不同等級分為三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)。為保證樣本的代表性，本次調(diào)查問卷的發(fā)放由中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院牽頭完成，通過問卷星向安徽省內(nèi)171 家醫(yī)療機構(gòu)進行了調(diào)查。共發(fā)放171 份問卷，實際回收150 份問卷，除無效問卷及廢卷，有效問卷為139份，即共有139家醫(yī)療機構(gòu)納入本研究，其中三級醫(yī)療機構(gòu)73 家，二級醫(yī)療機構(gòu)53 家，一級醫(yī)療機構(gòu)13家。三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)研比例約為6∶4∶1，該比例是根據(jù)安徽省藥學(xué)會藥物經(jīng)濟學(xué)專委會委員所在醫(yī)療機構(gòu)的級別的比例確定的。

1.2 問卷調(diào)查對于醫(yī)療機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障現(xiàn)狀的調(diào)研，從醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部的應(yīng)急藥品準(zhǔn)備能力出發(fā)，采用問卷法收集各指標(biāo)的數(shù)據(jù)，總共包括3 個方面：指揮決策能力有8 個指標(biāo)、預(yù)警能力有4個指標(biāo)、應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力有21 個指標(biāo)［6］。經(jīng)預(yù)調(diào)查對回收的有效問卷進行信效度檢驗，得到問卷的總體α系數(shù)值為0.88，KMO度量為0.84，說明問卷信效度良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)整理采用Excel 軟件，統(tǒng)計分析采用SPSS 26.0 軟件。對于分類變量，運用Pearson 卡方檢驗比較各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備能力的差異。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，對不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（第25、75 百分位數(shù)），即M（P25，P75）表示，多組間中位數(shù)的比較采用Kruskal-WallisH檢驗，以評估不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品短缺的障礙因素之間的差異。若差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用Bonferroni法進一步作兩兩比較，P＜0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于指揮決策能力、預(yù)警能力、應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力三個體系總體能力評分的比較，各體系選項為“是”記為2 分，“否”記為0分，“正在建設(shè)”的選項記為1 分。第27、28 題中選項為具體時間的記為1 分；若無，記為0 分［7］。對于應(yīng)急藥品短缺障礙因素的評價，“非常不贊同、不贊同、一般、贊同、非常贊同”分別記為1、2、3、4、5 分。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 我省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備能力現(xiàn)狀在指揮決策能力的調(diào)研中，約5%的醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)置應(yīng)急管理指揮領(lǐng)導(dǎo)組織，藥學(xué)部門中有15%左右未設(shè)置。將近50%的醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門還未制定應(yīng)急管理的啟動和終止程序及標(biāo)準(zhǔn)，將近27%的藥學(xué)部門目前未建立應(yīng)急準(zhǔn)備人員的工作制度。60%以上的藥學(xué)部門并未建立應(yīng)急時期工作人員的獎勵制度，超80%的藥學(xué)部門沒有為職工與病人建立心理咨詢中心（表1）。

表1 我省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備指揮決策能力現(xiàn)狀

在預(yù)警能力的調(diào)研中，20%以上的醫(yī)療機構(gòu)目前未制定應(yīng)急準(zhǔn)備計劃或預(yù)案，大多還在建設(shè)中；30%以上的藥學(xué)部門還在建設(shè)應(yīng)急準(zhǔn)備計劃或預(yù)案，8%左右的藥學(xué)部門未建立；近30%的藥學(xué)部門未建立應(yīng)急演練制度。大部分藥學(xué)部門應(yīng)急演練間隔時間過長，有超過13%的并不進行應(yīng)急演練，20%以上的藥學(xué)部門職工未參加過應(yīng)急演練培訓(xùn)，近50%的醫(yī)療機構(gòu)未對應(yīng)急救援準(zhǔn)備資金的使用作規(guī)定（表2）。

表2 我省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備預(yù)警能力現(xiàn)狀

在應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力的調(diào)研中，目前有60%以上的醫(yī)療機構(gòu)與企業(yè)簽訂了日常和應(yīng)急的采購協(xié)議，但50%以上的醫(yī)療機構(gòu)未制定應(yīng)對企業(yè)毀約的后備協(xié)議。近50%的藥學(xué)部門未建立接收社會捐贈藥品的管理制度和應(yīng)急藥品的專門儲備倉庫或設(shè)施，近85%的藥學(xué)部門目前未研發(fā)新型傳染病新藥的項目或計劃。此外，幾乎沒有藥學(xué)部門建立了應(yīng)急藥品的替代藥品儲存目錄，從不檢查應(yīng)急藥品倉庫與不更新應(yīng)急藥品的藥學(xué)部門分別超過了15%與20%（表3）。

表3 我省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力現(xiàn)狀

2.2 各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備能力的差異評價各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備總體指揮決策能力評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用Bonferroni法進一步作兩兩比較發(fā)現(xiàn)，三級與二級、三級與一級之間均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，二級與一級之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在建立心理咨詢中心為職工和病人提供服務(wù)上，不同等級醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)急準(zhǔn)備指揮決策能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明其不能反映醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備指揮決策能力的大小，其他7 個指標(biāo)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表4 各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備指揮決策能力差異評價結(jié)果

各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備總體預(yù)警能力評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用Bonferroni法進一步作兩兩比較發(fā)現(xiàn)，三級與二級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，三級與一級、二級與一級之間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在應(yīng)急救援準(zhǔn)備資金使用管理的規(guī)定上，不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備預(yù)警能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明該指標(biāo)不能反映醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備預(yù)警能力的大小，其他3 個指標(biāo)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

表5 各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備預(yù)警能力差異評價結(jié)果

各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品總體儲備與供應(yīng)能力評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用Bonferroni法進一步作兩兩比較發(fā)現(xiàn)，三級與二級之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，三級與一級、二級與一級之間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第16、17、22、26、27、28、29、30、32、33、34、35 條指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明它們對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力無明顯影響，其他9個指標(biāo)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品短缺障礙因素的差異各級醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部應(yīng)急藥品短缺障礙因素總體評分無統(tǒng)計學(xué)意義。在調(diào)研的13 個應(yīng)急藥品短缺的障礙因素中，6 個因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他7個因素對不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品的可獲得性有明顯影響，分別為藥品價格偏低；原材料短缺；藥品市場需求量小，企業(yè)不愿意生產(chǎn)；藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證改造或未通過認(rèn)證；藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量少；存在可替代的高價新藥；利潤過低導(dǎo)致經(jīng)營企業(yè)不愿意經(jīng)營藥品（表6）。但在各級醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部應(yīng)急藥品短缺障礙因素中，就“該藥品是否是醫(yī)保目錄用藥”這個重要因素，本研究并未進行調(diào)研。

表6 各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品短缺障礙因素的差異情況/M（P25，P75）

3 討論

應(yīng)急藥品的供應(yīng)是否有保障是全國人民都在關(guān)心的話題。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，應(yīng)急藥品有緊急性、不可預(yù)估性、階段性和動態(tài)調(diào)整性等特點，且藥品種類繁多，保障應(yīng)急藥品的充足供應(yīng)無疑存在很多難點，如臨床用藥品種更新頻繁，加大庫房管理成本；老藥新用，貨源供應(yīng)滯后［7］。為改善應(yīng)急藥品供應(yīng)保障的現(xiàn)狀，國家出臺了一系列相關(guān)政策，我國學(xué)者在該領(lǐng)域也做出一定貢獻(xiàn)。但由于應(yīng)急藥品的需求特性和自然屬性，各方面對應(yīng)急藥品的關(guān)注度仍然不足，因此，如何科學(xué)合理地儲備應(yīng)急藥品成為政府亟待解決的關(guān)鍵難題［8］。本次研究通過調(diào)研分析，發(fā)現(xiàn)目前我省醫(yī)療機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障現(xiàn)狀呈現(xiàn)以下幾個特點。

3.1 明晰我省醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備能力的現(xiàn)狀現(xiàn)有研究表明，突發(fā)事件下藥學(xué)部緊急調(diào)撥應(yīng)急物資，盡最大努力保障應(yīng)急藥品供給［9］。本調(diào)研顯示，在指揮決策能力上，仍有部分藥學(xué)部門未建立應(yīng)急準(zhǔn)備人員的工作制度，原因有：藥學(xué)人員數(shù)量和資質(zhì)不足；藥學(xué)部門未單獨制定此制度，一般按醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行；還在籌備建設(shè)中。在預(yù)警能力上，調(diào)查所反映的問題有：人員缺乏，領(lǐng)導(dǎo)不夠重視；藥學(xué)部門分工不明；醫(yī)療機構(gòu)未對藥學(xué)部門提要求。這與楊麗等［10］的說法如出一轍，人員是應(yīng)急管理的影響因素之一，人員配備充足對醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備能力的提升有很大幫助。對于醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門的應(yīng)急準(zhǔn)備計劃或預(yù)案，大多由藥學(xué)部管理部門、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會來制定，存在個別醫(yī)院選擇醫(yī)務(wù)處甚至其他機構(gòu)來制定。在藥品儲備與供應(yīng)能力上，仍有許多醫(yī)療機構(gòu)未通過調(diào)研，要嚴(yán)格按照國家的相關(guān)政策文件執(zhí)行，做好應(yīng)急藥品的供應(yīng)保障工作。醫(yī)療機構(gòu)藥品庫房應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的應(yīng)急藥品目錄與供貨企業(yè)完善緊急采購承諾，確保及時獲得質(zhì)量合格的應(yīng)急藥品［11］。

3.2 各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備能力的差異明顯本次調(diào)研涵蓋了安徽省73個三級醫(yī)療機構(gòu)、53個二級醫(yī)療機構(gòu)與13個一級醫(yī)療機構(gòu)，各等級的醫(yī)療機構(gòu)占比不盡相同。調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同等級的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備能力總體上有差異，且三個等級的醫(yī)療機構(gòu)在指揮決策能力、預(yù)警能力、應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力上均存在差距。醫(yī)療機構(gòu)等級越高，其總體能力評分越高，基層醫(yī)療機構(gòu)較薄弱，這與既往研究結(jié)果一致。由于基層醫(yī)療機構(gòu)有著辦事更精準(zhǔn)的特點，所以在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，基層醫(yī)療機構(gòu)往往走在應(yīng)急救援的最前線，由此可見，提高基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急準(zhǔn)備能力水平極其重要。基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)全面配合三級、二級醫(yī)療機構(gòu)，逐步形成以三級醫(yī)療機構(gòu)帶頭，一級醫(yī)療機構(gòu)固基的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障體系［7］。

3.3 各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品短缺障礙因素?zé)o差異藥品短缺為臨床常見現(xiàn)象，可對臨床治療造成不良影響，延遲醫(yī)療進程，并可導(dǎo)致醫(yī)療差錯［12］，特別是緊急情況下的藥品如出現(xiàn)短缺，將會帶來嚴(yán)重后果。現(xiàn)有研究表明，藥品供應(yīng)鏈的生產(chǎn)環(huán)節(jié)與藥品價格都是藥品短缺的重要影響因素［13］，藥品銷量小、銷售渠道少、藥企生產(chǎn)積極性低等［14］，流標(biāo)或廢標(biāo)，無企業(yè)供貨等也會造成藥品短缺［15］。本調(diào)研發(fā)現(xiàn)，不同等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品短缺障礙因素總體評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明三個等級的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品短缺障礙因素一致。在調(diào)研的13 個應(yīng)急藥品短缺障礙因素中，有7 個因素對各個等級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品的可獲得性產(chǎn)生影響，與既往研究結(jié)果有相似之處。葛靖等［16］認(rèn)為，整體看上海市在短缺藥品價格小幅上升的基礎(chǔ)上較好地保障了供應(yīng)需求。因此，各等級醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)從應(yīng)急藥品短缺障礙因素出發(fā)，認(rèn)真研讀國家相關(guān)政策，努力克服其中困難。

由現(xiàn)有研究成果可知，安徽省與其他省市相比，有以下4 個特點［7］：（1）醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部應(yīng)急準(zhǔn)備指揮決策能力總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從總體指揮決策能力評分來看，與北京、天津、河北等相比，安徽省更高。（2）醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部應(yīng)急準(zhǔn)備預(yù)警能力總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從總體預(yù)警能力評分來看，安徽比山西、遼寧、吉林省等更低。（3）應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從總體應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力評分來看，安徽較黑龍江、山東、江蘇相比更高。（4）醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部應(yīng)急藥品短缺障礙因素總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義。95%置信區(qū)間內(nèi)，在短缺障礙因素中，醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部因藥品市場需求量小，企業(yè)不愿意生產(chǎn)時，安徽比河南、海南等更易造成應(yīng)急藥品短缺。而在醫(yī)院對藥品儲存不當(dāng)方面，安徽較青海、寧夏相比不易造成應(yīng)急藥品短缺。由此可見，安徽省醫(yī)療機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障的工作經(jīng)驗?zāi)芙o全國其他地區(qū)帶來啟發(fā)，如藥學(xué)部應(yīng)急準(zhǔn)備人員的配備很重要，應(yīng)急管理的指揮領(lǐng)導(dǎo)小組以及應(yīng)急準(zhǔn)備人員工作制度的建立也不可或缺，這能為應(yīng)急藥品供應(yīng)的各階段提供保障。對于醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急藥品的使用、更新、儲存等制度也應(yīng)盡早建立并完善，只有儲存得當(dāng)才能保障及時供應(yīng)。

綜上所述，安徽省醫(yī)療機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障現(xiàn)狀形勢仍很嚴(yán)峻，這與我省的地域性質(zhì)有很大關(guān)聯(lián)。各級醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急藥品準(zhǔn)備能力存在差異，具體體現(xiàn)在指揮決策能力、預(yù)警能力和應(yīng)急藥品儲備與供應(yīng)能力方面，醫(yī)療機構(gòu)等級越高，能力越大。各級醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部應(yīng)急藥品短缺障礙因素并無差異，影響應(yīng)急藥品短缺的因素有7 個，一是藥品價格偏低，廉價藥品招標(biāo)價格太低，企業(yè)利潤微薄甚至零利潤，不愿生產(chǎn)；二是原材料短缺，原材料供應(yīng)遠(yuǎn)不及藥品的消耗，市場上此類藥品總會短缺；三是藥品市場需求量小，企業(yè)銷量少，不愿意生產(chǎn)；四是藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證改造或未通過認(rèn)證，此類藥品無法生產(chǎn)，市面上很是缺乏；五是藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量少，藥品總量也供不應(yīng)求；六是存在可替代的高價新藥，由于一些原藥品研發(fā)或生產(chǎn)成本過高，或是政策法規(guī)的突然變化，導(dǎo)致生產(chǎn)商不再生產(chǎn)原藥品，更傾向于生產(chǎn)高價新藥，可獲得更高利潤，那么原藥品變得短缺；七是利潤過低導(dǎo)致經(jīng)營企業(yè)不愿意經(jīng)營藥品，導(dǎo)致市面上此類藥品嚴(yán)重短缺。各方人員應(yīng)共同協(xié)作，努力改變應(yīng)急藥品短缺的現(xiàn)狀，通過人為且合理的手段方法去克服以上困難，為人們未來的健康提供全面保障。這些對已發(fā)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件來說具有重大指導(dǎo)意義，但仍存在一些不足，尤其是在調(diào)研對象的選取上。由于應(yīng)急藥品的供應(yīng)保障主要由醫(yī)院藥學(xué)部門管理，藥學(xué)部門在應(yīng)急藥品的供應(yīng)保障中起著相當(dāng)大的作用，因此本研究僅對醫(yī)院藥學(xué)部門進行調(diào)研。但考慮到一個事實，醫(yī)療機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障體系的建立并非藥學(xué)部單獨完成，所以本文納入的調(diào)研對象還很狹隘，在后續(xù)的深入研究中，應(yīng)納入更全面的影響因素，考慮其他部門之間的協(xié)同作用。