《溫病條辨》“復(fù)脈法”起源及應(yīng)用探析

徐文華

作者單位：深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518027

復(fù)脈法源于復(fù)脈湯［1］。張仲景《傷寒論》第一百七十七條曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。炙甘草湯能補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰助陽(yáng)，有恢復(fù)血脈正常功能的作用，是經(jīng)典的復(fù)脈良方，所以又叫復(fù)脈湯［2］。吳鞠通在《溫病條辨》一書(shū)中，將加減復(fù)脈湯化裁，衍生出“復(fù)脈輩”六個(gè)方劑，吳鞠通將其統(tǒng)稱為“復(fù)脈法”或“復(fù)脈輩”，治療溫病的脈結(jié)代，心動(dòng)悸。現(xiàn)將《溫病條辨》“復(fù)脈法”的起源、應(yīng)用探析及經(jīng)典案例簡(jiǎn)述如下。

1 《傷寒論》“復(fù)脈湯”“復(fù)脈中之陽(yáng)氣”

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第一百七十七條曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”傷寒證因常由寒邪損傷心陽(yáng)所致，心陽(yáng)虛衰，失于溫養(yǎng)，鼓動(dòng)無(wú)力，心動(dòng)失常，故見(jiàn)悸動(dòng)不安于心；心主血脈，心陽(yáng)不足，溫煦推動(dòng)無(wú)力，血液因寒凝滯，或血脈拘急導(dǎo)致血運(yùn)不暢，則脈氣不相接續(xù)，故脈象結(jié)代［3］。治療當(dāng)益心氣，溫心陽(yáng)，滋心陰，養(yǎng)心血，以復(fù)脈定悸［4］。

炙甘草湯又名復(fù)脈湯，方由炙甘草四兩，桂枝三兩，生姜三兩，切，去皮，人參二兩，麥門冬半升，阿膠二兩，麻仁半升，生地黃一斤，大棗三十枚組成。煎煮方法：除阿膠外的八味中藥，先加七升清酒和八升清水，用武火煮開(kāi)，再用文火慢熬至三升，后加阿膠烊化。服用方法：一次一升溫服，一日口服三次。方中炙甘草為君藥，能補(bǔ)中氣以充化源，使后天之本生化有源，則氣血周身皆復(fù)，脈中陽(yáng)氣自然復(fù)原；配伍桂枝溫通心陽(yáng)，生姜溫陽(yáng)利水；加人參補(bǔ)氣健脾；用生地黃滋陰補(bǔ)腎，再配阿膠養(yǎng)血潤(rùn)燥，加強(qiáng)生地黃滋陰養(yǎng)血的作用。炙甘草湯配伍精妙，方中炙甘草、人參、大棗能健脾補(bǔ)氣，培補(bǔ)中土；配伍生地、阿膠、麥冬、火麻仁補(bǔ)血滋陰潤(rùn)燥；配伍桂枝、生姜、清酒辛溫之品，有溫補(bǔ)胸中之陽(yáng)，活血通脈的作用。因此，復(fù)脈湯溫而不燥，通陽(yáng)而不傷陰，滋陰而不損陽(yáng)，有益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈定悸之功［5］。

炙甘草湯為氣血陰陽(yáng)雙補(bǔ)之方，具有恢復(fù)血脈功能之效，因其在滋陰補(bǔ)血藥中加入了姜、桂、酒辛溫通陽(yáng)之劑，其“復(fù)脈”之重點(diǎn)，在于“復(fù)脈中之陽(yáng)。”

2 《溫病條辨》“復(fù)脈法”“復(fù)脈中之陰液”

吳鞠通《溫病條辨》中的“復(fù)脈輩”是在《傷寒論》復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)中藥增減變異，化裁出六個(gè)復(fù)脈輩方劑：加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、救逆湯、大定風(fēng)珠［6］。吳鞠通指出“傷陰”是溫病發(fā)展的疾病關(guān)鍵，陰精的盛衰是溫病傳變預(yù)后的關(guān)鍵問(wèn)題，臨證上強(qiáng)調(diào)“救陰”［7］。吳鞠通認(rèn)為“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈。”《溫病條辨·下焦篇》第一條說(shuō)：“風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺囟尽⒍瑴兀霸陉?yáng)明久羈，或已下，或未下，身熱，面赤，口干舌燥，甚則齒黑，唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之”。“加減復(fù)脈湯”組方炙甘草六錢，干地黃六錢，生白芍六錢，麥冬（不去心）五錢，阿膠三錢，麻仁三錢。水八杯，煮取八分三杯，分三次服。劇者加甘草至一兩，地黃、白芍八錢，麥冬七錢，日三、夜一服”。吳鞠通認(rèn)為在仲景當(dāng)日，治療傷于寒者之脈結(jié)代，有取人參、桂枝、生姜、大棗以復(fù)脈之陽(yáng)氣，今傷于溫者之陽(yáng)亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽(yáng)也，使用古法而不拘于用古方。

筆者領(lǐng)悟方證理論精髓，認(rèn)為溫病的脈結(jié)代，心動(dòng)悸，是因?yàn)槊}中之陰液大傷所致，故吳鞠通在復(fù)脈湯原方中去人參、桂枝、生姜、大棗之補(bǔ)陽(yáng)，加白芍收三陰之陰，組成加減復(fù)脈湯，使之成為復(fù)脈中之陰的方劑。方中的炙甘草并不是用來(lái)補(bǔ)氣，而是與白芍配伍，酸甘化陰以補(bǔ)充陰液，再配入其他滋陰養(yǎng)血的藥物滋補(bǔ)肝腎之陰，通過(guò)滋陰以復(fù)脈中的陰液，是治療下焦溫病真陰耗損證的基礎(chǔ)方［8］。加減復(fù)脈湯：若出現(xiàn)陰虛熱熾，陰液下泄，癥見(jiàn)便溏者，治宜滋陰固攝，當(dāng)選用加減復(fù)脈湯去麻仁、加牡蠣等組成的一甲復(fù)脈湯；若見(jiàn)真陰欲竭，虛風(fēng)內(nèi)起，證見(jiàn)手指蠕動(dòng)者，治宜滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)，方用二甲復(fù)脈湯，以加減復(fù)脈湯加生牡蠣，生鱉甲組成；若見(jiàn)心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛，脈細(xì)促，則為陰虧已甚，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之征，治宜三甲復(fù)脈湯主之，即在二甲復(fù)脈湯中加生龜板一兩以加強(qiáng)滋陰熄風(fēng)之力；若見(jiàn)心中震顫，舌強(qiáng)神昏，汗自流，心無(wú)所主，救逆湯主之，救逆湯由加減復(fù)脈湯去麻仁的滑泄，加龍骨牡蠣之收澀而成；若見(jiàn)神倦瘛疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時(shí)時(shí)欲脫之勢(shì)者，此乃真陰大虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，急用滋陰養(yǎng)液之味厚補(bǔ)品，柔肝熄風(fēng)，以大定風(fēng)珠主之。大定風(fēng)珠是由三甲復(fù)脈湯加五味子、雞子黃組成。五味子味酸性溫，有斂陰養(yǎng)五臟之功，為生津收斂之妙品，雞子黃能補(bǔ)脾益胃，有滋陰潤(rùn)燥之功，兩藥合用滋陰熄風(fēng)尤佳；麥門冬、生地黃、白芍滋陰補(bǔ)肝；龜板、鱉甲滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)；麻仁可以養(yǎng)陰潤(rùn)燥；牡蠣平肝潛陽(yáng)；諸藥相合，有滋陰潛陽(yáng)，柔肝熄風(fēng)之效［9］。

3 《溫病條辨》“復(fù)脈法”與《傷寒論》“復(fù)脈湯”的異同

《溫病條辨》“復(fù)脈輩”均有育陰清熱之作用。“復(fù)脈輩”雖由“復(fù)脈湯”加減化裁而成，因?yàn)椤皞迸c“溫病”病因病機(jī)的不同，“復(fù)脈輩”在“復(fù)脈湯”的基礎(chǔ)上去掉了參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽(yáng)之品，不同的“復(fù)脈方”中分別加上了“白芍、牡蠣、生鱉甲、生龜板、五味子、雞子黃”等滋陰潛陽(yáng)之品，使之作用由“復(fù)脈中之陽(yáng)氣”變?yōu)椤皬?fù)脈中之陰液”，主要用來(lái)治療熱邪深入下焦，損傷肝血腎精，導(dǎo)致真陰耗損之證。

4 《溫病條辨》“復(fù)脈法”應(yīng)用探析

《溫病條辨》加減復(fù)脈湯具有滋陰助陽(yáng)、益氣養(yǎng)血功效，常用于外感溫病、內(nèi)傷雜癥的臨床治療及胎前產(chǎn)后的一系列病癥。尤其廣泛用于心血管疾病。

4.1 復(fù)脈陰陽(yáng)法“復(fù)脈法”實(shí)為“育陰清熱”法，可益氣助陽(yáng)、滋陰補(bǔ)血，對(duì)以“肝腎陰虛”為主要病機(jī)的陰陽(yáng)失調(diào)亦有很好的指導(dǎo)作用。如心血管疾病、心臟神經(jīng)官能癥等。如表現(xiàn)為胸悶氣短等癥狀，均可采用“復(fù)脈輩”加減治療；眩暈、不寐、汗證等內(nèi)科雜病，以“陰虛內(nèi)熱”為主要病機(jī)者，用“復(fù)脈輩”加減治療均能取得較好的臨床效果；帕金森病其病機(jī)為“肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，治當(dāng)“滋補(bǔ)真陰，潛陽(yáng)熄風(fēng)”，用“大定風(fēng)珠”加減治療，能取到固本填精，有效緩解疾病進(jìn)展的效果［10］。還有“癭病”“消渴”“痙證”等雜病，主要以“陰虛內(nèi)熱”為主要病因病機(jī)者，用“復(fù)脈輩”加減治療均可取得較好的臨床效果［11］。

后世學(xué)者繼承了“復(fù)脈法”的核心病機(jī)，引申出多種“復(fù)脈法”，如補(bǔ)脾益胃生金復(fù)脈法、益腎健脾復(fù)脈法、滋補(bǔ)肝腎精血復(fù)脈法、溫補(bǔ)心中陽(yáng)氣復(fù)脈法等，化裁出多種“復(fù)脈類方”。本文作者認(rèn)為，守補(bǔ)溫澀法既延續(xù)了傳統(tǒng)的建中培本以復(fù)脈的理念，又基于臟腑生克制化及與血脈的關(guān)系，發(fā)展了復(fù)脈法的變化與應(yīng)用，從而使其在治療多種疾病上取得良好的效果，通過(guò)益胃生金以復(fù)脈，或滋水生金以復(fù)脈，或培土抑木以復(fù)脈，或滋水涵木以復(fù)脈，或扶正攝納以復(fù)脈等，有效地治療呃逆、咳喘、肝風(fēng)、眩暈、痙厥、脫證、外感溫病等一系列疾病［1］。

4.2 復(fù)脈臟腑法吳鞠通指出，溫病會(huì)傷害人體的陰氣，因此他認(rèn)為應(yīng)該采用甘寒、甘咸等藥物來(lái)拯救陰氣。他認(rèn)為熱病無(wú)不傷陰者，其耗之未盡者勝，盡則陽(yáng)無(wú)所留戀，必脫而亡。并以此確立了復(fù)脈臟腑法，可溫補(bǔ)心陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎，方見(jiàn)加減復(fù)脈湯。加減復(fù)脈湯以甘潤(rùn)存津法，主治下焦、肝腎陰傷溫?zé)嵴撸粺嵝皞帲幪擄L(fēng)動(dòng)者，則均采用咸寒甘潤(rùn)法，用一、二、三甲復(fù)脈湯滋陰潛陽(yáng)從而熄風(fēng)。方中用牡蠣、鱉甲、龜板滋陰潛陽(yáng)；而大定風(fēng)珠，則是在三甲復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上，加入了滋陰生津、斂陽(yáng)的藥物，如雞子黃、五味子等。以治療熱邪傷陰，陰虛陽(yáng)脫證。

“熱邪傷陰”是“溫?zé)岵　睘橹饕∫虿C(jī)，治療中應(yīng)以“清熱護(hù)陰”為主要原則。閻氏根據(jù)吳鞠通在溫?zé)犷悳夭≈校暡煌膊‰A段的溫邪，有不同的特點(diǎn)。陰傷不同部位及程度運(yùn)用養(yǎng)陰方藥的規(guī)律進(jìn)行歸納，認(rèn)為大體有四個(gè)方面：肺津被傷，甘潤(rùn)之品生其津；燥傷肺胃，甘涼濡潤(rùn)復(fù)其津；胃陰被灼，甘涼復(fù)陰咸潤(rùn)便；肝腎陰虧，滋填下焦生精血［12］。本文作者認(rèn)為“復(fù)脈法”屬于滋填下焦生精血的有效方劑，若掌握了溫?zé)岵〉陌l(fā)病過(guò)程，治療原則及用藥規(guī)律，則可防止疾病的發(fā)展，縮短疾病的療程，取到“既病防變”的效果；反之，若對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠，治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，則可導(dǎo)致陰耗陽(yáng)脫之重證，預(yù)后不佳。

5 《溫病條辨》“復(fù)脈法”臨床應(yīng)用典型案例

5.1 冠心病男，73 歲，退休職工，初診時(shí)間為2019 年10 月16 日。訴1 年前因過(guò)度勞累后自覺(jué)胸悶，氣短，自覺(jué)癥狀逐漸加重，現(xiàn)訴胸悶氣短，頭重如裹，肢體沉困，食少倦怠，面色晦暗無(wú)澤，唇紫，大便干，小便調(diào)。既往否認(rèn)其他病史。查體：神清，消瘦，心肺（-），腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)觸及包塊，雙下肢不腫，四肢肌力正常，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉澀。西醫(yī)診斷：冠心病，心功能Ⅲ級(jí)；中醫(yī)診斷：心衰病。中醫(yī)證型：心腎氣虛。中醫(yī)治療原則：益氣溫陽(yáng)、祛濕化瘀。方藥：加減復(fù)脈湯加味：人參10 g、麥冬15 g、五味子8 g、玉竹8 g、桂枝12 g、阿膠10 g（烊化）、生地黃10 g、沙參10 g、黃芪12 g、生姜8 g、大棗10 g、山茱萸8 g、煅龍骨8 g、煅牡蠣8 g和炙甘草10 g。14劑水煎口服，1日2次，1次150 mL。口服中藥2周后自覺(jué)乏力、口干癥狀稍緩解，中藥守上方繼續(xù)口服14 劑，病人自覺(jué)胸悶氣短癥狀緩解，仍有肢體沉困癥狀，遂守上方加菟絲子15 g、附片6 g、當(dāng)歸10 g 溫陽(yáng)活血，30 劑口服，共口服中藥2 月，病人肢體沉困癥狀消失，舌苔、脈象恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：病人因勞累后胸悶、氣短，食少倦怠等癥狀，中醫(yī)診斷為心腎氣虛，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉澀均為心腎氣虛的表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為心主血脈，“陽(yáng)化氣，陰成形”，治療以心腎氣虛為主的心血管疾病，當(dāng)調(diào)和氣血、化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰，先滋補(bǔ)肝腎之陰，以賦其形，待病人肝腎之陰癥狀緩解，脈象充盈后，再加入溫陽(yáng)活血?jiǎng)┲委煟_(dá)到陰陽(yáng)雙補(bǔ)，復(fù)脈陰陽(yáng)的作用。

5.2 心臟神經(jīng)官能癥女，54歲，無(wú)業(yè)，初診時(shí)間為2020 年1 月14 日，病人訴胸悶、陣發(fā)性心慌1 年余，自覺(jué)癥狀加重1周。自訴既往曾于本地區(qū)某醫(yī)院檢查胸片、心電圖未見(jiàn)明顯異常，否認(rèn)其他病史。現(xiàn)常胸悶，氣短，心慌，乏力疲憊，食欲差，便秘，睡眠不佳。查體：消瘦，心肺（-），腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)觸及包塊，雙下肢不腫。舌紅，苔薄白，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：心悸，陽(yáng)氣虛弱。中藥治療原則：通陽(yáng)復(fù)脈，益氣滋陰。方藥：生地黃15 g、玄參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、阿膠10 g（烊化）、丹參15 g、龜板15 g（先煎）、浮小麥30 g、桂枝6g、大棗10 g、枸杞子15 g 和炙甘草12 g。15 劑水煎口服，1 日2 次，1 次150 mL。二診：口服中藥2 周后病人癥狀較前緩解，夜間仍有胸悶，氣短，睡眠不佳，中藥守上方繼續(xù)口服14劑；三診：病人自覺(jué)癥狀已無(wú)，睡眠好轉(zhuǎn)，中藥守上方7 劑水煎口服進(jìn)行調(diào)理。病人癥狀穩(wěn)定，舌苔恢復(fù)正常，病情未有復(fù)發(fā)。按語(yǔ)：心臟神經(jīng)官能癥病人陰損及陽(yáng)，氣血兩虛，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)胸悶、心慌、乏力等癥狀，治療以復(fù)脈陰陽(yáng)、滋陰益氣為主。復(fù)脈湯中麥冬、生地黃、丹參可活血補(bǔ)氣、益陰養(yǎng)心，五味子、阿膠可生津益腎、養(yǎng)血滋陰，輔以益脾通脈的炙甘草、桂枝、大棗等，可共奏益氣復(fù)脈、滋陰通陽(yáng)之功效。

5.3 帕金森病女，60 歲，退休職工，初診時(shí)間為2020年6月18日。訴2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手震顫，近3月來(lái)消瘦明顯，雙手震顫，持物不穩(wěn)，靜止時(shí)明顯，納食一般，二便調(diào)。3 月前住神經(jīng)內(nèi)科治療，西醫(yī)診斷為帕金森病，給予安坦、左旋多巴等藥口服治療，效果不佳，否認(rèn)其他病史。查體：神清，心肺（-），四肢時(shí)有不自主震顫，顱神經(jīng)（-），四肢肌力正常，病理反射未引出，苔質(zhì)偏暗，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：帕金森病；中醫(yī)診斷：顫證。中醫(yī)證型：肝腎虧虛。中醫(yī)治療原則：復(fù)脈臟腑，育陰熄風(fēng)。方藥：加減復(fù)脈湯：鱉甲15 g（先煎）、龜板15 g（先煎）、牡蠣20 g（先煎）、生地黃15 g、阿膠10g（烊化）、當(dāng)歸10 g、五味子10 g，全蝎10 g，蜈蚣3 g，陳皮6 g，砂仁3 g，炙甘草6 g。14 劑水煎口服，1 日2 次，1 次150 mL。二診：口服中藥14 劑后自覺(jué)癥狀稍緩解，后守上方30 劑口服，癥狀明顯緩解，后用上方守原法徐徐調(diào)之，病情控制穩(wěn)定，漸輕。

按語(yǔ)：帕金森病屬中醫(yī)“顫證”的范疇，病因病機(jī)為肝腎虧虛，水不涵木，血虛生風(fēng)，風(fēng)盛則動(dòng)，而震顫不已。治療當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止痙、復(fù)脈臟腑。方用加減復(fù)脈湯，柔肝熄風(fēng)，再加三甲、蟲(chóng)類藥物熄風(fēng)止痙，陰血得復(fù)，則風(fēng)動(dòng)自息，能起到復(fù)脈臟腑的作用。

6 小結(jié)

《溫病條辨》中“復(fù)脈輩”雖由《傷寒論》的“復(fù)脈湯”化裁而來(lái)，因藥物進(jìn)行了加減變化，其作用由“復(fù)脈湯”的“復(fù)脈中之陽(yáng)氣”變?yōu)椤皬?fù)脈中之陰液”，主治熱邪深入下焦、肝腎精微虧虛、真陰耗損之證。“復(fù)脈法”實(shí)為“育陰清熱”法，臨床上針對(duì)“肝腎陰虛”引起的多種疾病及癥狀，只要辨證正確，用“復(fù)脈法”治療，均能起到較好的效果。