從濕辨治類風濕關節炎探討*

郭鳳霞,王 偉,仇麗偉,靳慶霞

(安陽市中醫院,河南 安陽 455002)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關節滑膜炎為病理基礎,以對稱性及侵襲性小關節炎為主要臨床表現的慢性自身免疫性疾病,晚期可出現關節畸形。RA病因不明,發病機制復雜,西醫學認為主要與飲食、遺傳和環境等因素有關[1]。流行病學研究[2-3]表明,RA的全球發病率為0.5%～1.2%,我國患病率為0.28%～0.36%,其中5年致殘率為30%～50%。RA成為導致患者勞動力喪失及殘疾的一大疾病,并且截至目前尚無較為理想的治療藥物。中醫治療RA有獨特優勢,歷代醫家基于中醫學辨證論治理論,采用中藥治療該病取得較好的臨床療效。筆者先后跟隨仇麗偉、李松偉教授學習,發現他們治療RA在病機、治則、用藥方面觀點基本一致。筆者結合臨床實踐總結,RA病因為正虛邪侵,病機虛實錯雜、寒熱相兼。正虛為肝、脾、腎虧虛,以脾為主;邪氣為風、寒、濕、熱邪,以風、寒、濕邪為主,濕邪為核心。治療以扶正祛邪為基本原則,扶正以健脾為主,祛濕以淡滲利濕為法,謹守病機,靈活加減。現從濕辨治RA,從病因病機、治則等方面進行探析。

1 病因病機

中醫學將RA歸為“痹證”“歷節”“鶴膝風”等范疇[4],《金匱要略》將其命名為“風濕病”[5]。痹證是指以肌肉、筋骨、關節酸痛、重著、麻木,甚者屈伸不利或關節腫大灼熱、畸形為主要臨床表現的疾病。《素問·痹論篇》指出該病的內因是“飲食自倍,腸胃乃傷”,外因是“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也”“不與風寒濕氣合,故不為痹”[6]。“痹”即閉也,指邪氣侵入機體、痹阻經絡導致氣機運行受阻產生的一系列病理改變,外達皮毛筋骨,內入經絡臟腑,病位廣泛,纏綿難愈。張仲景認為,風濕病致病內因為正氣虛,致病外因為風、寒、濕等邪氣[5],病機虛實錯雜、寒熱相兼。陳紀藩教授認為,風濕病的發生是在人體營衛失調、氣血不足、肝腎虧損等內因下,感受風、寒、濕、熱邪而發[7]。

1.1 風、寒、濕三邪是造成痹證的主要外因

六淫外邪單獨侵襲人體,病證多輕淺,病程較短。若多種外邪雜合致病,尤其是與濕邪雜合侵襲人體,由于濕為陰邪,其性黏滯,流注關節,病情會纏綿難愈,成為頑疾。痹證是由于風、寒、濕邪侵襲人體,痹阻經絡,阻礙氣血運行,導致筋骨肌肉失養,出現酸痛麻木、重著不適,日久關節腫脹畸形、活動障礙,甚者內舍于五臟,病情危重[8]。

1.2 三邪之中,濕為邪首

《臨證指南醫案》曰:“濕為重濁有質之邪。”濕為六淫邪氣中唯一有形之邪,故為諸邪之窠臼,風、寒、熱邪易與濕相合為患[9]。漢代許慎在《說文解字》[10]中言:“痹,濕病也。”可見濕邪在痹證諸多病因中尤為重要。祛濕是治療痹證的原則之一。張逢等[11]通過風寒濕痹型小鼠造模的相關研究發現,風、寒、濕外邪可能通過Janus激酶/信號傳導及轉錄激活因子信號通路激活輔助性T 細胞17分化,同時抑制調節性T細胞分化,最終導致兩者比例失衡,促進RA的發生。

1.3 內濕和外濕均與脾密切相關

脾為后天之本、氣血生化之源,營衛之氣來源于脾胃運化的水谷精微,“衛者,水谷之悍氣也”。若脾胃虧虛,運化不及,氣血生化不足,導致營衛虛弱,御邪無力,勢必招邪入侵。因此,營衛之氣的防御功能對于抵御風、寒、濕之邪的入侵和預防痹證發生至關重要。治病必須顧護后天之本,“四季脾旺不受邪”。脾主運化水液,脾虛則水液代謝失常,內生濕邪。《金匱要略》曰: “五臟元真通暢,人即安和,客氣邪風,中人多死。”

綜上可知,RA病因為正虛邪侵,病機虛實錯雜、寒熱相兼。正虛為肝、脾、腎虧虛,以脾為主;邪氣為風、寒、濕、熱邪,以風、寒、濕邪為主,其中以濕邪為核心。

2 辨證論治

2.1 健 脾

濕邪致病、膠著難解是RA難治的原因。在治療上只有注重祛濕,才能令邪無所避。如濕熱,祛濕則濕去熱孤;寒濕、風濕亦是如此。《素問·至真要大論篇》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”脾虛是風、寒、濕邪雜至合成痹證的關鍵因素,故治療離不開健脾。

2.2 祛 濕

萬治不離祛濕。一是通過溫陽健脾化濕從源頭上遏制濕邪的產生,加強營衛的固護肌表能力,抵御外邪的侵入;二是通過甘淡滲濕將已生之濕邪祛除。周東海等[12]采用運脾、健脾等方法治療RA取得了較好療效,這也驗證了健脾在痹證治療中的重要作用。

2.3 分期治療

將RA分為早、中、晚3期進行治療。早期患者多表現為關節疼痛,或不腫或腫脹,腫脹處觸之如皮裹水,無畸形;中期患者多表現為關節腫痛,腫脹處觸之如棉絮,關節無畸形,或雖畸形但無功能障礙;晚期患者多表現為關節疼痛、畸形、功能障礙。祛濕和顧護脾胃貫穿于治療始終。當出現關節腫脹、關節劇烈疼痛時,無論是早期、中期還是晚期,均需要祛痰及使用蟲類藥物。不同時期的治療有不同的側重點。

2.3.1 早期治療

①溫陽健脾化濕。《金匱要略》云:“病痰飲者,當以溫藥和之。”痰飲、水濕皆為脾失運化導致津液代謝失常后的病理產物,均為陰邪,可損傷陽氣。鑒于該邪具有得溫則行、得寒則聚的特點,治療上可以借助“溫藥和之”來振奮人體陽氣,通調三焦水道,溫化水濕,同時杜絕生濕之源,實乃治本大法,如《成方切用》[13]的蒼術丸(藥物組成:蒼術、補骨脂、川椒、小茴香、厚樸、茯苓、甘草)。清代魏荔彤云:“言和之,則不專事溫補,即有行消之品,亦概其義例于溫藥之中,方謂之和之,而不可謂之補之益之也。蓋痰飲之邪,因虛而成,而痰亦實物,必少有開導,總不出溫藥和之四字,其法盡矣。”由此可知,治療既不可純用溫補以防邪,又不可過于剛燥如專用辛開、辛散、溫燥之類藥物以免傷正。《金匱要略》治療風濕病諸方中多伍以白術、薏苡仁、山藥、茯苓、姜、棗、炙甘草等藥物健脾化濕,可見顧護脾胃是治療風濕病的原則之一。陳紀藩教授治療風濕病非常注重顧護脾胃,多選補中益氣湯、參苓白術散加減治療[14]。臨床可在溫補藥物基礎上加用行消開導利濕之品,補益之中給邪以出路。仇麗偉教授常以苓桂術甘湯為基礎方加減,以達溫陽化飲、健脾利濕之效。脾氣虛者,加黨參、陳皮、淮山藥、黃芪補氣健脾祛濕;脾胃虛寒者,加砂仁溫中化濕;濕困脾胃者,加谷芽、麥芽、白扁豆消食健脾化濕。

②清熱利濕。對于部分舌苔黃、厚膩,便溏,表現為濕熱內盛,關節紅、腫、熱、痛者,治療當以清熱利濕為法,多選用二妙散加減[15],并在其基礎上酌情給予綿茵陳、土茯苓、豨薟草、山慈菇等清熱祛濕類藥物。但此類藥物中病則止,以免傷陽。

③淡滲利濕。其邪在里在下者,當利其小便。《金匱要略》曰:“夫短氣有微飲,當從小便去之。”利小便不僅能使內在濕邪排出,而且祛內濕的同時宣通一身陽氣,蒸津汗出而除外濕,治療多使用五苓散加減[5]。《金匱要略》曰:“太陽病,關節疼痛而煩,脈沉而細者,此名中濕,亦名濕痹。濕痹之候,小便不利,大便反快,但當利其小便。”方藥當用五苓散,其中豬苓、茯苓、澤瀉利尿滲濕,白術健脾勝濕,桂枝通陽化氣御濕,共奏除濕健脾之效[5]。葉天士在《溫熱論·論濕邪》言:“吾吳濕邪害人最廣,如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也,法應清涼,然到十分之六七,即不可過于寒涼,恐成功反棄。何以故耶?濕熱一去,陽亦衰微也……又有酒客里濕素盛,外邪入里,里濕為合。在陽旺之軀,胃濕恒多;在陰盛之體,脾濕亦不少,然其化熱則一。熱病救陰猶易,通陽最難,救陰不在血,而在津與汗,通陽不在溫,而在利小便。”[16]李東垣言:“治濕不利小便,非其治也。”通利小便能給濕邪以出路,濕去則陽氣通達得化[17]。《醫學正傳》[18]云:“治濕不利小便,非其治也。”陰實當從小便出,陽實當從大便出,從小便排陰濕是起效最快的方法。風濕病的治療應祛陰濕而不傷陰,當選甘淡滲濕藥物,常用藥物有萆薢、澤瀉、澤蘭、薏苡仁、茯苓等。其中,澤蘭配澤瀉可加強利水消腫滲濕之效,薏苡仁配黃芪可加強補氣利水消腫的作用。

④慎燥濕。燥濕藥物多為辛燥走竄之品,雖能燥濕,但亦能傷津。而RA中晚期多見筋脈拘急不舒、關節畸形,此時若用燥濕藥物,濕雖去,津乃傷,筋脈失去津液濡養,反而加重病情,不利于關節功能恢復。故一般不用黃芩、黃連、黃柏等燥濕藥物。

2.3.2 中期治療

①巧用蟲藥。RA多因濕、痰、瘀邪痹阻經絡,不通則痛,故疼痛伴隨該病始終。急性期患者需要口服非甾體消炎藥止痛,但該藥對胃損傷大,長期大量使用有消化道出血的風險。痹證日久不愈,病入于絡,會出現關節畸形、疼痛難忍,平常的祛風濕草木藥物無法奏效,非蟲蟻之類無法搜剔經絡中風、濕、痰、瘀之邪。葉天士因此設蟲蟻搜剔之法,章次公、朱良春治病多宗其法[19]。朱良春言:“開發蟲類藥 ,難病可獲效。”[20]全蝎為蟲類藥,性善走竄,乃搜風通絡之品,可搜剔臟腑經脈絡道之瘀,在不傷脾胃的同時止痛。該品有毒,先煎即可,根據疼痛程度加減劑量。

②驅趕頑痰。濕聚日久凝而成痰,氣血痹阻久而成瘀。RA中晚期,痰瘀凝滯,筋骨關節屈伸不利或伴畸形,關節腫脹處如棉絮,西醫學稱之為滑膜增生,中醫學則認為痰瘀凝滯。治療宜活血祛瘀,化痰通絡。活血藥用三七、全蝎、露蜂房、路路通、澤蘭,化痰藥重用浙貝母、山慈菇。

2.3.3 晚期治療

①補益氣血,祛邪不忘扶正。多數RA患者需要終身治療,患者本身氣血不足,祛邪更傷氣血,可選用當歸補血湯來補益氣血。但濕邪黏膩,易從陽化熱,從陰化寒,故治療過程需權衡陰陽,根據患者體質選擇用藥。偏寒體質,選用黃芪;偏熱體質,選用五指毛桃;肝腎虧虛,表現為腰膝酸軟、雙膝關節行則痛,加續斷、牛大力、千斤拔。補益藥物不宜長久使用,待虛證緩解即撤除,恐補太過易化燥生濕。

②治病中形神兼顧。RA患者在長期治療過程中,很容易出現焦慮、悲觀、失眠,女子會出現月經不調、乳房脹痛等癥狀。《靈樞·邪客》曰:“心傷則神去,神去則死矣。”故在治療RA過程中,要關注患者情志變化,調暢情志,增加其治療信心。臨床隨證靈活加減,用醋香附、柴胡、合歡花疏肝解郁,夜間藤、茯神、遠志、酸棗仁寧心安神,澤蘭、路路通、益母草、牛膝、桃仁活血調經;不用當歸,恐其燥傷津。

3 小 結

張仲景在《金匱要略》中對風濕病的論治集中于“痙濕暍病脈證治”“中風歷節病脈證并治”“五臟風寒積聚病脈證并治”等篇,體現了痹證以濕為主因、治痹以除濕為要的觀點[21]。仇麗偉和李松偉教授均將溫陽健脾、化濕、淡滲利濕的原則貫穿RA早、中、晚期治療中,臨證靈活加減,治療以顧護氣血、健脾化濕、祛痰通絡為主線,攻補兼施,用藥精簡,效如桴鼓。