丹梔逍遙散加減治療雙心疾病探析*

唐 升,許二平

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院,河南 鄭州 450008; 2.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046)

雙心疾病是心血管疾病與心理情志疾病的合稱,有類似于不良情緒和心境相關的心血管軀體癥狀,且伴有或不伴有器質性心血管病變的情況[1]。目前,誘發心血管疾病的風險越來越多,合并精神情志異常的冠心病已成為心血管領域不可忽視的現狀[2]。近年來,專家學者從預防和治療角度提出雙心醫學以研究和處理與心臟疾病相關的精神情緒及行為問題。目前,西醫學對雙心疾病的治療仍處于單純的對癥處理,存在較多的局限性,臨床效果欠佳。筆者運用中醫藥對雙心疾病進行辨證論治,現總結如下。

1 西醫學對雙心醫學的概述

雙心疾病引起的不良情緒及心境可對內分泌、交感神經等產生刺激,造成冠狀動脈痙攣或斑塊破裂等,引發心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件。有研究[3]表明,社會心理因素引起的心理障礙與心血管疾病關系密切,心理情志疾病可誘發或加重心血管疾病;而冠心病患者也會出現心理障礙,兩者相互影響,形成惡性循環。流行病學調查[4-5]表明,在心血管疾病群體中,有15%～20%的患者合并抑郁癥,有40%～70%的患者伴有抑郁、焦慮癥狀。

雙心醫學是心身醫學的重要分支,側重于心血管疾病與社會心理應激因素之間的深層聯系,以及研究干預社會心理應激因素的方法。目前,西醫學對于雙心醫學的治療策略是對心血管疾病、心理疾病分而治之,常規采用抗抑郁、抗焦慮類藥物和針對相應心血管疾病的對癥治療,缺乏統一的整體觀念。但常規抗抑郁、抗焦慮藥物治療效果欠佳,多數患者需服用數周才可起效,導致依從性差、易自行停藥,無法達到有效治療。部分抗抑郁、抗焦慮藥物可導致患者心率升高,誘發直立性低血壓等風險[6-7]。

2 中醫學對雙心醫學的認識

中醫學認為,心主血脈,主藏神,主神明,主神志,其最早在《黃帝內經》中便有論述,是中醫學中雙心理論的源頭?！夺t學入門》言:“有血肉之心,形如未開蓮花,居肺下肝上是也。有神明之心……主宰萬事萬物,虛靈不昧是也。”“血肉之心”是心主血脈功能的表達,是心臟具體形態的表述;“神明之心”是心主神明功能的表達,也是西醫心理學范疇的表述,焦慮、抑郁等心理疾病在中醫學理論中由神明受擾所致。血肉之心與神明之心的論述與西醫雙心醫學的理念不謀而合?！鹅`樞·平人絕谷》曰:“血脈和利則精神乃居?！毙难渥銊t能化神養神,使心神靈敏;血脈和利,神明化生有源?！鹅`樞·本神》曰:“所以任物者謂之心?！薄鹅`樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也?！毙牟厣?主宰五臟六腑的生理功能?！鹅`樞·本神》曰:“心藏脈,脈舍神?！北砻餍呐K通過經絡血脈傳達神氣而主導精神思維活動?！端貑枴り庩枒蟠笳撈返摹靶纳焙汀毒霸廊珪返摹把搫t無以養心,心虛則神不守舍”均說明心主血,生血。血又是神氣化生的物質基礎,血虛則神無所養。 “血脈和利則精神乃居”是指心神主宰人的精神意識,血液的運行也有賴于心的推動,只有血脈充盛、氣血調和,人的精神情志才能安定[8]。

冠心病屬中醫學“胸痹”范疇,焦慮、抑郁屬中醫學“郁病”范疇。中醫學認為,郁證是情志不舒、氣機郁滯所引起的一類病證,心主神明與郁證關系密切?！毒霸廊珪び糇C》曰:“若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也?！逼咔槭д{可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通而發胸痹。因心為五臟六腑之大主而藏神,所以七情失司日久損及五臟,其中與心最為密切?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“愁憂恐懼則傷心?！薄鹅`樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖?！奔次逯酒咔檫^及則尤為傷心,易生他病。正常的五志七情不會影響五臟六腑的生理功能;但過度的情志反應則影響人的心神,致使臟腑氣機逆亂,氣機壅滯,血脈不暢;或五志過極,肝失疏泄,肝氣郁結,橫逆犯中焦脾胃,導致生化失源、氣血不足、心主血脈功能失司而誘發心絞痛。冠心病患者血脈受損可影響心藏神功能,更易出現抑郁、焦慮等心理問題。故血脈痹阻及神明失主是雙心疾病的基本病機,兩者相互影響,互為因果,成為惡性循環。

中醫學的整體觀念將人視為一個有機的整體,心為五臟六腑之大主,主神明;但情志異常與其他臟腑也有關系,尤其是肝臟[9-10]。在五行學說中,肝屬木,心屬火,木與火為母子關系,子病可犯母,母病亦可及子。從經絡學說的角度分析,心與肝通過經絡相互影響,《醫宗必讀》云:“肝者,將軍之官,位居膈下,其系上絡心肺。”從五臟的生理功能分析,心藏神而主血脈,肝藏血而主疏泄,心肝可調控全身氣血的運行。若心氣虛則無力推動血液運行,血液瘀滯后又影響氣的運行,導致肝郁氣滯。肝藏血,主疏泄,若肝臟疏泄功能失常,又可致氣血瘀滯而誘發胸痹?！睹麽t雜著》曰:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病先求于肝,清其源也。”可見心與肝關系密切。臨床中雙心疾病大多也是從心肝論治[11-12]。肝氣條達則精神情志協調,心肝失調是抑郁、焦慮的關鍵病機。臨床治療雙心疾病要從情志失調入手,解肝郁,暢心血,選用丹梔逍遙散為基礎方進行加減治療可獲良效,故心肝同治具有重要意義。

3 丹梔逍遙散方證分析

丹梔逍遙散出自薛己的《內科摘要》,是在《太平惠民和劑局方》中逍遙散的基礎上加減而成。方中牡丹皮入肝膽血分,清瀉血中伏火,活血化瘀;梔子通行三焦,清熱利濕,瀉火除煩;當歸補血活血;白芍柔肝疏肝,養血;茯苓、白術健脾理中助運化;柴胡疏肝柔肝解肝郁;薄荷散肝熱;生姜溫胃,補胃氣;甘草調和諸藥。在丹梔逍遙散的基礎上加川芎以活血化瘀,加瓜蔞、薤白、半夏以通陽散結。諸藥合用,共奏疏肝健脾、理氣解郁、活血化瘀、疏通心絡之效。丹梔逍遙散是中醫學調暢情志的經典方,在此方基礎上進行加減用于治療氣機郁滯、氣血運行不暢、血脈痹阻不通而誘發的胸痹,臨床療效良好。從西醫學角度分析,冠心病的病理基礎為心肌缺血、缺氧,有效改善心肌缺血和缺氧狀態對冠心病的治療及預防有至關重要的作用[13]。

現代藥理學研究[14]表明,牡丹皮的提取物有鎮靜、鎮痛、抗動脈粥樣硬化、抗血小板凝聚、利尿、降低心輸出量、增加冠脈血流量和降壓的作用。梔子的提取物有減輕動脈粥樣硬化、鎮靜的作用[15]。當歸提取物有抗血小板聚集、抗血栓、抗動脈粥樣硬化、增加冠脈血流、保護心肌缺血的作用[16]。白芍的有效成分能擴張冠狀動脈,增加冠脈血流量和心肌營養性血流,抗血小板,清除氧自由基,有明顯的解痙鎮痛作用[17]。茯苓的煎劑及提取物具有利尿、鎮靜、降血糖、增加心肌收縮力、增強免疫功能、護肝的作用[18]。白術的提取物具有護肝利膽、抗血液凝集、降血糖及鎮靜的作用[19]。柴胡的提取物具有安神鎮靜、抗心律失常、抗動脈粥樣硬化、增加蛋白質生物合成、增強免疫功能等作用[20]。川芎的提取物有擴張冠狀動脈、改善微循環和心肌缺血、鎮靜及降低血壓的作用[21]。瓜蔞有效成分具有擴張冠狀動脈、改善心肌缺血、降血脂的作用[22]。薤白提取物能抗血小板凝集,預防動脈粥樣硬化,保護心肌[22]。半夏的有效成分具有抗心律失常、調節室性早搏的作用[22]。甘草片具有抗心律失常、鎮痛、降脂、保肝等作用[23]。

4 病案舉例

患者,女,56歲,2023年2月11日初診。主訴:陣發性胸悶1個月余?；颊?個月前情緒激動后出現胸悶癥狀,位于心前區,持續數分鐘,休息后癥狀可緩慢緩解,情緒激動及勞累后上述癥狀反復發作。心電圖檢查示:竇性心律,ST-T改變。行冠脈CT血管造影檢查示:前降支中段40%～50%狹窄。經常規西醫治療后效果欠佳。現癥見:陣發性胸悶,時有心慌、氣短,兩脅時有脹痛,善太息,寐差多夢,納呆,大、小便正常;舌質紅,苔黃微膩,脈弦數。西醫診斷:冠心病。中醫診斷:胸痹,屬肝氣郁結證。治則:疏肝健脾,理氣解郁。方選丹梔逍遙散加減。處方:牡丹皮20 g,梔子15 g,柴胡20 g,炒白芍20 g,當歸20 g,麩炒白術20 g,茯苓15 g,瓜蔞20 g,薤白20 g,清半夏15 g,薄荷10 g,生姜15 g,甘草片10 g。7劑,1 d 1劑,水煎400 mL,分早晚兩次空腹溫服200 mL。2023年2月18日二診:患者訴諸癥好轉,仍寐差,多夢易醒;舌質紅,苔微黃,脈弦。前方加炒酸棗仁20 g、知母20 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。7劑,服法同前。2023年2月25日三診:諸癥皆減,舌質淡紅,苔微黃,脈弦。上方繼續服用14劑后諸癥皆消,后續隨診。

5 小 結

冠心病患者尤其是經歷冠脈介入手術治療后的患者大多存在焦慮、抑郁等不良情緒,因心理情志失調而導致心不藏神,肝失疏泄,此為因病致郁[24],即所謂的雙心疾病。平素情緒易激動是胸痹形成的危險因素,常因情緒異常而誘發冠心病發作,導致患者思想負擔加重,出現擔心、恐懼等不良情緒,逐漸發展為抑郁焦慮狀態?；颊甙l病日久則肝失疏泄,肝氣郁結,心神失守,故精神抑郁,善太息;肝郁氣滯,心脈瘀阻不暢,故出現胸悶、氣短;情緒波動時氣滯加重,故容易誘發胸悶;肝氣郁結,橫逆犯胃,脾胃運化失職,故食少納呆;肝膽互為表里,心膽氣虛,神魂不安,故失眠多夢;舌質紅,苔黃膩,脈弦滑數均為肝郁氣滯、肝脾不調之證。該病雖病位在心,但與肝脾關系密切,故治宜疏肝健脾,理氣解郁,佐以活血通絡、通陽散結之品,方用丹梔逍遙散加減,肝脾共調,心肝并治,氣血兼顧,使氣機條達,心脈通暢,胸痹得以緩解。