外傷出血后，是不是都要注射“破傷風(fēng)針”

作者：李紅波，劉曉霞

單位：1 廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，南寧 530031；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧 530021

生活中常會(huì)遇到一些“破”事兒，如腳踩到鐵釘、被動(dòng)物抓咬傷、刀割傷、頭撞到桌角流血、不小心磕傷導(dǎo)致傷口較深且污染嚴(yán)重等。當(dāng)出現(xiàn)這些外傷時(shí)，如被鐵釘扎傷后，總會(huì)擔(dān)心傷口會(huì)不會(huì)感染，會(huì)不會(huì)得破傷風(fēng)，受傷流血后要不要注射“破傷風(fēng)針”？接下來讓我們一起來了解一下破傷風(fēng)的那些事兒。

■ 什么是破傷風(fēng)

破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌（破傷風(fēng)桿菌）感染機(jī)體所導(dǎo)致的急性感染性疾病稱為破傷風(fēng)。破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的一種外毒素（破傷風(fēng)痙攣毒素）為破傷風(fēng)的致病因子，主要侵襲神經(jīng)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。破傷風(fēng)以牙關(guān)緊閉、全身肌肉強(qiáng)直性痙攣為臨床特征，可引起全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣，頜部肌肉痙攣可導(dǎo)致張嘴困難，故也稱為“牙關(guān)緊閉癥”。重癥患者可并發(fā)喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，病死率高達(dá)30%～50%，在無醫(yī)療干預(yù)的情況下病死率接近100%［1］。破傷風(fēng)桿菌在自然界中分布廣泛，可存在于土壤、塵灰、動(dòng)物和人類腸道/糞便、皮膚表皮、生銹工具（如釘子、針頭和鐵絲網(wǎng)）等。破傷風(fēng)感染的重要條件為傷口形成厭氧微環(huán)境，如傷口窄而深（如刺傷）且伴有泥土或異物等污染；如大面積創(chuàng)傷、燒傷、壞死組織多，局部組織缺血的同時(shí)伴有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染。破傷風(fēng)的潛伏期通常為3～21 天，但潛伏期長短與傷口類型有關(guān)，傷口污染越重，越易形成厭氧微環(huán)境，越易引起感染。破傷風(fēng)潛伏期短則1 天，長可達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，表示患者的病情越重；反之則病情相對較輕。

■ 破傷風(fēng)的主動(dòng)和被動(dòng)免疫

人類對破傷風(fēng)桿菌無自然免疫力，需要進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)免疫來預(yù)防。破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫是指接種破傷風(fēng)疫苗，目的是避免破傷風(fēng)感染，并通過預(yù)防接種提高破傷風(fēng)疫苗的覆蓋率，以確保所有人群終生具有預(yù)防破傷風(fēng)的能力。破傷風(fēng)主動(dòng)免疫制劑為含破傷風(fēng)類毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine，TTCV），也就是我們常說的破傷風(fēng)疫苗，包括吸附破傷風(fēng)疫苗（tetanus vaccine，adsorbed，TT）、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（diphtheria and tetanus combined vaccine，adsorbed，DT）、吸附無細(xì)胞百日咳、白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（diphtheria，tetanus and acellular pertussis combined vaccine，adsorbed，DTaP，簡稱“百白破疫苗”）等［2］。一旦完成基礎(chǔ)免疫（3 針或3 針以上），免疫保護(hù)持續(xù)時(shí)間可長達(dá)5～10 年，甚至更長。

破傷風(fēng)的被動(dòng)免疫主要是指將外源性抗體注入體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得免疫力，用于破傷風(fēng)的短期應(yīng)急預(yù)防，如外傷流血后的應(yīng)急預(yù)防。破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑包含破傷風(fēng)抗毒素（tetanus antitoxin，TAT）、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白［equine anti-tetanus F（ab'）2，F(xiàn)（ab'）2］和破傷風(fēng)人免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin，HTIG）［2］。通常所說的“破傷風(fēng)針”是指TAT，其免疫作用維持時(shí)間較短，約為7～10 天。TAT 系由破傷風(fēng)類毒素免疫馬所得的血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的抗毒素球蛋白制劑，對人體來講是一種異性蛋白，具有抗原性，會(huì)引起過敏反應(yīng)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)［3］，TAT 過敏率最高可達(dá)30%，致死率約為1/10 000，故在注射前必須先皮試。

但歸根結(jié)底，被動(dòng)免疫只能起到短暫、臨時(shí)的保護(hù)作用，保護(hù)效果差，無法獲得完全的保護(hù)效果，而接種破傷風(fēng)疫苗才能真正地起到長期保護(hù)效果。

■ 如何判斷是否需要注射“破傷風(fēng)針”

預(yù)防破傷風(fēng)并不是不可能，那么要怎樣做才能正確預(yù)防呢？破傷風(fēng)的主要預(yù)防措施包括正確處理傷口、主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫，受傷后應(yīng)盡快就醫(yī)處理傷口。受傷后是否需要注射“破傷風(fēng)針”可分為3 種情況：①什么針都不需要注射。②只需要注射破傷風(fēng)疫苗。③既要注射“破傷風(fēng)針”又要注射“破傷風(fēng)疫苗”。

（1）什么針都不需要注射的情況：①11 歲以下兒童根據(jù)目前國家免疫規(guī)劃，出生后第3、4、5 月齡連續(xù)接種3 針百白破疫苗，1 歲半～2 歲時(shí)再次加強(qiáng)1 針疫苗，到6 歲時(shí)再加強(qiáng)1 針疫苗。這樣進(jìn)行常規(guī)免疫后，機(jī)體內(nèi)破傷風(fēng)抗體水平可維持5～10 年（即抗體水平至少能持續(xù)到11 歲）。因此，在全程免疫且最后1 次注射后的5 年內(nèi)（即11 歲以內(nèi)）的兒童無論出現(xiàn)什么傷口，經(jīng)規(guī)范處理后，都無需再注射任何種類的“破傷風(fēng)針”或破傷風(fēng)疫苗。②若成年人已注射3 針（第0、1 個(gè)月和7 個(gè)月）基礎(chǔ)免疫的破傷風(fēng)疫苗，在其受傷的5 年內(nèi)不需要再做任何破傷風(fēng)的預(yù)防。

（2）只需要注射破傷風(fēng)疫苗的情況：①超過最后1 次注射后5 年的高風(fēng)險(xiǎn)傷口或超過全程免疫最后1 次注射后10 年的所有傷口只需加強(qiáng)1 針破傷風(fēng)疫苗。②同時(shí)符合以下情況的人群，即低風(fēng)險(xiǎn)傷口和既往未接種過或記不清楚是否接種過破傷風(fēng)疫苗的人群，受傷后要在第0、1 個(gè)月和7 個(gè)月各注射1 針（即3 針）破傷風(fēng)疫苗，不需要再注射“破傷風(fēng)針”或馬破傷風(fēng)免疫球蛋白，可保護(hù)5～10 年。

（3）既要注射“破傷風(fēng)針”又要注射破傷風(fēng)疫苗的情況：同時(shí)符合以下情況的人群，即高風(fēng)險(xiǎn)傷口和既往未接種過或記不清楚是否接種過破傷風(fēng)疫苗的人群，受傷后要在第0、1 個(gè)月和7 個(gè)月各注射1 針（即3 針）破傷風(fēng)疫苗，同時(shí)也需要盡早注射“破傷風(fēng)針”或馬破傷風(fēng)免疫球蛋白。由于高風(fēng)險(xiǎn)傷口感染破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，主動(dòng)免疫注射破傷風(fēng)疫苗起效需要1 周，因此要加用被動(dòng)免疫注射“破傷風(fēng)針”或馬破傷風(fēng)免疫球蛋白立即發(fā)揮暫時(shí)保護(hù)的作用［4］。

■ 藥師小貼士

由于地域因素或疫苗知識(shí)欠缺等，國內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在破傷風(fēng)疫苗使用不規(guī)范、“破傷風(fēng)針”濫用等現(xiàn)象，給人們的健康帶來了嚴(yán)重威脅。在日常生活中，當(dāng)出現(xiàn)外傷流血后，可初步判斷自己的傷口屬于哪種類型，及時(shí)就醫(yī)，并向醫(yī)生提供自己破傷風(fēng)疫苗的接種情況。由醫(yī)生處理傷口，并判斷是否注射“破傷風(fēng)針”。破傷風(fēng)的預(yù)防關(guān)鍵在于要按照正確的途徑進(jìn)行預(yù)防，正確認(rèn)識(shí)并了解破傷風(fēng)的預(yù)防方法，可以避免掉進(jìn)“外傷出血后一定要注射破傷風(fēng)針”的誤區(qū)。