升麻鱉甲湯加減治療新型冠狀病毒致咽痛驗案1 則

孫曉夏，王旭

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》［1］曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”張仲景首提陰陽毒的概念，后世醫家對其病因病機進行了大量的研究和探討，大多數醫家以癥狀分陰陽，并認為與患者自身體質密切相關。在新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的侵襲下，多數感染者出現咽痛不適、周身疼痛等臨床癥狀，與陰陽毒的描述相似。本文通過探討陰陽毒的本質、分析升麻鱉甲湯的配伍內涵并結合驗案具體分析，以期對經方治療新型冠狀病毒感染致咽痛等提供方法與思路。

1 新型冠狀病毒與陰陽毒的關系

張仲景雖以陰毒、陽毒分別命名，但二者實質上均為感染疫氣邪毒致病。《醫宗金鑒》［2］提出觀點，認為疫毒引發的傳染性疾病才是陰陽毒的本質，即“此陰陽二毒，是感天地疫癘非常之氣，沿家傳染，所謂時疫證也”。《傷寒瘟疫條辨》［3］亦載：“雜氣者……適中人之陽分，則為陽毒；適中人之陰分，則為陰毒”。由此可知，陰毒、陽毒的病因均為感受疫毒之邪［4］。臨床論治時，不應將陰陽等同于寒熱，而應結合患者體質與不同癥狀表現區分是陰毒還是陽毒。正如《傷寒總病論》［5］中曰： “凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱。因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者。假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾，或變陰毒也。素有熱者，多變陽盛陰虛之疾，或變陽毒也。”若人體陽氣充盛，毒邪侵襲咽喉，邪正相爭，熱毒入血則咽喉腫痛，熱盛肉腐則咳吐膿血，發為陽毒；若人體正氣不足，毒邪內陷，壅結咽喉也可出現咽喉痛，耗傷陰津，侵襲血脈，血凝瘀阻則身痛如被杖，或素體虛寒，氣滯血凝，發為陰毒［6-8］。

《溫疫論·原病》［9］曰：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。”說明疫病流行性、致病性均較強，且具有發病急的特點。2021 年末奧密克戎變異株已成為新型冠狀病毒在全球的主要流行毒株［10］，雖然人體感染奧密克戎變異株后癥狀較輕、重癥少，但其病毒復制能力和受體親和力更強，仍具有起病急、傳染性強、致病率高的特點，臨床上患者多表現為咽干、咽癢、喉痛、聲音嘶啞、乏力身痛等癥狀。因此，新型冠狀病毒與陰陽毒均為感受疫毒之邪，均屬于中醫“疫病”范疇［11-12］。

2 升麻鱉甲湯的主治與配伍

升麻鱉甲湯由升麻二兩、當歸一兩、蜀椒（炒去汗）一兩、甘草二兩、鱉甲（手指大，炙）一片、雄黃（研）半兩組成，具有清熱涼血解毒，活血化瘀止痛的功效［13］。現代藥理研究發現，升麻鱉甲湯能改善細胞因子及血清補體C3 的水平，具有抗炎、抗病毒、抗纖維化、調節免疫功能的作用［14-15］。陰陽毒的病機以正虛為本，毒、瘀為標。在臨床上靈活運用升麻鱉甲湯可有效透邪活血，祛除內蘊邪毒，又兼顧養陰和血［16］。

全方重用升麻，《本草經集注》［17］中記載：“升麻，味甘、苦……主解百毒。殺百精老物殃鬼，辟溫疫，瘴氣，邪氣，蠱毒。入口皆吐出，中惡腹痛，時氣毒癘，頭痛寒熱，風腫諸毒，喉痛口瘡。”表明其清熱解毒、升散透發之力強，為治療咽喉腫痛的上品。鱉甲甘寒咸潤，既能攻逐伏邪、活血散瘀，又可養陰清熱，制約雄黃、蜀椒溫燥之性，做到解毒不傷正。兩藥相合，共奏清熱解毒、泄熱祛瘀之效［18］。當歸破宿血、養新血，其補血和營之效可助鱉甲滋陰退熱，辛溫之性可助鱉甲溫通血脈，還可引升麻入血，助其解毒驅邪外出。佐以甘草調和諸藥，加強解毒、透邪之效。蜀椒又名花椒，味辛，性溫，具有溫中止痛、殺蟲止癢、引火歸元之功［19］。《本草分經》云：“辛溫……燥濕殺蟲解百毒（雄黃）”［20］。雄黃與蜀椒二者相須為用則溫散之力更著，可活絡咽喉部位的氣血，使毒邪得以速散。

歷代醫家多通過清熱解毒以治療毒邪，而升麻鱉甲湯并不是一味地苦寒清瀉，組方中體現出的升散透達、使邪有出路的思路值得我們學習與借鑒。全方簡潔嚴謹，多種藥味共奏清熱解毒、散瘀驅邪之功。張仲景在《金匱要略》［1］中提出，治療陰毒時應去雄黃、蜀椒。此觀點也體現了中醫辨證論治的思維和特點，如清代名醫尤在涇所說［21］：“其蜀椒、雄黃二物，陽毒用之，以陽從陽，欲其速散也。陰毒去之者，恐陰邪不可劫，而陰氣反受損也。”蜀椒與雄黃相配伍，二者辛透之性可使毒熱速散，而陰毒入里，已有熱盛傷陰之勢，故減之以防火邪更盛。臨床上治療疫毒之邪選擇藥味時，要在考慮清熱解毒的同時宣散外透以驅邪外出，在疫病發展過程更要顧護營陰、補氣滋陰［22-23］。

3 驗案舉隅

患者李某，男性，50 歲，于2022 年12 月26 日進行初診。2022 年12 月19 日午后，患者無明顯誘因出現惡寒發熱，隨后體溫升高，峰值達38.6℃，周身酸痛、咽痛、咽癢。自測新型冠狀病毒抗原檢測陽性。2022 年12 月20 日于外院檢測新型冠狀病毒特異性IgM 抗體，結果顯示陽性。發熱期間，曾自行服用布洛芬緩釋膠囊、小柴胡顆粒治療，退熱后，咽痛、咽癢、周身酸痛等癥狀未見緩解，遂尋求中醫治療。現癥見：咽癢咽痛，咳嗽少痰，乏力懶言，食欲不振，夜寐不安，小便調，大便溏，舌暗苔白膩，脈弦細。中醫診斷為疫病，辨證分型為濕毒疫，治以透邪散毒、活血散瘀，予升麻鱉甲湯加減。處方：升麻20g，醋鱉甲（先煎）10g，當歸10g，桂枝（炒）6g，桔梗10g，薄荷（后下）6g，炒僵蠶10g，甘草3g。3 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

二診： 患者于2022 年12 月29 日再次就診，訴服藥后咽痛、咽癢明顯減輕，但仍感乏力懶言，納寐尚安，二便尚調。予原方加靈芝15g、仙鶴草30g，減薄荷、桂枝，以改善乏力、顧護營陰以鞏固療效。5 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。2023年1 月3 日電話隨訪，患者咽痛、咽癢癥狀消失，乏力懶言明顯緩解，精神振，納寐可，二便調。

按語：該患者在確診新型冠狀病毒感染后，曾應用抗菌藥物等西藥治療，雖及時退熱、疼痛減輕，但病情遷延，咽痛、咽癢等癥狀不見緩解。患者以咽癢咽痛、干咳少痰，乏力懶言為主訴，皆屬瘀毒在里、邪氣不得透發之象。毒邪從口鼻咽喉進入機體，蘊于咽喉，出現咽喉痛的癥狀。加之過服解熱鎮痛抗炎藥，傷及正氣，體內寒氣凝聚，疫毒伏深，郁而化熱。患者陽氣被遏、無力驅邪致使病情反復、不能根除。選用升麻鱉甲湯加減進行治療，全方以升麻為君藥，辛、微甘，微寒，性能升散，有利于透毒外達。肖卓然等［24］認為小劑量的辛溫之品，取其“以陽從陽，欲其速散”之意，可達辛散熱毒而不礙清熱的功效。方中少佐辛溫的桂枝以暢通氣血，宣陽氣于衛分，暢營血于肌表，可使咽部氣血流通，緩解疼痛。與升麻配伍可合力透發內伏之邪，促進機體恢復［25］。毒邪傷陰，選用長于退虛熱之鱉甲和補血活血之當歸，二者共奏活血養營、兼顧營陰之效。薄荷性輕、芳香開竅，兼有清利頭目、疏肝行氣之效，配伍桔梗、甘草，善治風熱上攻，咽喉腫痛。佐僵蠶化痰散結，可加強緩解咽痛之效［26］。諸藥寒熱并用以調和陰陽，患者服用3 劑后療效顯著。二診時患者咽痛、咽癢明顯緩解，但仍感疲勞乏力，考慮正氣大虛，陰液耗傷，遂以原方減桂枝、薄荷，加用靈芝以補益肺氣、養心安神，加用仙鶴草使其補虛扶正不留邪、以善其后。5 日后隨訪，患者自訴諸癥緩解，精神大振，已無不適。

4 小結

升麻鱉甲湯出自《金匱要略》，主治陰陽毒。筆者借鑒前期的臨床觀察及文獻資料，以疫毒為出發點，探討新型冠狀病毒與陰陽毒的相關性，二者本質均為外感疫癘之氣致病，且具有流行性強、病勢急重的特點。患者遭新型冠狀病毒侵襲后，早期過用苦寒攻伐之劑，損傷正氣，致寒凝氣滯，陽氣被遏，體內瘀熱毒邪不能透發，導致病情遷延難愈。根據升麻鱉甲湯的組方原理，施治過程中以內清熱毒為主，少伍溫藥，使陽氣通行，透邪外出，又兼顧陰氣，以達溫熱而不傷陰。全方寒熱并用、扶正祛邪并舉的解毒思路值得學習與借鑒。