下肢動脈硬化閉塞癥并發重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內介入術后截肢風險預測模型的構建

李樹森，姚書格，吳廣迎，張雪峰，劉皓

邢臺醫專第二附屬醫院介入血管外科，河北邢臺 054000

下肢動脈硬化閉塞癥（ASD）是指動脈硬化造成下肢血管狹窄或閉塞，并引起肢體發冷、疼痛，甚至潰瘍、壞死等一系列慢性缺血性疾病。ASD 并發重度肢體缺血性壞疽伴感染的發生率為5%～10%［1-2］。目前ASD 的治療主要通過改善循環、適當運動等改善患者的生活質量，嚴重缺血者可通過血管腔內介入治療進行干預，以降低截肢率［3］。但對于已經并發重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者，即使行血管腔內介入治療，術后仍有較高的截肢率。因此，了解影響介入治療后截肢的危險因素，對指導臨床治療有重要意義。本研究通過探討并發重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者血管腔內介入術后截肢的影響因素，建立術后截肢風險預測模型，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月—2022 年1 月我院收治的106 例并發足部重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD患者，男72例、女34例，年齡18～76（63.1 ±5.3）歲。納入標準：年齡≥18 歲；ASD 的診斷符合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》中的標準［4］，下肢動脈缺血盧瑟福分級5～6 級；感染的診斷參照Wagner分級［5］；截肢組均為單肢截肢。排除標準：已使用抗菌藥物；精神異?；蛘J知功能異常；臨床資料不完整?；颊呔醒芮粌冉槿胧中g治療，術后隨訪1 年，根據是否截肢將患者分為截肢組與非截肢組。本研究經過我院醫學倫理委員會審核，患者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 術后截肢影響因素收集 ①臨床資料：包括性別、年齡、病程、身體質量指數（BMI）、踝肱指數（ABI）、基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病等）、吸煙及飲酒情況等。ABI 檢測方法：患者仰臥，用12 cm × 40 cm 氣袖分別置于雙側踝部及上臂，用多普勒聽診器協助測量足背或脛前動脈、脛后動脈以及肱動脈收縮壓，兩者之比即為ABI。②實驗室指標：于介入術前采集患者靜脈血，使用血細胞分析儀檢測白細胞（WBC）、血小板（PLT），計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、血小板/淋巴細胞比值（PLR）；使用全自動生化儀檢測空腹血糖（FPG）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb），免疫熒光干式定量法檢測血清C反應蛋白（CRP），ELISA法檢測血清降鈣素原（PCT）。③感染程度：參照Wagner 分級。穿透性潰瘍，并發軟組織感染（紅腫熱痛及流膿），但無膿腫及骨髓感染為輕度；深部潰瘍，并發深部膿腫或骨髓感染，但生命體征平穩為中度；缺血性潰瘍，并發全身膿毒血癥，生命體征不平穩為重度。④病原菌：采集患者感染部位滲出液，使用全自動微生物分析系統（梅里埃）ATB Compact 進行病原菌分析。質控標準：以肺炎克雷伯菌ATCC700603 作為陽性對照，大腸埃希菌ATCC25922作為陰性對照。

1.3 術后截肢預測模型建立 采用聯合應用ROC理論模式（即LogP 模式），根據篩選出的危險因素和回歸系數建立風險預測模型。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件。計量資料采用單樣本K-S 檢驗變量是否符合正態分布，符合正態分布且方差齊的計量資料以±s表示，組間比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多因素非條件Logistic 回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。對影響術后截肢的危險因素繪制受試者工作特征（ROC）曲線，根據曲線下面積（AUC）分析預測模型的預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后截肢影響因素比較

2.1.1 兩組臨床資料比較 截肢組20例，男12例、女8 例，年齡（63.3 ± 5.45）歲，病程（60.16 ± 12.54）d，BMI（23.64 ± 1.11）kg/m2，合并糖尿病14例、高血壓7例、冠心病2例，吸煙10例、飲酒2例，盧瑟福分級5級7例、6級13例，ABI為0.51 ± 0.11；非截肢組86例，男60 例、女26 例，年齡（63.1 ± 5.55）歲，病程（60.22 ±14.12）d，BMI（23.23 ± 1.31）kg/m2，合并糖尿病36例、高血壓20例、冠心病10例，吸煙24例、飲酒10例，盧瑟福分級5級56例、6級30例，ABI為0.78 ± 0.10。截肢組年齡、ABI及合并糖尿病、盧瑟福6 級、吸煙比例均高于非截肢組（P＜0.05 或＜0.01）。

2.1.2 兩組實驗室指標比較 截肢組WBC、NLR、PLR、CRP、PCT高于非截肢組，Alb、Hb低于非截肢組（P＜0.05或＜0.01）。見表1。

表1 兩組實驗室指標比較（± s）

表1 兩組實驗室指標比較（± s）

注：與截肢組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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2.1.3 兩組感染程度比較 截肢組感染程度輕度2 例、中度6 例、重度12 例，非截肢組感染程度輕度56 例、中度25 例、重度5 例，截肢組重度感染比例高于非截肢組（P＜0.05）。

2.1.4 兩組病原菌分布比較 106 例患者感染部位滲出液樣本中共檢出148 株病原菌，其中截肢組34株、非截肢組114株。截肢組奇異變形菌、大腸埃希菌檢出率高于非截肢組，非截肢組銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌檢出率高于截肢組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組病原菌分布比較［株（%）］

2.2 ASD 并發重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內介入術后截肢的影響因素分析結果 多因素Logistic 回歸分析結果顯示，合并糖尿病、盧瑟福分級6級、重度感染、ABI降低、感染病原菌為奇異變形菌、Alb 及Hb 水平降低是ASD 并發重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內介入術后截肢的危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 影響ASD并發足部重度肢體缺血性壞疽伴感染患者截肢的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 ASD 并發重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內介入術后截肢預測模型的構建結果及其預測價值 以多因素Logistic 回歸篩選出的危險因素構建預測模型為0.865+0.860×糖尿病+1.651×盧瑟福6 級+1.296×重度感染-1.308×ABI+1.607×奇異變形菌-1.153×Alb-1.183×Hb。該模型預測術后截肢的AUC 為0.904（0.824～0.982），敏感度為94.0%，特異度為87.4%。見圖1。

圖1 預測模型預測術后截肢的ROC曲線

3 討論

血管腔內介入治療可顯著降低ASD 患者的截肢率，但對于已經并發足部重度肢體缺血性壞疽伴感染的患者，介入術后截肢率仍比較高。本研究結果顯示，并發足部重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者行血管腔內介入術后隨訪1 年，截肢率為18.9%。分析其原因可能是由于ASD已存在下肢血管動脈硬化，并發重度肢體缺血性壞疽伴感染者多為Wagner 分級為2 級以上者，該類患者可能已存在神經病變，因此即使通過腔內介入治療改善了血液循環，但神經損傷后神經營養障礙不易恢復［6］，隨著時間延長，感染癥狀會復發或進一步加重，最終導致截肢。臨床上了解并發足部重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者血管腔內介入術后截肢發生的危險因素，可以提前給予必要的干預，以減少該疾病發生風險或降低其嚴重程度。

本研究結果顯示，截肢組年齡、ABI、合并糖尿病、盧瑟福6 級、吸煙史比例高于非截肢組；截肢組炎癥因子WBC、NLR、PLR、CRP、PCT 高于非截肢組，營養指標Alb、Hb 低于非截肢組；截肢組重度感染比例高于非截肢組；兩組病原菌分布亦存在差異。多因素Logistic 回歸分析發現，合并糖尿病、盧瑟福分級6級、重度感染、ABI低、病原菌為奇異變形菌、Alb 及Hb 水平降低是ASD 并發足部重度肢體缺血性壞疽伴感染患者截肢的危險因素。糖尿病患者本身可能已經存在下肢微血管病變，甚至已經并發糖尿病足，而介入術僅能改善大血管病變，微循環障礙會嚴重降低介入手術的臨床獲益［7］。此外糖尿病患者多存在胰島素抵抗，對于重度肢體缺血性壞疽伴感染患者，胰島素抵抗與機體炎癥反應之間不僅相互促進，且可以共同促進血小板聚集與活化，增加術后血栓形成［8］。盧瑟福6 級及重度感染者多為全身性感染，該類患者常常存在生命體征不穩定，容易出現感染性休克，因此介入術后由于血容易不足亦不能有效改善壞疽組織的血液循環，保證側支循環的有效建立［9-10］。ABI 與下肢血液供應呈正相關，有研究認為，ABI 不會影響ASD 血管腔內介入治療成功率［11］，但對于并發重度肢體缺血性壞疽伴感染的ASD 患者，遠期生存率及保肢率會降低，提示ABI降低會增加ASD 并發重度肢體缺血性壞疽伴感染患者介入術后截肢風險。張杉杉等［12］報道，Wagner 3～5 級的下肢重度肢體缺血性壞疽伴感染者奇異變形菌感染率明顯高于Wagner 1～2 級者。因此，了解病原菌分布對指導臨床早期使用抗菌藥物有重要意義，但病原菌增加介入術后截肢風險的機制尚不明確，可能與奇異變形菌為厭氧菌，其產生的前列環素具有強烈的縮血管作用有關［13］。重度肢體缺血性壞疽伴感染的恢復需要充足的營養支持，機體營養狀況差感染不易控制、機體免疫力進一步降低形成惡性循環［14-15］。Alb、Hb是機體營養狀況的主要評估指標［16］，其水平越低，感染越重，即使介入手術改善血液循環，隨著時間延長，皮膚、肌肉等組織缺乏足夠營養支持，壞疽不易愈合甚至加重，最終因挽救生命而截肢。

本研究根據ASD 并發足部重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內介入術后截肢的各項危險因素構建預測模型，結果顯示，該預測模型的AUC 為0.909，靈敏度為94.0%，特異度為87.4%，提示該預測模型對ASD 并發足部重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內介入術后截肢有較高的預測價值，臨床上可進行多項指標聯合預測以提高臨床應用價值。

綜上所述，ASD 并發重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內介入術后仍有較高截肢率，糖尿病、重度感染、ABI＜0.52、奇異變形菌等可顯著增加術后截肢風險，由上述危險因素構建的預測模型對ASD并發重度肢體缺血性壞疽伴感染患者血管腔內介入術后截肢有較高的預測價值。