彎角椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效性及安全性系統評價

胡斌，鄭暢，韓曄，李頔，劉春穎，王靜，楊倩，張印恩，鄭文奎

1 河北大學附屬醫院骨外科，河北保定 071000；2 河北醫科大學基礎醫學院；3 河北大學醫學部藥理教研室；4 保定市高陽縣醫院骨外科；5 哈爾濱醫科大學附屬第四醫院內分泌科

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是因骨質疏松導致椎體骨量降低、骨密度下降、骨強度降低、骨脆性增加以及骨微結構破壞，在輕微外力作用下發生的椎體骨折，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。經皮椎體成形術（PVP）是治療OVCF 最常見的微創手術方式［1-2］，目前臨床主要采用的微創手術包括單側椎體成形術（UVP）和雙側椎體成形術（BVP）。由于UVP骨水泥彌散不足往往使骨水泥局限于一側，而BVP則增加了手術創傷、手術時間和X線曝光次數等，因此臨床上在采用UVP 和BVP 方面一直存在爭議。隨著微創技術的改良與發展，新興的彎角入路技術為OVCF 提供了新的手術途徑。彎角椎體成形術（CVP）通過使用彎角形的可變支點，作為輸送套管的頭端，改變過去平直狀的形狀，經椎弓根單側入路穿刺，通過彎角套管進入椎體對側，邊注入骨水泥邊撤回彎角套管，保持了骨水泥均勻分布，從而平衡增強椎體的強度，達到良好的止痛效果［3-4］。理論上，彎角入路可以通過單側入路優化骨水泥的分布以達到雙側入路的矯形效果，既擁有單側入路手術時間短、術中創傷小、術中X線輻射劑量少等優點，又具備比雙側入路更好的骨水泥彌散效果，能使骨水泥更加均衡的分布于骨折椎體雙側以及中線上［5-6］。目前關于CVP 治療OVCF 的報道較多，但CVP 治療OVCF 的安全性和有效性尚無相關研究可以證明。2022 年9 月—2023 年3 月，我們采用Meta 分析方法，對CVP、UVP 和BVP 治療OVCF的相關文獻進行分析，系統評價CVP 治療OVCF 的安全性和有效性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 使用計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普中文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中CVP、UVP 和BVP 的相關研究。中文檢索關鍵詞為：骨質疏松性椎體壓縮骨折、經皮椎體成形術或椎體成形術、彎角或單側或雙側或椎弓根、隨機對照試驗或隨機對照研究或隨機對照或隨機；英文檢索詞為：osteoporotic vertebral compression fracture，osteoporosis， thoracolumbar fractures， vertebral compression fracture， curved vertebroplasty， vertebroplasty， unilateral pedicle approach， unipedicular approach， bilateral approach， randomized controlled trial， randomized， placebo， RCT。檢索時間為建庫至2022年9月。通過Endnote X9.1對搜索獲得的所有文獻進行篩除重復文獻，最后通過手工篩除重復文獻。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：研究類型為隨機對照研究；研究對象為臨床確診的OVCF 患者；干預措施分別為CVP 與UVP 和BVP；結局指標包括疼痛視覺模擬評分（VAS）、功能障礙指數（ODI）、手術時間、X 線曝光次數、骨水泥注入量、骨水泥滲漏結果和骨水泥非理想分布等。排除標準：設計不符合要求的研究（回顧性分析、觀察性研究）；干預措施不符合的研究，如開放性手術、僅有CVP 與UVP 的研究、僅有CVP 與BVP 的研究、僅有UVP 與BVP 的研究；數據資料不完整或無法獲取全文的研究；綜述、評論、Meta分析、病例報道文獻、動物實驗等。

1.3 文獻資料提取 由2 名高年資脊柱外科醫生獨立審查文獻并提取資料，意見不一致時通過討論解決。資料提取內容包括第一作者姓名、發表年份、樣本量、分組、性別分布、患者平均年齡、結局指標，以評估CVP治療OVCF的有效性及安全性。

1.4 文獻質量評價 根據Cochrane 官方手冊中的標準對所納入的研究進行偏倚評估。評估內容包括隨機序列產生方式、分配方案是否隱藏、盲法的實施、結果數據的完整性、選擇性報告結果的情況、是否存在其他偏倚來源。

1.5 統計學方法 使用Review Manager5.3 軟件對文獻進行偏倚風險評估，評估內容包括隨機序列生成、分配隱藏、參與者和人員盲目、結果評估盲目、結果數據不完整、選擇性報告、其他偏見。由兩位醫生獨立完成風險評估，如有意見不一致時通過討論解決或由第三者協助解決。使用Stata14軟件進行Meta分析，對于連續的結果，包括VAS、ODI、手術時間、X線照射次數和骨水泥注入量，通過均數和標準差計算具有95%可信區間（CI）的標準差（MD）；對于二分類變量，計算95%CI的相關風險（RR）來估計骨水泥滲漏的結果和骨水泥非理想分布的結果。P＜0.05為差異有統計學意義。使用Q檢驗及I2評價各研究結果的異質性。當I2＞50%表示各研究時間存在中等或高度異質性，采用隨機效應模型；當I2≤50%時表示各研究時間不存在異質性，選擇固定效應模型。使用漏斗圖評估可能的發表偏倚。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況與質量評價結果 共納入文獻7篇［7-13］，發表時間為2017—2022年。其中中文文獻5 篇、英文文獻2 篇；病例總數610 例，其中CVP 201 例、UVP 215 例、BVP 194 例。納入文獻的基本特征見表1。本研究納入的7 項文獻均為隨機分組，使用偏倚風險表評估每項研究的偏差風險，見OSID碼圖1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 三種手術方式VAS 比較 共7 篇文獻［7-13］報道了VAS 結果。CVP 組分別與UVP 組和BVP 組進行比較，異質性檢驗提示組間異質性不明顯（I2=0），采用固定效應模型合并效應量。結果顯示，CVP 組與UVP 組VAS 比較差異無統計學意義（MD=-0.066，95%CI為-0.167～0.036，Z=-1.272，P=0.204；CVP組VAS 較BVP 組降低（MD=-0.110，95%CI為-0.210～-0.010，Z=-2.159，P=0.031）。見OSID 碼圖2。

2.3 三種手術方式ODI 評分比較 共2 篇文獻［7，10］報道了ODI 結果。CVP 組分別與UVP 組和BVP 組進行比較，異質性檢驗提示組間異質性不明顯（I2=0），采用固定效應模型合并效應量。結果顯示，CVP 組與UVP 組、CVP 組與BVP 組ODI 比較差異無統計學意義（MD=0.324，95%CI為-1.025～1.673，Z=0.471，P=0.638；MD=-0.394，95%CI為-1.878～1.091，Z=-0.520，P=0.603）。見OSID碼圖3。

2.4 三種手術方式手術時間比較 共7 篇文獻［7-13］報道了手術時間。CVP 組分別與UVP 和BVP 進行比較，異質性檢驗提示組間異質性不明顯（I2=0），采用固定效應模型合并效應量。結果顯示，CVP 組與UVP 組手術時間比較差異無統計學意義（MD=0.319，95%CI為-0.450～1.087，Z=0.813，P=0.416）；CVP 組手術時間較BVP 組減少（MD=-16.726， 95%CI為 -17.503～-15.948，Z=-42.161，P=0.0001）。見OSID碼圖4。

2.5 三種手術方式X 線曝光次數比較 共3 篇文獻［9，11-12］報道了X 線曝光次數。CVP 組分別與UVP和BVP 進行比較，異質性檢驗提示組間異質性不明顯（I2＜50%），采用固定效應模型合并效應量。結果顯示，CVP 組與UVP 組X 線曝光次數比較差異無統計學意義（MD=-0.033，95%CI為-1.168～1.102，Z=-0.057，P=0.954）；CVP 組X 線曝光次數較BVP組減少（MD=-8.620，95%CI為-9.702～-7.538，Z=-15.616，P=0.0001）。見OSID碼圖5。

2.6 三種手術方式骨水泥注入量比較 共7 篇文獻［7-13］報道了骨水泥注入量。CVP 組分別與UVP 和BVP 進行比較，異質性檢驗提示組間存在明顯異質性（I2＞50%），采用隨機效應模型合并效應量。結果顯示，CVP 組骨水泥注入量較UVP 組增加（MD=0.105，95%CI為 0.049～0.160，Z=3.668，P=0.0001）；CVP 組骨水泥注入量較BVP 組減少（MD=-1.533，95%CI為-1.600～-1.466，Z=-44.777，P=0.0001）。見OSID碼圖6。

2.7 三種手術方式骨水泥滲漏率比較 共7 篇文獻［7-13］報道了骨水泥滲漏率。CVP 分別與UVP 和BVP 進行比較，異質性檢驗提示組間異質性不明顯（I2=0），采用固定效應模型合并效應量。結果顯示，CVP 組骨水泥滲漏率較UVP 組、BVP 組均降低（RR=0.372，95%CI為0.222～0.624，Z=-3.770，P=0.0001；RR=0.366，95%CI為0.216～0.620，Z=-3.735，P=0.0001）。見OSID碼圖7。

2.8 三種手術方式骨水泥非理想分布率比較 共3 篇文獻［7-8，13］報道了骨水泥非理想分布率。CVP 分別與UVP 和BVP 進行比較，異質性檢驗提示組間異質性不明顯（I2=0），采用固定效應模型合并效應量。結果顯示，CVP 組骨水泥非理想分布較UVP 組及BVP 組降低（RR=0.094，95%CI為0.040～0.221，Z=-5.412，P= 0.0001；RR=0.324，95%CI為0.126～0.834，Z=-2.337，P=0.0001）。見OSID碼圖8。

2.9 發表偏倚分析結果 本研究納入的7 篇文獻中，除骨水泥注入量異質性檢驗具有統計學意義外，其余研究異質性檢驗無統計學意義。通過敏感性分析逐篇剔除以探討對總效應的影響，并判斷該研究對合并效應量影響程度及結果穩健性，以解釋異質性，并以骨水泥注入量為例分析發表偏倚。結果顯示，逐篇剔除后結果未發生大的變化，說明敏感性低，結果較為穩健可信，具體情況見OSID 碼圖9、圖10。Eggers 定量檢驗的結果分別為0.256 和0.114，均＞0.05，提示發表偏倚的可能性較小，具體情況見OSID 碼圖11、圖12。本次分析所涉及的研究數少于10 個，檢驗效能低下，發表偏倚的結果可信度有限。

3 討論

OVCF 的治療方法包括保守治療、開放手術治療以及微創手術治療。保守治療主要包括臥床休息、藥物鎮痛、外固定支具制動、腰背肌功能鍛煉、康復理療、抗骨質疏松治療等，可能引起臥床相關的并發癥，如深靜脈血栓形成、骨質減少加速和呼吸道感染等；開放手術主要包括椎弓根螺釘固定，但螺釘在骨質疏松的骨骼中松動風險很大，如果手術失敗，則需要長結構的翻修手術［14］，且開放手術創傷大，對老年患者身體狀況要求較高；PVP具有有效穩定傷椎、快速止痛的優點，在治療脊柱疾病和OVCF 方面顯示出巨大的潛力，是目前治療OVCF 最常見的微創手術方式。目前微創手術治療主要采用的穿刺方法有UVP 和BVP，但是具體采用UVP 和BVP 一直存在爭議。與BVP 相比，UVP 具有手術時間短、術中創傷小、術中X線輻射劑量少等優點［15］。而BVP 可使骨水泥更加均衡地分布于骨折椎體雙側，因此具有較佳骨水泥彌散效果，避免了UVP 在軸向壓縮應力作用下，使脊柱傾向于未灌注一側彎曲，從而造成單側承重導致的脊柱失衡。因此，隨著隨訪時間延長，BVP在疼痛緩解和生活質量方面優于UVP［16］。本研究結果顯示，與傳統UVP 和BVP 相比，CVP 治療OVCF 具有手術時間短、X 線曝光次數少等優勢，且ODI 與兩者無明顯差異。在VAS 方面，CVP 與UVP無明顯差異，但明顯低于BVP，表明行CVP 手術患者的個人感受優于BVP 患者，這可能與CVP 手術創傷較BVP小有關。

骨水泥均勻分布是影響脊柱的穩定性重要原因。陳柏齡等［17］對定量骨水泥在椎體中的不同分布對椎體整體剛度的影響進行體外力學研究，發現當骨水泥的注射量固定時，集中分布于椎體中央更有利于提高椎體的整體剛度，推測可能與脊柱的重力線通過椎體中央有關。賀寶榮等［18］結合脊柱三柱理論通過體外力學實驗發現，骨水泥分布椎體雙側前2/3 能夠很好地恢復椎體的強度與剛度。結合二者對骨水泥分布的研究，當骨水泥均勻分布椎體雙側前2/3 并同時分布椎體中央時，理論上為骨水泥分布理想。UVP 如果需要追求骨水泥的對稱分布，往往需要增大穿刺點的外展角度，而穿刺角度增大的同時椎弓根內壁破裂、神經根損傷風險也增加［19］。BVP 雖然可以優化骨水泥分布，但存在手術時間延長、透視次數增加、操作復雜、神經損傷概率增加等缺點［20］。而CVP 使用的骨水泥輸送套管頭端由平直狀改為鎳鈦合金制成的彎角形可變支點，具有超高的彈性。利用鎳鈦合金的超高彈性，使得彎角穿刺針達到直角金屬套管所不能到達的椎體對側區域，并可通過彎角注入器行多點注射，骨水泥沿弧形無縫彌散填充，完成患椎雙側及中央的骨水泥灌注。本研究結果顯示，CVP 在骨水泥理想分布較UVP 和BVP 更好，表明CVP 可以通過單側入路優化骨水泥的分布以達到雙側入路的矯形效果，在治療OVCF方面是一種療效更好的微創技術。

骨水泥滲漏是PVP 手術最常見的并發癥，其發生率為3%～75%［21］。大多數滲漏沒有臨床癥狀，少部分表現為胸痛、呼吸困難、呼吸急促、咳嗽和發汗等癥狀，嚴重者可出現骨水泥肺栓塞。骨水泥滲漏的主要危險因數包括骨水泥黏度、注射量、注射壓力、骨折原因及壓縮程度、椎體周壁是否破損以及反復多次穿刺等［22］。UVP 因不能穿過椎體矢狀位中線，骨水泥集中于椎體一側；同時為了追求骨水泥充盈效果，往往會在單側注入相對較多的骨水泥，從而使得椎體內壓力較大，造成骨水泥滲漏［23］。BVP 的總體骨水泥注入量顯著多于CVP，雙側穿刺增加了穿刺次數，容易造成椎體周壁破損，從而造成骨水泥滲漏［24］。而CVP 骨水泥注入量雖略多于UVP，但卻均勻分布于椎體兩側，與UVP 的骨水泥局限于一側相比，椎體內骨水泥壓力更低。且CVP 通過彎角彌散導針向患椎對側建立多個彌散通道，可有效降低椎體內局部壓力，使骨水泥始終處于低壓彌散狀態，有效降低骨水泥滲漏率。另外，手術過程中術者可通過控制骨水泥的滲出方向有效避免骨水泥向椎間隙和椎管方向的滲漏［11］。本研究結果顯示，CVP 骨水泥滲漏率較UVP 和BVP 降低，表明CVP 在治療OVCF方面是一種安全性更高的微創技術。

綜上所述，CVP 可以通過單側入路優化骨水泥的分布以達到雙側入路的矯形效果，在治療OVCF是一種療效更好和安全性更高的替代微創技術。與傳統技術相比CVP 可以提供相當的脊柱畸形矯正和鎮痛效果，還可提高骨水泥理想分布，降低骨水泥滲漏率，從而有效降低術后并發癥的發生率。本研究的局限性在于：CVP作為一種新興的微創技術，尚未得到廣泛應用，因此本次研究的原始樣本量是有限的，原始研究隨訪時間也都較短。本研究的目的是提供CVP 不遜于傳統UVP 或BVP 的初期證據，呼吁外科同行進一步的臨床實踐和比較研究。隨著相關實踐和研究的發展，相關證據將會積累，這一新興的微創技術的有效性才能得到進一步驗證。CVP治療OVCF 效果不遜于傳統UVP 或BVP，對于術后疼痛緩解和降低術后并發癥，CVP顯示了理想的效果。本研究證實了CVP 手術在治療OVCF 上的有效性及安全性，可為患者獲得更大的收益。然而相關臨床實驗有限且隨訪時間較短，以上結論需要更多高質量的臨床研究來進一步驗證。