腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合十二指腸鏡與聯(lián)合膽管鏡手術(shù)治療膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石臨床效果比較

林建泉，杜丕波，黃燦坡

1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院普外科，福建泉州 362000；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院檢驗(yàn)科

受人口老齡化趨勢(shì)發(fā)展、國(guó)民飲食結(jié)構(gòu)改變、影像學(xué)診斷水平提高等因素影響，膽結(jié)石發(fā)病率不斷增長(zhǎng)。10%～18%的膽結(jié)石患者同時(shí)合并肝外膽管結(jié)石［1-2］。既往臨床上針對(duì)膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的治療多采用切開膽管取石術(shù)，但該手術(shù)方式對(duì)患者的創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且并發(fā)癥發(fā)生率高［3-5］。隨著腹腔鏡、十二指腸鏡、膽管鏡等設(shè)備的不斷完善，以及手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，雙鏡同期治療膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石逐漸發(fā)展起來。雙鏡同期治療克服了傳統(tǒng)治療方式的弊端，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)于提高治療效果具有明顯優(yōu)勢(shì)［6-7］。但目前關(guān)于腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡治療膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床效果是否有差異鮮見報(bào)道。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B 超、腹部CT 或MRI 等檢查確診為膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③膽總管直徑＞10 mm，肝外膽管結(jié)石最大直徑＜25 mm；④無手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝內(nèi)型肝膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、Mirrizi 綜合征；②伴有嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)；③既往胰膽管造影（ERCR）治療史；④既往腹膜炎病史或腹部重大手術(shù)史導(dǎo)致腹腔內(nèi)可能存在嚴(yán)重粘連；⑤合并膽管梗阻且發(fā)生梗阻化膿性急性膽囊炎；⑥合并肝硬化門靜脈高壓；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧合并膽管腫瘤或其他腫瘤。選取2019年12月—2022年11月我院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石患者86例，隨機(jī)分為A、B 組各43 例。A 組男18 例、女25 例，年齡（45.02 ± 11.08）歲，膽總管直徑（16.45 ± 2.76）mm，最大結(jié)石直徑（12.97 ± 2.54）mm，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（180.52 ± 29.25）U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（204.36 ± 37.14）U/L，膽管結(jié)石單發(fā)24 例、多發(fā)19 例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)34 例、Ⅲ級(jí)9 例。B 組男16 例、女27例，年齡（46.14 ± 10.52）歲，膽總管直徑（17.06 ± 2.49）mm，最大結(jié)石直徑（13.46 ± 2.27）mm，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（182.25 ± 28.75）U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（202.74 ± 35.76）U/L，膽管結(jié)石單發(fā)20 例、多發(fā)23 例，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)33 例、Ⅲ級(jí)10 例。兩組上述資料具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 雙鏡同期手術(shù)治療方法 A 組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)同期治療：患者氣管插管后全麻，取仰臥位。采用四孔法作弧形切口于臍孔下緣，置入Trocar，建立氣腹，維持12～15 mmHg。置入腹腔鏡，探查膽囊、膽囊三角等部位炎癥程度，以電凝鉤分離膽囊管、膽囊血管，以鈦夾夾住膽囊管、膽囊動(dòng)脈，超聲刀切除膽囊并取出。之后取俯臥位，面朝術(shù)者，自口腔置入十二指腸鏡。以內(nèi)含親水斑馬導(dǎo)絲的十二指腸乳頭切開刀進(jìn)入十二指腸第二部，乳突插管成功后，行肝內(nèi)外膽管造影，觀察膽管擴(kuò)張程度、結(jié)石位置、占位病變、膽總管狹窄程度等。行內(nèi)鏡取石術(shù)、十二指腸乳頭切開術(shù)，將乳頭柱狀氣囊導(dǎo)管沿工作通道置入十二指腸乳頭內(nèi)，注入稀釋造影劑，擴(kuò)張球囊，拔出柱狀球囊與斑馬導(dǎo)絲，以取石網(wǎng)籃取石，以氣囊探查有無結(jié)石遺留。B 組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽管鏡手術(shù)同期治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作同A組，充分暴露膽總管，細(xì)針穿刺抽出膽汁確定膽總管后，縱行切開膽總管中上段前壁7.5～15.0 mm。若腹腔鏡下可看到較大且數(shù)目較少的結(jié)石，可直接取出，若為多發(fā)、細(xì)小、易碎結(jié)石，則應(yīng)經(jīng)主操作孔置入膽管鏡，取石。膽管鏡進(jìn)入膽總管后，全面探查肝內(nèi)外膽管，以取石網(wǎng)籃取石，若結(jié)石過大可碎石后取石。膽管鏡明確有無結(jié)石殘留后，可吸收縫線縫合膽總管切口。若懷疑有殘留膽總管結(jié)石，可置入適合規(guī)格T管，并于劍突下Trocar孔引出，腹腔引流管自右側(cè)Trocar孔引出。經(jīng)膽管造影檢查無異常后，拔出T 管，術(shù)后沖洗腹腔，放出腹腔氣體后，撤離穿刺套管后，縫合傷口。兩組術(shù)后禁食水8～12 h，觀察腹腔引流情況、心率、血壓等生命體征；根據(jù)引流情況將腹腔引流管放置24～48 h后拔除。若患者存在膽管炎，予以抗生素治療；病情穩(wěn)定后，行T管造影觀察有無結(jié)石殘留，若無結(jié)石殘留則3周后拔除T管。

1.3 臨床療效及免疫功能、胃腸功能相關(guān)指標(biāo)觀察方法 ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組順利完成手術(shù)及中轉(zhuǎn)其他治療的比例，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣/排便時(shí)間、住院時(shí)間。②免疫及胃腸功能相關(guān)指標(biāo)：兩組分別于術(shù)前及術(shù)后1、7 d 抽取清晨空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，分離血清。采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血清CD3+、CD4+T 淋巴細(xì)胞比例，ELISA 法檢測(cè)血清胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸。③術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：記錄兩組術(shù)后住院期間急性胰腺炎、術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪12 個(gè)月，計(jì)錄術(shù)后6、12 個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用Kolmogrov-Smirnov 檢驗(yàn)正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用確切概率法或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及住院費(fèi)用比較 A組成功完成手術(shù)37 例（86.05%），中轉(zhuǎn)開腹4 例（9.30%），其中因腹腔粘連嚴(yán)重3 例、因腹腔鏡下出血難以控制1 例；B 組成功完成手術(shù)38 例（88.37%），中轉(zhuǎn)開腹2例（4.65%），其中因腹腔鏡粘連嚴(yán)重1 例、因腹腔鏡下出血難以控制1 例；兩組成功完成手術(shù)及中轉(zhuǎn)開腹的比例比較P均＞0.05。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣/排便時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。A 組住院時(shí)間短于B 組，住院費(fèi)用多于B組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組手術(shù)前后血清CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比例比較 與術(shù)前1 d 比較，兩組術(shù)后1、7 d 血清CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比例均降低（P均＜0.05）。兩組術(shù)前與術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)血清CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清CD3+、CD4+ T淋巴細(xì)胞比例比較（%，± s）

表2 兩組手術(shù)前后血清CD3+、CD4+ T淋巴細(xì)胞比例比較（%，± s）

注：與同組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組手術(shù)前后血清GAS、MTL、DAO、D-乳酸水平比較 與術(shù)前1 d比較，兩組術(shù)后1、7 d血清GAS、MTL 水平均降低，血清DAO、D-乳酸水平均升高（P均＜0.05）。兩組術(shù)前與術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)血清GAS、MTL、DAO、D-乳酸水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清GAS、MTL、DAO、D-乳酸水平比較（± s）

表3 兩組手術(shù)前后血清GAS、MTL、DAO、D-乳酸水平比較（± s）

注：與同組術(shù)前1 d比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 A 組術(shù)后發(fā)生出血3 例、急性胰腺炎2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%；B 組術(shù)后發(fā)生出血1 例、膽漏3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＞0.05。A 組失訪1例，B 組失訪2例，隨訪率為96.25%。 A 組術(shù)后6、12 個(gè)月分別復(fù)發(fā)1 例（2.63%）、3 例（7.89%），B 組分別為0、2 例（5.13%），兩組復(fù)發(fā)率比較，P均＞0.05。

3 討論

傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T 管引流術(shù)是膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，具有結(jié)石清除率高、適應(yīng)證廣泛、療效確切等優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于急診患者，如急性化膿性梗阻性膽管炎、急重癥膽囊炎等，具有其他術(shù)式無法取代的地位［8-11］。近年來，多種膽管外科微創(chuàng)治療模式逐漸應(yīng)用于臨床工作中，其中涉及面最廣、對(duì)膽管外科影響最大的微創(chuàng)技術(shù)為十二指腸鏡、腹腔鏡、膽管鏡技術(shù)的開發(fā)運(yùn)用，對(duì)傳統(tǒng)外科手術(shù)產(chǎn)生巨大挑戰(zhàn)，尤其是雙鏡聯(lián)合技術(shù)占據(jù)重要地位，主要包括腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡、腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡［12-14］。目前，臨床對(duì)于膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石選擇何種微創(chuàng)術(shù)式尚未達(dá)成共識(shí)。腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡兩階段法療效確切，可處理大多數(shù)肝外膽管結(jié)石，已逐漸成熟［15］。近年來，同期腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡逐漸應(yīng)用于臨床，其結(jié)石清除率與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡兩階段法相似，且可一定程度縮短住院時(shí)間［16］。腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡聯(lián)合同期治療可有效克服腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡法兩階段法的兩次手術(shù)、兩次麻醉等不足，在一定程度減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。而關(guān)于同期腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的相關(guān)報(bào)道較少。基于此，本研究對(duì)比了腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療與腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽管鏡治療膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，兩組成功完成手術(shù)、中轉(zhuǎn)開腹的比例及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后排氣/排便時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種術(shù)式的臨床效果相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療較腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡的住院時(shí)間短、住院費(fèi)用多，提示兩種術(shù)式各有利弊；前者術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較短，但因術(shù)中使用設(shè)備較多，如十二指腸鏡、C 臂機(jī)等，加之術(shù)中一次性耗材（網(wǎng)籃、導(dǎo)絲等）使用較多，一定程度上增加了手術(shù)費(fèi)用［17-18］。

T 淋巴細(xì)胞參與介導(dǎo)機(jī)體免疫細(xì)胞異常，其中CD3+、CD4+T 淋巴細(xì)胞比例下降提示免疫功能減退。血清GAS、MTL 屬于胃腸激素，DAO、D-乳酸可反映腸黏膜損傷及通透性變化，均與胃腸功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前1 d 比較，兩組術(shù)后1、7 d 血清CD3+、CD4+T 淋巴細(xì)胞比例及GAS、MTL 水平均降低，血清DAO、D-乳酸水平均升高，但兩組同時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種術(shù)式均可使免疫功能及胃腸功能降低，但兩種術(shù)式對(duì)患者胃腸功能和免疫功能的影響相當(dāng)。

本研究?jī)山M術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但并發(fā)癥各有特點(diǎn)。腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療的并發(fā)癥以術(shù)后出血、急性胰腺炎為主，可能是由于腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療取石過程中需行乳頭括約肌切開，易造成腸腔內(nèi)容物逆行進(jìn)入膽管內(nèi)，致使胰液排泄不通暢，以及造影劑對(duì)胰腺腺泡的刺激、損傷，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高。故行十二指腸鏡取石時(shí)，需注意保護(hù)乳頭括約肌，盡量避免損傷膽管胰管；術(shù)后出血?jiǎng)t可能是因?yàn)閮?nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)切開處出血，或取石過程中損傷膽管所致出血，故行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)切開時(shí)，若切開處存在活動(dòng)性出血，應(yīng)以切開刀電凝止血，對(duì)于膽管內(nèi)出血由乳頭流出，以冰滲鹽水反復(fù)沖洗膽管，必要時(shí)膽管內(nèi)注入血凝酶藥物。而腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡的并發(fā)癥以膽漏為主，原因是術(shù)中T 管縫合不嚴(yán)所致，可引起膽管感染、膽漏，因此需進(jìn)行持續(xù)T管引流、換藥處理。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合十二指腸鏡或膽管鏡手術(shù)治療膽結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床效果及安全性相當(dāng)，對(duì)患者免疫功能、胃腸功能的影響相近，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡同期治療的住院時(shí)間短，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡同期治療的手術(shù)費(fèi)用少，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適術(shù)式。