基本醫保與商業健康保險協同發展的國際經驗與啟示

劉曉坤 王治 陳婕卿 肖云清 由麗孿 馬盼盼 趙從樸 朱衛國

(1中國醫學科學院北京協和醫院 北京 100730；2清華大學醫院管理研究院 北京 100084)

在經濟社會持續發展和“健康中國”建設背景下，人民的健康意識不斷提高，對健康服務及健康保險的需求日益多元化、個性化、高層次化。《“健康中國2030”規劃綱要》明確提出，要健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系。作為基本醫保①在我國，基本醫療保險是指由政府組織并實施的社會醫療保險制度，包括職工醫療保險和城鄉居民醫療保險。全球范圍內對該類制度的命名有：社會醫療保險、公共醫療保險、法定醫療保險、全民醫療保險、國家醫療保險等，為便于類比，在此統稱為“基本醫保”。的補充，商業健康保險在管控社會風險、保障百姓就醫等方面的作用不可替代。加速健全我國多層次醫療保障體系，切實滿足人民健康需求，基本醫療保險和商業健康保險（以下簡稱兩險）協同發展是必由之路。

在宏觀層面，目前研究多聚焦多層次醫療保障體系建設現狀[1，2]、制度構建[3,4]與治理路徑[5]等方面。在微觀層面，我國學者圍繞商業健康保險的發展現狀[6]、存在的問題及對策[7,8]、影響因素[9-11]、可持續發展策略[12,13]等進行了深入探究。中觀層面，關于兩險協同性的研究主要聚焦于二者耦合關系[14-17]、發展策略研究[18]等方面。蔣麗彤[19]、閻建軍[20]、童禧辰[21]、周金滿[22]等主要從定量角度運用各種數據模型探究二者之間的關系。隨著理論和實踐的深入，本文著眼于國際視野，通過梳理國際商業健康保險和基本醫療保險協同發展的先進模式與經驗，立足中國國情選擇性借鑒，充分發揮商業健康保險的補充作用，加強兩險的銜接與協同，為我國多層次醫療保障體系的構建提供參考。

1 兩險協同發展的主流模式

世界范圍內的醫保制度主要分為國家全民醫保、社會保險、私人保險和混合型醫療保險四種制度（見表1）。

表1 世界主要醫保制度及特征和代表國家

根據商業健康險在醫保體系的功能定位，一般將其分為以美國為代表的商保基本型（primary），以德國為代表的商保替代型（duplicate），以法國為代表的商保補充型（complementary）和以加拿大為代表的增補型（supplementary）四類發展模式[23,24]。

發達國家的商業健康保險發展起步早、參與程度高，目前已相對成熟，積累了大量經驗。根據兩險協同程度，兩險協同發展模式大致可分為四種類型（見表2）。其中法國曾被世界衛生組織評為“世界最佳醫療制度”，基本醫保和商保銜接充分且運行效率高。美國以商業保險為主體，憑借先進技術和充分市場化環境，實現直付理賠，效率高且體驗好。德國和加拿大模式比較適合我國國情，均以基本醫保為主體保障公平，以商業保險為補充，滿足多層次個性化保障需求。本文重點分析總結法國、美國、德國、加拿大四國兩險協同發展的先進經驗。

表2 兩險協同發展模式及代表國家

2 典型國家兩險協同發展經驗

2.1 “高基本醫保-高商保”：法國模式

法國的兩險協同定位屬于高基本醫保、高商保費用補充型，即商保對基本醫保中的個人自付費用進行支付，以提高報銷比例，減輕自費負擔。法國的基本醫保覆蓋率高（幾乎全民覆蓋）、報銷比例高（高達70%），為嚴重疾病開辟綠色通道，醫患選擇自由。在基本醫保范圍內，參保人必須承擔一定的自付費用。而基本醫保之外的30%自付費用，大部分法國人為降低個人支出會通過非營利性互助組織、非營利性民間共濟會或商業保險公司三大類機構購買補充型健康保險，以便進一步分擔自付金額。補充保險主要用于支付診療項目本身的自付費用，小部分覆蓋醫生收費中高于基本醫保標準定價的部分，但是保費相對較高。

理賠方面，患者憑借社會保障卡和商業健康保險卡作為信息傳遞媒介，醫療機構和保險提供方之間通過完備的信息共享技術（EDI），將電子賬單分別發送給基本醫保和商業健康險機構，實現直接核保賠付，患者無需預付費用。

2.2 “高基本醫保-較高商保”：加拿大模式

加拿大實行混合醫保制度，根據《加拿大健康法》，政府為所有公民和合法居民提供基本保險（公共醫療保險），包括看病、手術和一部分藥物費用保障，這是加拿大全民健康保險系統的基礎。盡管加拿大的公共醫療保險提供了大部分基本醫療服務保障，但它并不覆蓋所有的醫療和健康需求，如眼科、牙科、心理治療、物理治療、處方藥、急救醫療服務以及選擇性手術等。各省政府允許商業保險公司開展基本醫保范圍以外的保險業務，作為補充保險。

商業保險公司的經營范圍包括醫療及藥品費用、重特大疾病、失能收入補償、長期護理、意外傷害等多個廣義的健康保險產品，體現了商業健康保險僅提供“非必要性”“輔助性”服務的功能定位。補充型商業健康保險在減輕基本醫保基金運行壓力的同時，能滿足國民個性化多樣化的健康保險需求。

2.3 “高基本醫保-中等商保”：德國模式

德國是現代社會保險體系誕生地，醫療保障體系以強制法定保險為主導，私人自愿商業保險為補充。根據德國社會保障法，全國90%的職工及退休人員必須參加社會醫療保險（人群廣覆蓋，但保障水平基礎）。而商業健康保險（私人醫療保險，約10%）主要是為了滿足高收入及高層次需求的參保人，商業健康險的保費高、保障水平高，且會根據個人的健康狀況和年齡進行調整。

社會保險和商業保險協同的定位有兩種：一是法定醫療保險+補充商業保險。所有居民可以在參加法定醫療保險的基礎上購買補充商業保險，這種商業保險主要提供法定醫療保險范圍之外的服務，或是支付法定醫療保險未能覆蓋的費用。二是替代型商業保險。稅前收入超過一定額度的人群，可以選擇退出法定醫療保險，轉而選擇替代型商業醫療保險，獲得更高層次保障。

德國的商業保險與社會保險均未實行定點醫療機構制度，被保險人可任意選擇醫療機構享受醫療服務和直賠。為實現直賠功能，德國成立了專門的研究中心，歷時多年研究并建立結算平臺與系統。此外德國的商業健康保險目錄由行業組織統一制定并定期調整，與國家基本醫保目錄形成互補，共同致力于保障國民醫療服務需求。

2.4 “低基本醫保-高商保”：美國模式

美國的醫療保險體系由公立和私立兩部分組成。公立部分主要包括老年和殘障健康保險（Medicare）、聯邦對各州的醫療援助（Medicaid）、兒童健康保險項目（CHIP）和軍人醫療保險（占比約30%）等，其運營主要由醫療照顧與醫療救助服務中心（CMS）雇傭各類承包商進行，如雇傭專業的商業保險公司。私立部分即商業保險，在整個保障體系中占主導（地位占比超過60%），以“醫院+保險合作”為主要運行模式，具體有醫療機構經營保險業務（如美國著名的“藍十字”和“藍盾”計劃）和保險機構經營醫療服務（即“管理式醫療”模式）兩種形式。“管理式醫療”旨在將醫療服務提供和醫療經費管理有機融合，保險機構不僅擁有直屬的醫療機構，還能搭建起醫險合作網[6]，和更多醫院診所簽訂合作協議，擴大醫險合作網絡的覆蓋范圍，在更大范圍內為會員提供直付理賠服務[4,5]。

美國商業健康險通過信息化手段為直賠賦能。保險公司向被保險人提供醫療保險卡，被保險人可憑借該媒介到保險合作網絡的醫療機構就醫和直接結算。在信息傳輸方面，美國在1987年研發了“衛生信息傳輸標準”（HL7），并配置了安全措施，設定接收和發送信息的格式，用于系統間數據交換。為提高理賠效率，保險公司還建立自動審核系統對報賬進行審核。

3 國際經驗對我國兩險協同發展的啟示

我國實行社會醫療保險模式，以社會基本醫療保險為基礎。隨著我國城鎮化、人口老齡化的加速，人民對醫療保險的剛性需求日益凸顯，健康險作為基本醫保的重要補充在全民醫保體系中發揮著越來越重要的角色。但與部分發達國家相比，我國的保險深度、保險密度有待提升，健康險仍有發展空間。圖1反映了亞洲和歐美代表國家醫療費用支出結構占比情況，易見我國基本醫保占比高于美國，低于日本、英國和德國，商業健康保險相較美國和德國有提升空間。

圖1 醫療費用支出結構占比情況

3.1 明確定位：厘清兩險責任邊界

協同發展首先需要厘清責任邊界，才能有針對性地發揮作用。我國商業健康保險自改革開放以來，逐步從附加險到獨立險種，從保險公司兼營到專業化經營，在被明確為多層次醫療保障體系的重要組成部分后快速發展。但總體上仍相對滯后，市場主體定位不清，與基本醫保服務范圍存在交叉和重復，導致基本醫保未覆蓋的領域商業健康險補位不足，與“民有所醫、醫有所保”的目標相悖。

從國際經驗來看，在各種醫療保障模式中政府都扮演著關鍵角色，負責制定體系結構，明晰公共醫療保險和商業健康險的功能與覆蓋范圍。法國、美國、德國和加拿大在醫保體系制度設計之初就做到職責分明、避免交叉重疊，使得基本醫療保險和商業健康保險互為補益，形成階梯式保障，進而實現基本醫保和商業保險的有序協同。反觀我國基本醫療保險和商業健康保險的發展狀況，在補充保險、大額醫療、重疾救治及救助體系方面仍需加強其連貫性和一致性。此外，普通參保人在就醫前對身體狀況缺乏評估，對基本醫保保障范圍和水平了解欠佳，亦缺乏購買補充商業保險的動力。另一方面，目前我國的商業健康保險市場還在初級階段，盡管商業健康保險產品創新層出不窮，但其與基本醫保的緊密結合尚顯不足。基于我國國情，應繼續以基本醫療保險為主體，堅守保基本的底線，適當向低收入群體傾斜，保障公平性，同時避免泛福利化和參保人產生福利依賴[25]，提高醫保基金使用效率。商業健康保險在基本醫保之外發揮好補充作用，創新完善與重特大疾病、罕見病、高端醫療相關保險產品，推出個性化醫療保險業務，如將特病特藥納入保障范疇，減輕患者負擔，滿足多層次保障需求。

3.2 互相補位：促進兩險有機銜接

協同發展不僅需要各司其職，更需要深入合作實現優勢互補。商業健康保險在明確自身功能定位的同時，還需要拓展與基本醫保的合作空間，實現無縫銜接。縱觀國際經驗，基本醫保與商業保險的協同主要圍繞保障內容、支付流程、報銷比例、購買服務和委托經辦等方面，商業保險不同程度地參與到社會保險系統的各個層面。基于我國國情，商業健康保險可以從以下三個方面補位：一是借鑒法國經驗，對基本醫保的自付部分提供保障，如百萬醫療險。二是借鑒加拿大經驗，對醫保目錄外的牙科、保健等額外服務提供保障，發揮商業健康保險“非必要性”“輔助性”的功能定位。三是針對高端醫療服務需求提供保障服務，可覆蓋專家診療、私人護理、綠色通道、高質量的就診環境等。

近年來，“地方政府主導、商保企業承辦、自愿參保、多渠道籌資”的普惠式健康保險是一個創新的合作形式，這種“一地一策”的商業保險以“保費低、保額高、門檻寬”等特點吸引了大量投保人。以北京的“普惠健康保”為例，參保人的自付和自費部分均可報銷，這一點與法國商業健康險的補充報銷屬性十分類似，此外還創新了帶病可保可賠、特藥零免賠額以及免費上門提供康護服務等增值服務。

各地政府與險企合作在積極探索商業健康保險銜接醫保的模式，目前已有深圳、廣州、惠州、珠海、上海、金華等地開展了城市補充險的項目落地。其中深圳政府最早在2015年推出由平安保險承辦、可個賬購買的重疾險補充險，廣州2019年推出廣州惠民保，惠州2020年正式上線惠民保，珠海由中國人壽承辦大愛無疆。這些項目大多由地方政府發起，保險公司參與設計和承辦，往往需要一地一策，無法在全國迅速鋪開。對此，國家在基本醫療保險基礎上開發商業補充險產品時，可以參考新加坡的IP計劃和美國的MA計劃。這些計劃由政府主導頂層設計，系統規劃了商業健康保險與基本醫療保險的銜接與共同發展，形成一個多層次的醫療保障新模式。

3.3 提升專業性：提升商保機構專業水平

商業健康保險相比于壽險和財產保險，在精算、風險控制及經營模式方面有著顯著的差異。因此，我國的商業健康保險企業需要重視專業人才的培養和團隊建設，同時加強與醫療和醫藥等相關健康行業的聯動，促進健康保險業務的專業化發展。例如，在德國，監管部門明確規定只有專門的商業健康保險公司才有資格從事此類保險業務。這一規定使得德國的商業健康保險公司能夠專注于本行業的發展，建立了一套全面精湛的健康保險經營理念和技術，確保了商業健康保險在德國法定保險體系之外的發展空間。在英國，政府主動吸納國際上經驗豐富的專業保險公司，通過學習借鑒，增強保險市場的專業化運營能力。

3.4 信息互通，技術賦能核保理賠

信息雙向共享是兩險協同發展的基礎。目前基本醫保在門診和住院結算中已基本實現直接結算和實時報銷，極大改善了患者就醫體驗，并減輕負擔。傳統商業健康保險采用患者線下先墊付，出院后攜帶醫院出具的醫療文書和收費票據與保險公司進行核保與理賠。隨著患者多重參保身份（基本醫保+商保）就醫、異地就醫、互聯網診療等新需求的出現，為實現國內用戶的商保直賠，諸多商業保險公司也著力打造“商保實時直結網絡”或“商保實時直賠平臺”，如泰康人壽中國（健保通）、中國人民健康保險、中國人壽（醫保通）均進行了有益探索，但受限于數據安全、信息支持、接口標準與規范、患者隱私與授權等因素，未能大規模推廣，也未與基本醫保達成廣泛銜接。這對于同時享受基本醫保與商保的患者來說，不僅無法實現商保直賠與實時結算，也無法實現高效的“基本醫保+商保”協同實時結算，從信息和技術層面阻礙了兩險協同發展的進程。

根據國際經驗，前述大部分國家都通過信息平臺建設和數據標準化，實現了直付式理賠服務，如美國的“醫險直結”網絡、“衛生信息傳輸標準”、安全加密措施以及保險公司所開發的自動審核系統。而針對異地就醫的兩險協同問題，德國未實行定點醫療機構制度，耗時多年建立標準化費用結算平臺，整合了全國范圍內的診療目錄和賠付標準，保證了費用實時結算，提升患者理賠體驗[26]。而我國保險公司在承辦大病保險項目中時常遇到政策不銜接、信息不共享等問題。未來我國商業健康險亟須打通直付理賠的各個渠道，在保障數據安全和患者隱私的前提下，推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺的系統對接，建立信息共享機制，實現保險繳費和理賠報銷的緊密銜接，簡化理賠流程，為參保人提供高效、優質、一站式的投保和理賠服務。

3.5 “醫險合作”：助力全面健康管理

“醫險合作”是兩險協同發展的具體實現途徑。借鑒美國“醫院+保險合作”運行模式，可以加強商業保險機構和醫療機構的深度合作，促進商業健康保險由過去事后“結局性理賠”向過程中“全生命周期健康管理”轉變，實現管理式醫療。具體而言，一是商業健康保險為參保人建立個人健康檔案，依托先進的信息技術和強大的精算能力對參保人病情和醫療服務需求進行匹配，為參保人推薦合適的診療機構，并提供一系列就診服務。二是商保機構立足于“全生命周期健康管理”理念，整合“防、治、康、養、護”全流程，從根本上提升參保人的健康績效，同時大力投資相關健康產業，拓寬盈利渠道。

3.6 加強監管：健全制度防范風險

政府主導是協調各方利益的前提，健全監管機制是兩險協同發展的重要保障。一方面，建議明確醫保管理部門、商保公司、醫療機構和相關社會組織的權責利，建立長效合作機制。兩險協同亟須政府部門及行業組織出臺更具體的合規性文件和行業指導標準，以實現全國一盤棋的整體統籌。另一方面，建議鼓勵商保深入參與基金監管、飛行檢查等服務，同時健全激勵機制，完善大病保險制度，在政府部門和商業保險機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制。