醫(yī)保基金代位求償制度的法理探討與完善建議
——以交通事故第三人侵權(quán)案件為例

吳為民

（浙江省嘉善縣醫(yī)療保障局 嘉興 314100）

1 導(dǎo)語

交通事故等外傷所致病例，是常見的門診住院原因。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。故在交通事故發(fā)生后，患者受傷治療期間產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，排除第三人責(zé)任后方能支付。但現(xiàn)實(shí)生活中，部分受傷患者就醫(yī)時(shí)隱瞞交通事故發(fā)生的事實(shí)或已經(jīng)取得責(zé)任方賠償?shù)氖聦?shí)，使相應(yīng)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用或未實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最終由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，且另從交通事故責(zé)任人處獲得賠償?shù)默F(xiàn)象常發(fā)。以嘉善縣為例，2019年—2022年，根據(jù)數(shù)據(jù)比對(duì)和調(diào)查，涉外傷治療人員中，每年均有較大的存疑金額（見表1）。2022年度，嘉善縣醫(yī)保部門通過排摸核查，向公安機(jī)關(guān)移送了交通事故騙保案件7件，涉案人員8名。

表1 2019年—2022年嘉善縣外傷調(diào)查情況

上述行為一方面額外增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，另一方面使行為人獲得了不應(yīng)有的利益，損害了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行和社會(huì)公平。遏制參保人在交通事故中騙取醫(yī)保基金的違法犯罪行為，對(duì)守護(hù)醫(yī)保基金安全，維護(hù)廣大參保人切身利益具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 交通事故中欺詐騙取醫(yī)保基金罪的定罪量刑

2.1 相關(guān)法律依據(jù)

2014年起，我國將社保欺詐行為入刑，主要依據(jù)有《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國刑法》及相關(guān)立法、司法解釋[1]。《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”。第九十四條規(guī)定，“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。全國人大常委會(huì)《關(guān)于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》規(guī)定，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于《刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為”。綜上，交通事故中欺詐騙取醫(yī)保基金的行為可構(gòu)成詐騙罪。

2.2 犯罪構(gòu)成分析

根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，發(fā)生交通事故后產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。但根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十九條第一款、第三十條第二款的規(guī)定，下列情況在實(shí)踐中予以支付：一是參保人對(duì)交通事故中自身所受傷害負(fù)有責(zé)任，自身責(zé)任部分所涉醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍；二是醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人。在現(xiàn)實(shí)生活中，由于交通事故處理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息不完全互通、不即時(shí)同步，部分交通事故當(dāng)事人利用這一信息差產(chǎn)生違法違規(guī)行為。

嘉善縣2022年度共查處7起交通事故涉醫(yī)保基金詐騙的案件。以犯罪嫌疑人陳某為例，《嘉善縣公安局交通警察大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書》記載：“2020年3月12日7點(diǎn)30分，陳某騎行電動(dòng)自行車到嘉興市某道路時(shí)，與謝某駕駛的電動(dòng)自行車發(fā)生碰撞，謝某負(fù)全部責(zé)任”。然而，在向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交的《意外傷害補(bǔ)償申請(qǐng)及公示表》中，陳某將事實(shí)虛構(gòu)為“本人于2020年3月12日在某道路附近，開電動(dòng)車不慎摔倒，導(dǎo)致左踝骨折”，將原本應(yīng)由謝某承擔(dān)的人身損害賠償轉(zhuǎn)移至醫(yī)療保障基金結(jié)算。其余幾起案件的案情與此案件大致相同。

一方面，參保人均通過隱瞞第三方責(zé)任的交通事故，虛構(gòu)自身原因所致外傷的事實(shí)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供紙質(zhì)承諾。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員和審核人員基于參保人承諾的虛假事實(shí)做出支付數(shù)額較大醫(yī)保基金的決定。幾起案件的嫌疑人均實(shí)質(zhì)上侵害了醫(yī)療保障基金的安全。

另一方面，在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在《意外傷害補(bǔ)償申請(qǐng)及公示表》《職（居）保住院病人意外傷害補(bǔ)償申請(qǐng)表》中已重點(diǎn)提示并要求當(dāng)事人抄錄虛構(gòu)外傷事實(shí)的后果，相關(guān)工作人員在引導(dǎo)填報(bào)時(shí)也會(huì)對(duì)法律后果進(jìn)行說明，但嫌疑人仍作出了虛假承諾，取得了其不應(yīng)享受的醫(yī)療保障待遇。這些證據(jù)能夠與訊問筆錄相互印證，形成證明嫌疑人主觀故意的證據(jù)鏈，即嫌疑人在本人或委托代辦人簽字時(shí)已經(jīng)明確知曉違法行為結(jié)果以及報(bào)銷后將引起被追究行政或刑事責(zé)任的后果，將其主觀心態(tài)判斷為故意。

同時(shí)，涉案嫌疑人在事故發(fā)生后先行墊付了醫(yī)藥費(fèi)用，且在墊付過程中未發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用短缺等影響患者本人治療的情況。如在潘某某涉嫌詐騙罪一案中，公安筆錄記載：“這一次因?yàn)椴荒軋?bào)銷，本人一共需要支付8000不到一點(diǎn)點(diǎn)……但是當(dāng)天我身上帶現(xiàn)金了，我就讓他（第三方責(zé)任當(dāng)事人）兒子微信轉(zhuǎn)給我好了，之后對(duì)方兒子就通過微信掃二維碼轉(zhuǎn)賬給我了4000元。”可見，嫌疑人治療期間有能力承擔(dān)相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用，并未出現(xiàn)資金短缺而影響治療的情況，不存在緊急避險(xiǎn)等因素。

2.3 定罪量刑影響因素

目前看來，影響交通事故騙保犯罪定罪量刑的主要因素為嫌疑人承擔(dān)罪責(zé)的定罪金額，其次為犯罪動(dòng)機(jī)。

定罪金額方面，與普通詐騙犯罪不同，受醫(yī)保經(jīng)辦制度所限，嫌疑人在提供虛假承諾行為（即詐騙行為發(fā)生）時(shí)無法較為準(zhǔn)確地預(yù)估最終報(bào)銷金額。在通常經(jīng)辦模式下，行為人需先行將醫(yī)療診斷、費(fèi)用清單等資料提交至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，工作人員收件的同時(shí)即要求填寫外傷原因并作出真實(shí)性承諾。外傷調(diào)查后，審核人員根據(jù)醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生情況結(jié)合醫(yī)保政策計(jì)算并最終支付待遇款項(xiàng)。當(dāng)前司法實(shí)踐中，具體定罪量刑過程講求主客觀相一致，即法律評(píng)價(jià)限于構(gòu)成要件結(jié)果與主觀心態(tài)相一致的范圍內(nèi)。由于醫(yī)保領(lǐng)域大量涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、價(jià)格、政策等專業(yè)知識(shí)，一般嫌疑人難以準(zhǔn)確估算外傷報(bào)銷金額，故單純以醫(yī)保基金損失金額為依據(jù)對(duì)嫌疑人進(jìn)行定罪、處罰較為片面，無法與意圖騙取數(shù)額較大醫(yī)保基金這一故意心態(tài)相印證。

量刑方面，7起案件中嫌疑人的騙保動(dòng)機(jī)不盡相同，故應(yīng)作為酌定情節(jié)加以區(qū)分。總體上看，嫌疑人的動(dòng)機(jī)主要分為兩類：一是實(shí)現(xiàn)自身權(quán)利，即避免第三方不履行賠付或?yàn)槭潞蠊?jié)約維權(quán)時(shí)間和人力成本，將相關(guān)義務(wù)轉(zhuǎn)由更為簡便可靠的醫(yī)療保障基金進(jìn)行承擔(dān)；二是獲取更高賠付額，即事故發(fā)生后，為獲得更高經(jīng)濟(jì)利益，在責(zé)任方已支付賠償?shù)那闆r下，再向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷。第一種情況下的詐騙動(dòng)機(jī)為通過非法手段實(shí)現(xiàn)自身合法權(quán)利，惡性相對(duì)較低。第二種情況下詐騙動(dòng)機(jī)純粹為獲取更高非法經(jīng)濟(jì)利益，相比第一種情況顯然性質(zhì)更為惡劣，理應(yīng)在定罪、量刑時(shí)予以考慮、評(píng)價(jià)，體現(xiàn)二者區(qū)別。

3 交通事故中欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪常發(fā)原因分析

3.1 犯罪心態(tài)分析

在全國很多地方都不同程度地存在騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象，主要原因在于騙取者付出的經(jīng)濟(jì)代價(jià)太低甚或沒有代價(jià)，這刺激和誘導(dǎo)了一些不法分子的詐騙欲望[2]。不少參保者將醫(yī)療保險(xiǎn)視為一種儲(chǔ)蓄，認(rèn)為參保了就要從中獲利，還有不少參保人把醫(yī)保基金當(dāng)作國家的錢，產(chǎn)生不拿白不拿的心理狀態(tài)。都說“君子愛財(cái)取之有道”，可是總有人偏就想著走“旁門左道”。通過查閱多名騙保者的刑事訊問筆錄等證據(jù)材料，本文將交通事故醫(yī)療中騙取醫(yī)保基金犯罪的騙保者犯罪心態(tài)概括為以下兩大類。

一是騙保者認(rèn)為自己的行為只是在爭取正當(dāng)權(quán)利。這種心態(tài)主要發(fā)生于交通事故中責(zé)任方存在逃逸、拒絕支付醫(yī)療費(fèi)或明顯支付能力不足的情況下。如前所述，交通事故屬于第三方責(zé)任致傷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)實(shí)中雖然有例外規(guī)定，但實(shí)際操作卻困難重重。遇到上述情形時(shí)，患者考慮到向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主張支付的過程漫長而冗雜，為了讓自己的利益不受損，選擇隱瞞交通事故及受傷真實(shí)情況，實(shí)施騙保行為。尤其是一旦遭遇嚴(yán)重車禍造成顱腦外傷等嚴(yán)重傷情，多數(shù)患者家庭難以墊付高額醫(yī)藥費(fèi)用。沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)導(dǎo)致受害者心理狀態(tài)發(fā)生變化，傾向于通過虛構(gòu)事實(shí)和隱瞞事故真相來騙取醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。

二是典型的貪利心態(tài)。部分交通事故當(dāng)事人對(duì)相關(guān)處理流程比較清楚，甚至口口相傳，趁機(jī)利用交通事故認(rèn)定滯后性和急診患者、醫(yī)院、醫(yī)保局三方信息差，在已獲得責(zé)任肇事方賠付的情況下，向醫(yī)院謊稱傷勢是自己造成，從而成功實(shí)施醫(yī)保詐騙，一人獲得兩份“賠償”。

3.2 醫(yī)保基金運(yùn)行環(huán)境原因分析

參保人維護(hù)基金安全意識(shí)薄弱、醫(yī)保機(jī)構(gòu)異地調(diào)查取證難度大、調(diào)查取證缺乏立法支持、缺乏部門信息共享機(jī)制支持等問題，也間接導(dǎo)致了案件的發(fā)生。

3.2.1 現(xiàn)行審查制度仍有疏漏。患者遇交通事故等外傷后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在外傷調(diào)查環(huán)節(jié)多委托第三方機(jī)構(gòu)實(shí)施。由于難以獲取其他信息，調(diào)查人員往往僅能針對(duì)患者本人、鄰居等制作筆錄。因與其他機(jī)關(guān)部門缺乏信息交互，在第三人致傷（交通事故、斗毆等）的情況下，可供對(duì)比的材料僅有報(bào)銷申請(qǐng)人陳述的外傷原因和承諾，缺乏其他可用信息或證據(jù)。調(diào)查過程僅能在形式上滿足經(jīng)辦制度要求，對(duì)此類行為查證存在局限性，在一定程度上降低了騙保行為發(fā)生的門檻。

3.2.2 基本法律常識(shí)缺失。基于多方面原因，歷年來患者外傷就醫(yī)時(shí)虛構(gòu)事實(shí)取得醫(yī)療保障待遇的情況屢見不鮮，患者之間甚至患者與經(jīng)辦人員之間會(huì)就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行交流。根據(jù)包某某、潘某某涉嫌詐騙罪案訊問筆錄中的記載，嫌疑人分別在治療期間與病友溝通得知，可以通過虛構(gòu)事實(shí)取得醫(yī)療保障待遇。在后期調(diào)查溝通中，多名嫌疑人自述其與病友等并未意識(shí)到該行為的性質(zhì)屬于欺詐騙保行為，且數(shù)額較大時(shí)甚至觸犯刑法，表現(xiàn)出其對(duì)行為所造成的法律后果缺乏基本認(rèn)知。

3.2.3 先行支付制度不完善。先行支付指意外傷害存在第三人責(zé)任時(shí)，責(zé)任方不履行或拒絕履行，由醫(yī)保基金墊付后向第三人追償?shù)闹贫萚3]。雖然《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》中對(duì)先行支付過程作出簡要規(guī)定，但內(nèi)容陳舊且難以在現(xiàn)行制度下開展。以交通事故為例，當(dāng)存在主次責(zé)任劃分時(shí)，事故責(zé)任認(rèn)定書不再明確具體責(zé)任比例，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法計(jì)算第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，追償工作開展受阻。同時(shí)，《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》中并未明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向申請(qǐng)人或第三人的追償權(quán)利類型或訴訟類型，實(shí)踐中對(duì)于訴訟立案或執(zhí)行立案存在爭議。因此，為避免基金損失，先行支付制度并未真正落地，這在一定程度上加深了嫌疑人對(duì)實(shí)現(xiàn)自身權(quán)利的憂慮。

4 強(qiáng)化交通事故中欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪的預(yù)防機(jī)制

2021年2月19日，國務(wù)院頒布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。作為醫(yī)保領(lǐng)域的首部行政法規(guī)，條例賦予醫(yī)保部門更多的監(jiān)管權(quán)限，為打擊各類騙保行為提供了法律依據(jù)。加強(qiáng)監(jiān)管、完善犯罪預(yù)防機(jī)制，不僅保障了醫(yī)保基金安全有效使用，也有效貫徹了刑事犯罪的預(yù)防優(yōu)先原則。考慮到涉案犯罪嫌疑人絕大多數(shù)為交通事故受害者，且之前一般無不良行為記錄的情況，預(yù)防工作就顯得更為重要。

4.1 前置醫(yī)療識(shí)別，預(yù)審環(huán)節(jié)跟蹤

形成區(qū)分致傷原因的多層次外傷醫(yī)療識(shí)別前置和預(yù)審機(jī)制。患者因意外傷害就醫(yī)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員結(jié)合傷情先行了解外傷原因，對(duì)診療費(fèi)用能否醫(yī)保結(jié)算進(jìn)行初步判斷，屬于第三方責(zé)任事故承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)及時(shí)告知墊付。具備明顯屬于患者自身原因?qū)е碌膫樘卣鳎嵝鸦颊呷鐚?shí)填寫補(bǔ)償申請(qǐng)表后進(jìn)行醫(yī)保刷卡結(jié)算。第三方責(zé)任事故或無法判斷是否存在第三人責(zé)任的傷情，出院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)告知患者自行墊付，憑發(fā)票和診療清單向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷申請(qǐng)。患者傷情危重、意識(shí)不清等緊急情況，通過預(yù)審可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，治療費(fèi)用通過社會(huì)專項(xiàng)基金等渠道列支。

4.2 前端數(shù)據(jù)比對(duì)，調(diào)查環(huán)節(jié)稽核

針對(duì)目前交通事故第三方外傷調(diào)查環(huán)節(jié)稽查，建立前端數(shù)據(jù)比對(duì)信息交互制度。交通事故方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核中發(fā)現(xiàn)的存疑基金報(bào)銷支付申請(qǐng)，數(shù)據(jù)匯總后向公安交管部門集中函詢存疑人員就醫(yī)時(shí)點(diǎn)前是否存在交通事故或其他外傷案件記錄。公安交管部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的存疑人員名單，查詢案件記錄后具體備注案情反饋記錄數(shù)據(jù)。交通事故調(diào)查機(jī)構(gòu)將調(diào)查函作為證據(jù)與詢問筆錄、調(diào)查筆錄進(jìn)行對(duì)比，便于查清真實(shí)外傷原因，得出最終結(jié)論，確保基金安全。

4.3 前后時(shí)段分析，審核環(huán)節(jié)把關(guān)

強(qiáng)化數(shù)字賦能，依托智慧醫(yī)保系統(tǒng)智能審核規(guī)則庫及第三方保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)則庫資源，定期按時(shí)段分析基金結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為線索。針對(duì)交通事故類騙保行為特點(diǎn)，探索委托第三方將本地醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與本地公安交管部門交通事故數(shù)據(jù)碰撞，獲取事故發(fā)生時(shí)點(diǎn)與結(jié)算時(shí)間兩組字段前后范圍內(nèi)重合的存疑醫(yī)保支付報(bào)銷業(yè)務(wù)。以稽查重點(diǎn)為審核目標(biāo)，精準(zhǔn)審核檢查、外傷調(diào)查等業(yè)務(wù)，從源頭上杜絕交通事故領(lǐng)域欺詐騙保行為的發(fā)生，切實(shí)守護(hù)醫(yī)保基金安全。

4.4 前沿宣傳培訓(xùn)，交調(diào)環(huán)節(jié)加速

開展前沿普法宣傳和培訓(xùn)，著重提升參保人守法意識(shí)，定期梳理轄區(qū)內(nèi)及周邊區(qū)域的違規(guī)案例，并通過本地微信公眾號(hào)、網(wǎng)絡(luò)、電視、LED宣傳屏等曝光典型案例，多渠道、全方位加強(qiáng)普法宣傳，提高參保人規(guī)范自身行為、守護(hù)基金安全的自覺意識(shí)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，不定期分批次對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員開展醫(yī)保普法宣傳，促進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自我管理、自我約束，提升業(yè)務(wù)規(guī)范化程度。建立健全交通事故調(diào)解委員會(huì)機(jī)制，提速交通事故責(zé)任認(rèn)定和糾紛調(diào)解，確保交通事故受害人理賠快捷到位，避免其心態(tài)失衡產(chǎn)生欺詐騙保行為。

5 對(duì)交通事故中騙取醫(yī)保基金犯罪的定罪再思考

交通事故中騙取醫(yī)保基金犯罪是近年來隨著醫(yī)保制度的發(fā)展與完善而興起的新型犯罪行為。犯罪嫌疑人一旦因欺詐騙保被處刑罰，除刑事責(zé)任外，還將面臨隨之發(fā)生的撤職、開除、黨紀(jì)處分等后果，給個(gè)人未來的人生道路帶來長遠(yuǎn)的負(fù)面影響。綜上分析，該類行為符合詐騙罪的構(gòu)成要件，但也需承認(rèn)交通事故中騙取醫(yī)保基金犯罪有其特殊性。在絕大多數(shù)案件中，其社會(huì)危害性不高，在進(jìn)行教育后，絕大部分騙保人會(huì)積極退贓。此外，犯罪嫌疑人大部分系初犯、偶犯，且因?yàn)槭墙煌ㄊ鹿适芎θ说纳矸荩浞梢庾R(shí)不強(qiáng)，對(duì)騙保的法律后果認(rèn)識(shí)不清。故目前對(duì)此類行為以“詐騙罪”定罪量刑時(shí)，量刑偏重，在罪責(zé)刑相適方面似有不足，甚至超越了普通老百姓對(duì)刑事追責(zé)邊界的認(rèn)知。

建議在完善醫(yī)保立法時(shí)，將此類犯罪單列新罪名為“社會(huì)保障詐騙罪”[4]，列入《刑法》分則第五章“侵犯財(cái)產(chǎn)罪”中，旨在打擊采取虛構(gòu)事故、隱瞞真相等方式騙取國家“社保金、醫(yī)保金、救濟(jì)金”且數(shù)額較大的犯罪行為。在定罪時(shí)可參考涉稅犯罪的做法，初次犯罪及時(shí)退回騙取金額并接受行政處罰的，不追究刑事責(zé)任。