“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)用戶滿意度探究
——以廣東省為例

柯芷昕 譚清立,2 李柑霖 唐嘉琪 莫月杏 吳榕填

（1廣東藥科大學醫(yī)藥商學院 中山 528458；2廣東藥科大學衛(wèi)生經(jīng)濟與健康促進研究中心 中山 528458）

1 前言

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保支付工作不斷發(fā)展完善。2019年，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號）規(guī)定，公立醫(yī)療機構(gòu)價格采用政府調(diào)節(jié)，由省級醫(yī)療保障部門制定“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格；非公立醫(yī)療機構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，價格實行市場調(diào)節(jié)。2020年，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號），明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保支付將采取線上、線下一致的報銷政策，同時還規(guī)定“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保支付的范圍和方式。2021年，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》(粵府辦〔2021〕56號)，指出廣東省完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇，將普通門診統(tǒng)籌與醫(yī)保報銷內(nèi)容進一步細化，職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與配偶、父母、子女相關(guān)聯(lián)。同年，動脈網(wǎng)蛋殼研究院《2021互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院報告》調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，已投入運營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，43%接通醫(yī)保支付，其中醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保覆蓋率已達53%。2022年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《擴大內(nèi)需戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2022—2035年）》提出，積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)，健全互聯(lián)網(wǎng)診費政策，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目按程序納入醫(yī)保支付范圍。

隨著我國“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保支付改革的深入，調(diào)查分析用戶對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的滿意度具有重要意義。本文提到的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)，是指通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將線下已有的醫(yī)療保險服務(wù)延伸至線上醫(yī)保服務(wù)平臺，由此實現(xiàn)在線醫(yī)保支付、報銷，在線服務(wù)咨詢和遠程醫(yī)療等功能。

本研究以ACSI為基礎(chǔ)，結(jié)合我國“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保支付相關(guān)行業(yè)的具體情況，針對各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)價格不一、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者在線支付費用醫(yī)保報銷[1]等問題，運用結(jié)構(gòu)方程模型（structural equation modeling,SEM）對在廣東省使用過“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的人群進行滿意度調(diào)查分析。本研究旨在從廣東省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的滿意度調(diào)查中挖掘可鑒之處，為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)提出優(yōu)化建議。

2 資料與方法

2.1 問卷調(diào)查

本研究采用同伴推動抽樣方法，將調(diào)查范圍設(shè)定在廣東省。首先通過概率抽樣選取部分廣東省職工與居民醫(yī)保參保人為第一批調(diào)查對象，再通過這一人群，進一步以非概率抽樣方法挖掘其附近的人群收集問卷數(shù)據(jù)。本研究于2023年4月進行問卷調(diào)查，涵蓋范圍較廣，具有較好的代表性。

2.2 資料收集

通過某問卷平臺發(fā)放并收集問卷數(shù)據(jù)。發(fā)放問卷320份，剔除不符合省份要求的無效問卷16份，得到有效問卷304份，問卷有效回收率95%，符合問卷統(tǒng)計標準。

2.3 調(diào)查工具

根據(jù)研究目的，通過查閱文獻和咨詢專家，自行設(shè)計問卷，內(nèi)容包括：（1）本研究涵蓋的所有特定調(diào)查對象的基本信息；（2）“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)滿意度，包括感知質(zhì)量、感知價值、用戶期望、用戶忠誠、用戶抱怨、用戶滿意度六個維度。調(diào)查對象根據(jù)實際情況進行選擇，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意五個等級，按照從5到1的得分進行劃分，得分越高表明滿意度越高。六個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.772、0.839、0.774、0.799、0.800、0.858，均大于0.7，信度良好；平均提取方差（average variance extracted,AVE）均小于0.5，正向影響維度的組合信度（composite reliability,CR）均大于0.7，效度良好。

2.4 統(tǒng)計學分析

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的滿意度使用SPSS26.0和Amos23.0建立相關(guān)的結(jié)構(gòu)方程模型。本次調(diào)研資料形式均為計數(shù)資料中的等級資料，進行信效度分析、主成分因子分析和擬合度檢驗。其中，信度代表測驗結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性以及可靠性，效度代表測量結(jié)果與要考察內(nèi)容的吻合程度，擬合度則是對模型進行檢驗。當資料呈現(xiàn)相關(guān)不獨立時常用主成分因子分析（包含主成分分析與因子分析），先進行主成分分析確定因子個數(shù)，再通過因子分析確定因子，并對因子作出解釋。本研究通過卡方檢驗和建立項間相關(guān)系數(shù)表的方法進行擬合度檢驗，得出p＜0.05，具有統(tǒng)計學意義，并根據(jù)模型結(jié)果提出結(jié)論與建議。

3 用戶滿意度測量模型構(gòu)建

3.1 統(tǒng)計方法

ACSI模型以產(chǎn)品和服務(wù)消費的過程為基礎(chǔ)，對顧客滿意度水平進行綜合評價[2]。該模型可以得出用戶消費與用戶滿意度之間的關(guān)系，并能指示滿意度高低帶來的后果，即用戶抱怨和用戶忠誠，從而賦予用戶滿意度前向預期的特性[3]。

我國對用戶滿意度的研究尚處于初級階段，雖然在各個行業(yè)，尤其是服務(wù)業(yè)已廣泛進行用戶滿意度調(diào)研[4]，卻很少將滿意度測評模型應用于評價“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)中。本研究著眼于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療背景下的醫(yī)保報銷服務(wù)，基于ACSI模型，利用結(jié)構(gòu)方程模型確認影響參保人使用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的各因素權(quán)重，并進行實證研究。

3.2 問卷描述性分析

本次問卷調(diào)查男女比例較為均衡。年齡方面，青年人占多數(shù)（26歲—40歲）。職業(yè)類型覆蓋范圍廣，各個職業(yè)均有涉及且數(shù)據(jù)較為分散，第二、三、四大類人數(shù)較多。就職機構(gòu)級別方面，選擇“其他”類型的占比較高（如在私企工作）。教育水平方面，多數(shù)已經(jīng)本科畢業(yè)。戶口類型以城鎮(zhèn)戶口居多，所在城市等級以二線城市居多（46%），中等收入群體（5000元—10000元）占比54%。

用戶醫(yī)保類型以職工醫(yī)保居多（71%），每年醫(yī)療花銷基本在500元以內(nèi)，常用醫(yī)保目錄類型以藥品目錄（64%）為主，距離上次報銷基本在半年內(nèi)，醫(yī)保特殊人群以老年人口居多（見表1）。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)用戶群體基本信息統(tǒng)計表

3.3 模型原理及構(gòu)建

基于模型構(gòu)建思路，本文提出理論模型（見圖1），由測量模型和結(jié)構(gòu)模型兩部分組成。

圖1 ACSI模型圖

測量模型為：

公式（1）（2）中，Y、X分別表示內(nèi)衍觀測變量與外衍觀測變量；η、ξ分別表示內(nèi)衍潛在變量與外衍潛在變量；∧λ與∧χ分別為內(nèi)衍觀測變量在內(nèi)衍潛在變量上的因子負荷矩陣，外衍觀測變量在外衍潛在變量上的因子負荷矩陣；ε、δ分別為內(nèi)衍、外衍觀測變量的測量誤差。

結(jié)構(gòu)模型為：

公式（3）中，η、ξ含義與測量模型（1）（2）中一致，B代表內(nèi)衍潛在變量之間的關(guān)系，τ表示外衍潛在變量對內(nèi)衍潛在變量的影響，ζ為結(jié)構(gòu)模型的殘差項。

聯(lián)立（1）（2）（3）所構(gòu)成的一組線性方程組即為結(jié)構(gòu)方程模型完整的數(shù)學表達式。

由ACSI模型中的6個變量（因變量）Y以及相關(guān)的p(p=6）個自變量構(gòu)成的集合為X={X1,X2，…，Xp}，包括用戶期望（X1）、感知質(zhì)量（X2）、感知價值（X3）、用戶滿意度（X4）、用戶抱怨（X5）、用戶忠誠（X6）。本文選取的樣本點n=304，得到n×1階的因變量矩陣Yn×1和n×p階的自變量矩陣Xn×p。分別從X和Y中提取i成分Ui和Vi，且有Ui=Xwi,Vi=Yci，通過最大化協(xié)方差得到第一對主成分為：

分別將X與Y對第一對主成分進行偏最小二乘回歸，在不滿足精度要求的情況下，循環(huán)上述步驟得到第r個主成分，其中，X的秩為r，矩陣E和F分別代替X與Y為：

將Ui=Xwi代入式（6）中得到對X1,X2，…，Xp的回歸方程Y1,Y2，…，Yp。在滿足模型精度要求時終止計算，得到因變量Y對于X1,X2，…，X6的回歸結(jié)果。

根據(jù)研究目的與理論模型，本文提出以下假設(shè)。用戶預期對感知質(zhì)量有影響，用戶預期對感知價值有影響，感知質(zhì)量對用戶滿意度有影響，用戶預期對用戶滿意度有影響，感知質(zhì)量對感知價值有影響，感知價值對用戶滿意度有影響，用戶滿意度對用戶抱怨有影響，用戶滿意度對用戶忠誠有影響，用戶抱怨對用戶忠誠有影響（見表2、圖2）。

3.4 信效度與相關(guān)矩陣分析

本文首先運用SPSS 26.0和AMOS 23.0對測量模型進行信效度檢驗。一般來說，如果測量關(guān)系良好，標準化載荷系數(shù)值基本上均會大于0.6，可以認為其有足夠的方差解釋率，表示各變量能在同一因子上展現(xiàn)。Cronbach's α系數(shù)值最好在0.8以上，0.7—0.8可以接受。分量表信度系數(shù)最好在0.7以上，0.6—0.7可以接受。CR值最好大于0.7，AVE值最好大于0.5，說明因子內(nèi)的測量指標提取度優(yōu)秀。各因子的標準化載荷系數(shù)值、Cronbach's α系數(shù)值、CR值、AVE值如表3所示，除用戶抱怨CR值（0.343）外，各項指標均符合要求，說明量表具有較好的內(nèi)部一致性和收斂效度。

表3 信效度分析

表4是根據(jù)因子之間的均值進行相關(guān)性檢驗，用于研究因子的區(qū)分效度是否表現(xiàn)較為優(yōu)秀。斜對角線是AVE的平方根，用于表明因子內(nèi)部的相關(guān)性強度。若因子的AVE平方根值大于其他因子的Pearson相關(guān)系數(shù)值，則說明其具有較為優(yōu)秀的區(qū)分效度。所有對角線上的數(shù)值分別是0.729、0.754、0.731、0.756、0.755、0.818，均大于非對角線上的數(shù)值，說明模型各潛變量的區(qū)分效度較好。

表4 Pearson相關(guān)系數(shù)值與AVE平方根值

綜上所述，本文的調(diào)查量表具有較好的信度和區(qū)分效度。

3.5 模型估計結(jié)果與分析

整體而言，本文研究提出的假設(shè)模型與實際觀察數(shù)據(jù)適配良好，結(jié)構(gòu)方程模型具有較好的外在質(zhì)量（見表5）。

表5 模型擬合指標

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果可知，用戶預期對感知質(zhì)量有正向作用（β=0.305，p<0.01）；用戶預期對感知價值有正向作用（β=0.210，p=0.04）；感知質(zhì)量對感知價值有正向作用（β=0.280，p<0.01）；用戶預期對用戶滿意度有正向作用（β=0.362，p<0.01）；感知價值對用戶滿意度有正向作用（β=0.444，p<0.01）；感知質(zhì)量對用戶滿意度有正向作用（β=0.337，p<0.01）；用戶滿意度對用戶抱怨有負向影響（β=-0.482，p<0.01）；用戶抱怨對用戶忠誠不存在作用（p=0.773>0.05）；用戶滿意度對用戶忠誠有正向作用（β=0.517，p<0.01）（見表6）。

表6 模型回歸系數(shù)表

4 結(jié)果與討論

4.1 感知價值、用戶預期與感知質(zhì)量均對用戶滿意度有正向影響

感知價值對用戶滿意度影響最大，感知質(zhì)量對于用戶滿意度影響的標準化系數(shù)為0.337，表明提高“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)用戶的感知價值是提高用戶滿意度的高效方法與路徑。描述感知價值的觀測變量分別從報銷比例合理性、社會人群覆蓋范圍評價、服務(wù)項目效率評價和服務(wù)項目全面性四個維度影響使用者，載荷系數(shù)分別是0.784、0.697、0.768、0.761，說明其對感知價值有很強的正相關(guān)性。根據(jù)系數(shù)的大小關(guān)系可以看出，用戶看重“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的實用性，報銷覆蓋范圍以及報銷金額到賬的速度。

4.2 用戶滿意度對用戶抱怨有負向影響，對用戶忠誠有正向影響

用戶滿意度對用戶抱怨的標準化系數(shù)為-0.482，說明用戶滿意度提高對降低用戶抱怨有明顯的負向影響。用戶滿意度對用戶忠誠的標準化系數(shù)為0.517，說明用戶滿意度提高對提高用戶忠誠有明顯的正向關(guān)系。此分叉路徑說明用戶滿意度能直接影響用戶抱怨與用戶忠誠，一旦用戶滿意度下降，將會導致用戶出現(xiàn)抱怨、失望等現(xiàn)象，用戶忠誠下降，對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的信任度降低，從而選擇線下醫(yī)保報銷。

4.3 用戶預期正向影響用戶感知質(zhì)量與感知價值

用戶預期對感知質(zhì)量與感知價值的標準化系數(shù)分別為0.305、0.210。這表明用戶在使用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)之前，對于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)質(zhì)量的預期越高，則對感知價值和感知質(zhì)量的打分將會越高，對滿意度的打分隨之提高。

因此，用戶預期是直接提高感知質(zhì)量與感知價值的關(guān)鍵因素，是間接提高用戶滿意度的不可忽略因素，即要使用戶的預期達到“先入為主”的效果，才能助力滿意度提高。

4.4 用戶抱怨影響用戶忠誠的假設(shè)不成立，用戶抱怨并不會影響用戶忠誠

用戶抱怨對用戶忠誠的路徑顯著性p值（p=0.817）>0.05，因此不顯著，兩者無相關(guān)影響關(guān)系。對于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷這項服務(wù)來說，用戶使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行疾病診斷、開藥、藥物配送等服務(wù)，緊接著使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行醫(yī)療費用報銷，這是一個緊密連接的過程。用戶可能是出于時間、空間距離或其他個人感受等原因，選擇使用“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療的醫(yī)保報銷服務(wù)，享受其遠程繳費、便捷驗證帶來的好處，這恰恰是用戶選擇忠誠、持續(xù)地使用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的表現(xiàn)。

因此，即使用戶對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的報銷比例規(guī)范、操作流程等存在一定的抱怨與不滿，但是隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷的需求不斷增加，用戶仍會繼續(xù)選擇“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)報銷費用。

5 建議

5.1 完善一體化服務(wù)，提高用戶感知價值和感知質(zhì)量

首先，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保支付政策和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，包括電子病歷、醫(yī)保政策查詢等一系列環(huán)節(jié)，通過一體化服務(wù)提高用戶對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的感知價值。其次，提高用戶與客服進行信息交流有效性，改善人工客服業(yè)務(wù)反饋效率，優(yōu)化報銷手續(xù)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理到賬效率，深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，進一步提升用戶感知質(zhì)量。

5.2 滿足群眾多樣化需求，提高用戶滿意度

一是對參保人進行使用體驗調(diào)研，了解用戶消費習慣并進行行為分析，精準定位需求，更合理地分配醫(yī)保基金使用。二是優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保協(xié)議管理，促進醫(yī)保基金管理精細化，提升醫(yī)保基金的使用績效。同時，調(diào)整醫(yī)保綜合減負政策，盡可能減輕個人負擔。三是滿足患者多層次多方面需求，拓展醫(yī)保統(tǒng)籌支付可施行范圍與在線支付功能，推進“一站式”結(jié)算。加強對藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料等項目醫(yī)保限定支付范圍管理，從門診特慢病開始，逐步擴大醫(yī)保對常見病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的支付范圍，將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)涉及的更多藥品納入醫(yī)保報銷目錄[5]，更好地保障參保人員基本醫(yī)療需求。

5.3 打造標準化、便利化的醫(yī)保管理與物流配送體系，改善用戶期望

擁有穩(wěn)定的服務(wù)質(zhì)量、快速的結(jié)算速率與整體發(fā)展較為成熟的服務(wù)流程，在一定程度上能滿足用戶對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)與實時結(jié)算的期待，贏得用戶信任。為優(yōu)化用戶預期，建議醫(yī)保和衛(wèi)健部門搭建完善的醫(yī)保管理與物流配送體系，從項目準入、定價和付費入手，促進醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)整合[6]，針對診前診中診后等流程提升服務(wù)體驗。創(chuàng)新配送方式，成立專業(yè)的物流配送隊伍提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷藥品配送的增值服務(wù)。此外，調(diào)整醫(yī)保待遇保障組合[7]，逐步建成流暢成熟的運行機制，實現(xiàn)全鏈條“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保實時報銷服務(wù)。

5.4 提高用戶忠誠，擴大受眾面，使其發(fā)揮效益最大化

用戶忠誠影響“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保的報銷頻次與推薦使用意愿，建議在相對穩(wěn)定的用戶忠誠基礎(chǔ)上，實時留存與轉(zhuǎn)換用戶流量。醫(yī)保和衛(wèi)健部門聚合資源推動“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，加強健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享交換與醫(yī)療保障體系建設(shè)。通過提供及時的醫(yī)保報銷結(jié)果反饋與支持，吸引用戶流量，提升服務(wù)體驗，逐步培養(yǎng)用戶忠誠。同時，可以通過打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口，向大眾普及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的結(jié)算流程和細則，擴大其受眾群體，進一步提升用戶對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療醫(yī)保報銷服務(wù)的認同感，從而完成用戶流量轉(zhuǎn)換與用戶忠誠增強，增加報銷頻次和推薦使用意愿，為全國醫(yī)改提供優(yōu)秀示例樣本。