上海市精神疾病住院床日費用影響因素分析
——以精神分裂癥為例

鄭麗英 朱碧帆 李 芬 呂大偉，3 徐嘉婕 金春林，

（1復旦大學公共衛生學院 上海 200032；2上海市衛生和健康發展研究中心 上海 200435；3上海市醫療保障局 上海 200125）

隨著社會生活壓力的增加，精神疾病已成為威脅人類精神健康的重大公共衛生問題。據最新數據顯示，我國成年人精神疾病的終身患病率約為16.6%，已成為所有疾病中健康壽命損失年排名第一的疾病[1]。精神疾病是一種慢性非傳染性疾病，病程長、反復發作，需要長期治療，在消耗大量醫療資源的同時也給病人及其家庭造成沉重的經濟和精神負擔。為應對醫療費用的不斷上漲，亟須對精神類疾病設置科學合理的支付方式。

為控制醫療費用不合理增長，美國和德國對于精神疾病的支付方式采用每日津貼預期支付系統，根據住院時間、患者年齡、就診地區等多種因素確定每日費率，并取得了一定的成效[2]。為了控制精神疾病住院總費用的增長，降低患者的經濟負擔，提高住院服務的效率，我國各個地區也一直在積極探索合適的精神疾病醫保支付方式，但是實施效果不盡如人意。李謙[3]等人通過分析研究北京市醫藥分開綜合改革按床日付費對某精神病專科醫院住院服務的影響發現，改革控制了住院總費用的增長，但也存在醫保補償不足的問題。唐穎[4]等人通過分析目前我國精神機構按床日付費實施現狀，提出醫保相關部門需要根據疾病類別、并發癥、年齡、性別等因素進一步完善精神疾病專科醫院按床日付費的補償標準。因此，篩選精神疾病住院費用的影響因素是科學合理設置床日支付標準的前提。

我國精神疾病住院費用影響因素方面的研究較多，多數學者篩選的影響因素多包含患者人口統計學特征、臨床指征和醫療機構等。吳超全[5]等人通過對2013年—2017年出院的7558例精神疾病患者住院費用進行分析，發現年齡、性別、住院天數、疾病類型等因素對住院費用具有顯著影響。鐘正東[6]等人在進行精神疾病住院費用影響因素分析時，篩選了年齡、性別、住院天數、機構類型、機構級別、經濟類型、是否有合并癥或并發癥、是否使用醫保藥物等因素，結果發現除是否使用醫保藥物影響不顯著外，其他影響因素均較為顯著。在對于部分影響因素的處理上，國內外研究多為經驗判斷。如在對于住院時間分段上，吳超全[5]等人將住院天數分為住院首日、1天—30天、30天—365天、365天以后。萬清[7]等人將住院天數分為1天—30天、31天—60天、61天—90天、91天—180天、181天—365天、365天后六個階段。精神疾病住院費用的影響因素較多，主要包括人口統計學、醫療服務利用等指標。本研究共篩選患者年齡、性別、機構等級、機構性質、有無合并癥、有無手術、住院天數、疾病類型8個變量進行影響因素分析，其中年齡分組為小于30歲、30歲—39歲、40歲—49歲、50歲—59歲、60歲—69歲、70歲—79歲、80歲—89歲、90歲及以上8個年齡段，住院天數分為1天—30天、31天—60天、61天—90天、91天—180天、181天以上，共設置5個階段。

精神分裂癥作為最常見的一種精神疾病，病程多遷延，約50%的患者最終結局為出現精神殘疾，給社會及患者和家屬帶來了多方面的沉重負擔。據路亞洲等人的研究顯示，精神分裂癥相關經濟總負擔已經占據中國衛生總費用的0.35%[8]。有研究顯示，精神分裂癥所產生的成本費用中住院費用是醫療費用的最大組成部分，住院患者相關費用是未住院患者的11倍[9]。為更準確地確定不同患者群體以及每床日支付費率，避免因不合理的支付造成以犧牲質量為代價降低成本、以提前出院減少成本等后果。本研究以精神分裂癥為例，利用上海市28家精神衛生機構職工醫保精神分裂癥患者的醫保結算數據，分析精神疾病患者住院床日費用的影響因素，為完善支付方式改革、合理控制住院醫療費用、提高醫療質量、增強醫保基金使用效能提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究資料來自上海市2021年精神分裂癥患者職工醫保結算數據。納入與排除標準：（1）據國際疾病傷害及死因分類標準第10版(ICD-10)中嚴重精神障礙分類的診斷標準確定精神分裂癥患者；（2）結算時間為2021年；（3）為降低異質性，將住院天數不滿一天的計為一天。最終納入11774條記錄。

1.2 研究方法

由于精神疾病患者住院時間較長，住院總費用與住院天數密切相關，為盡可能減少住院天數這一變異因素的影響，以住院床日費用（住院總費用/住院天數）作為因變量，性別、年齡、機構等級、機構性質、有無合并癥、住院天數、是否手術、疾病類型8個變量作為自變量進行分析。由于住院床日費用不服從正態分布，故采用中位數（四分位數間距）描述其集中和離散趨勢。單因素假設檢驗采用Wilcoxon秩檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗以探究住院床日費用的組間差異。采用多元逐步線性回歸法進行多因素分析，逐步回歸進入和排除變量的顯著性水平均設為α=0.05，模型因變量為經自然對數轉換過的住院床日費用。所收集的數據用Excel 2021整理，用Stata 17進行單因素分析、多因素逐步回歸分析。

2 結果與分析

2.1 基本情況

本次共收集數據資料11774份，住院床日費用中位數為403.93元，平均住院天數為449天。由表1可知，男性患者數多于女性患者。患者年齡主要集中于50歲—70歲。二級醫院、公立醫院病例數占較大比例。本次數據集中共包含5種類型的精神分裂癥：殘留型精神分裂癥（ICD-10：F20.5）、偏執型精神分裂癥（ICD-10：F20.0）、未分化型精神分裂癥（ICD-10：F20.3）、未特指的精神分裂癥（ICD-10：F20.9）、其他精神分裂癥（ICD-10：F20.8）。根據是否有合并癥，將其分為有合并癥和無合并癥兩大類。住院期間接受手術治療的患者較少，僅占7.87%。精神分裂癥患者住院天數較長，住院天數超過180天的患者占比64.08%。

2.2 住院床日費用單因素分析

如表1所示，患者性別、年齡、機構等級、機構性質、疾病類型、有無合并癥、住院天數、是否手術均對住院床日費用產生顯著影響（P<0.05）。隨著年齡的增長，住院床日費用逐漸降低。三級醫療機構床日費用最高。接受手術治療的患者床日費用大于未接受手術治療的患者。在不同的疾病種類之間，住院床日費用存在顯著差異，表明不同的病種床日費用不同。

2.3 住院床日費用多因素分析

多元線性回歸模型總體顯著（F=1730.00，P<0.001）。調整R2為0.4684，回歸經多重共線性檢驗，回歸模型的VIF均值為1.42，變量之間共線性較弱。在模型現有變量中，對住院床日費用影響最大的是機構等級，其次是機構性質，再次是住院天數。性別變量未被納入模型（見表2）。

表2 住院總費用多元逐步線性回歸分析

3 討論

3.1 不同醫療機構床日費用不同

本研究結果顯示，醫療機構的類型對床日費用的影響最為顯著，三級醫療機構的床日費用遠高于一級、二級醫療機構。主要是因為三甲醫院收治的病人往往急重癥更多，因此不論是設備還是人力投入成本都更高；二級或社區醫院收治的病人大多癥狀較輕，費用相對較少。此外，公立醫院與社會辦醫相比，公立醫院的平均床日費用比社會辦醫平均床日費用高出將近一倍，主要是因為公立醫院的師資力量以及技術設備水平都高于社會辦醫，醫療服務成本相對也較高。

因此，如果簡單地對各個醫療機構統一付費標準，病患可能傾向于選擇級別較高的醫院就診，導致級別較低的醫院病源不足。這與我國大力推行的分級診療制度相背離，不利于醫療質量的提高。在測算每床日費率時，可以通過對不同等級、不同類型的醫院設置一定的權重系數進行補償，避免上述現象的發生。

3.2 不同疾病類型床日費用不同

不同疾病類型也影響住院床日費用。精神分裂癥是精神科最常見的疾病，而精神分裂癥本身又分為殘留型精神分裂癥、偏執型精神分裂癥、未分化型精神分裂癥、未特指的精神分裂癥等。不同疾病種類應用藥物不同，而且還要對不同嚴重程度的患者給予特殊護理，導致不同病種住院床日費用差異顯著[10]。本研究顯示，殘留型精神分裂癥平均床日費用最低，其他精神分裂癥平均床日費用最高，偏執型精神分裂癥和未分化型精神分裂癥平均床日費用相差不大。造成費用存在差異的主要原因是不同類型疾病的影響因素存在差異（見表3）。

表3 不同疾病類型的影響因素

在設計精神疾病按床日付費方式時，需要充分考慮到病種差異以及影響因素的作用，并以此細化病種、制定病種支付標準。如果各病種的支付標準差異不大，相較于疑難雜癥患者，醫療機構很可能更愿意收治病情較輕的患者，因為其治療相對容易，且成本較低。但是，這可能會導致醫療水平和服務水平不升反降，甚至可能引發醫療機構故意延長病人的住院時間以增加收入的現象，從而背離醫保支付方式改革的初衷。

3.3 不同患病人群床日費用不同

不同特征的患者床日費用也不相同。女性患者的平均床日費用高于男性患者，可能與女性需要兼顧家庭與工作兩方面，生活壓力較大有關[5]。患者年齡同樣影響住院費用。年齡小于30歲的患者，平均床日費用要比其他年齡段患者高，主要是因為年齡較小的患者住院天數較短（小于30歲的平均住院天數為137天，大于30歲的平均住院天數為455天）。由于住院前期醫療費用較高（小于30天平均床日費用為580元，大于30天平均床日費用為406元），導致平均床日費用高于其他年齡段。因此，在考慮年齡等因素對床日費用的影響時，需要考慮住院天數的影響，不能單一根據年齡區間劃分費用標準。可以嘗試對不同年齡段和不同住院天數賦予不同的權重系數，以制定每床日補償標準。例如，對急性住院患者每天給予較慢性病患者更多的補償。

此外，單因素和多因素分析結果顯示，有無合并癥對床日費用具有顯著影響。進一步分析發現，合并癥的類型不同，床日費用也不相同（見表4）。患有循環系統疾病的人數占比最高，達到62.50%，但是床日費用僅為408.51元。平均床日費用最高的是合并癥所屬類型為神經系統疾病的患者，人數占比為3.89%。因此，在進行分組支付時，不僅要考慮有無合并癥，還要考慮合并癥的類型。

表4 不同合并癥類型的患病人數以及平均床日費用

4 建議

4.1 測算病種支付標準，聚焦精準付費

不同的病種、嚴重程度不一的相同病種在治療方式以及資源消耗上存在差異，造成醫療費用也存在較大差異。傳統的“一刀切”床日付費模式為每天床日支付標準相同，容易導致住院時間過長，醫療費用過高。在進行精神疾病床日支付標準的測算時，可以考慮將床日付費與精神病種相結合，根據病種分類按天打包。這不僅在一定程度上能夠控制醫療費用不合理增長，實現精準付費，減輕病人醫療負擔，也能夠通過經濟杠桿促使醫療機構增強管理水平和成本控制能力。

4.2 設置調節系數，體現客觀差異

沒有“金標準”和完美的醫保支付方式，精神疾病按床日付費方式也是根據醫療水平和疾病的發展而持續動態調整。本文分析發現，同病種在不同級別、不同類型的醫療機構治療，以及在同病種但病人個體特征不同的情況下，住院費用存在差異。因此，可以通過設置機構調節系數、年齡系數等進行支付標準調整。通過系數調整，精神疾病醫療機構得到合理補償，能夠在一定程度上減少不合理醫療費用，減輕患者醫療負擔。

4.3 建立配套監管機制，形成監管合力

精神疾病按床日付費是一種打包付費模式，容易誘導醫務人員增加醫保范圍外服務，分解住院次數，從而降低服務質量和效率。因此，要加強醫院端上傳醫保結算清單的質控，守住數據信息關口。醫保部門可以借助智能審核監控規則庫，開展醫保智能監控和人工審核，及時發現醫療行為的風險疑點。通過建立監管指標體系以及醫療質量評分，對醫療機構可能出現的高套編碼、分解住院、低標入院等違規行為進行處罰。將質量、效率和支付相掛鉤，對質量好的醫療機構適當提高支付標準，對質量差的醫療機構適度扣減支付，形成較為健全的監管機制。

5 小結

對精神疾病支付方式進行改革不僅要考慮成本問題，還要考慮社會問題。精神疾病的醫保支付方式不能簡單按統一標準付費，要考慮精神科病種的特殊性以及不同地區、醫院級別的差異性。精神科病種的特殊性使每日住院費用的預測變得復雜，還需進行更多深入的研究。醫保支付制度是保障醫保資金合理使用的工具，應遵循因地制宜的原則，探索建立符合本地實際的醫保支付機制。