DIP病種組合綜合價值評估體系研究

孫巧 林立 葉舟 陳子禮 阿地蘭·阿地力 李彎 譚寶瀅 宣建偉

（1中山大學藥學院醫藥經濟研究所 廣州 510006；2廣州市醫療保障局 廣州 510006）

1 背景

DIP作為一種適應我國國情的原創支付方式，具有中國特色、信息化及大數據時代的特征[1]。根據DIP的方法原理，“疾病診斷+治療方式”形成的病種組合來源于海量的真實世界臨床病案數據，并將統籌區域內每一病種治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行對比，形成相對病種分值，使各個病種組合從資源消耗層面變不可比為可比，并在盡可能減少人為干預的前提下，更為精準地擬合成本、測算相關指數并予以支付[2]。

雖然DIP支付在特定診斷下更能精準反映臨床資源消耗，但是各個病種組合的臨床轉歸優劣及相對性價比仍是需要健全和完善的領域。DIP支付遵循“存在即合理”的理念，但從實際疾病臨床轉歸和干預綜合性價比來考慮，存在不一定都合理，所以現行DIP支付方式有必要更多考慮對價值醫療的支持。由于DIP支付方式的病種分類可以精確到個體治療干預手段的選擇，所以其具備進行干預手段價值評估的基礎。因此，本研究旨在探索建立適用于DIP病種組合的綜合價值評估體系，對不同病種組合的綜合價值予以區分，并調節支付系數，以支持醫保基于價值的戰略性購買（見圖1）。

圖1 DIP病種綜合價值評估支持基于價值的醫保支付思路

2 價值醫療、基于價值的支付與價值評估框架

價值醫療（value-based healthcare,VBHC）的理念最早于2006年被提出，認為“價值=健康結果/獲取健康結果所花費的成本”，即醫療體系應以價值為核心，關注每單位醫療支出所獲取的健康結果，而非醫療服務的數量，其目標是以可接受的最具性價比的成本獲得最大的健康收益[3]。隨著我國醫改深入推進，價值醫療理念也被應用于醫藥體系改革。

基于價值的支付(value-based payment,VBP)指的是根據醫療服務的質量而非數量進行的支付，一般會通過建立醫療服務質量評價體系及獎罰機制，鼓勵醫療服務提供者在合理控制成本的前提下積極改善患者的滿意度和健康結果，并遵循臨床診療規范的一種創新支付策略[4]。

美國是最早在醫療保險支付制度中應用VBP的國家之一，醫療保險和醫療補助服務中心（Center for Medicare and Medicaid Services,CMS）自2008年起制定VBP相關制度并將其應用于醫療保健相關服務的支付。其中，醫療機構基于價值的采購計劃（hospital value-based purchasing program,HVBP）是根據急性住院醫療服務的質量制定的支付獎懲制度，而我國目前支付方式改革也主要是針對住院費用，因此具有較高的借鑒意義。HVBP按照規定每年從簽約醫療機構（類似我國定點醫療機構）DRG支付的預付款中扣除一定比例（2017年后均為2%）形成資金池，再根據各家醫療機構的醫療服務質量評估結果進行重新分配。2022年HVBP醫療服務質量評分指標體系見表1，每個評估指標下的評分結果包括成就分（與其他醫療機構相比）和改善分（與該醫療機構其他年份相比），兩者中較高的分數作為該評估指標的最終得分。HVBP通過將醫院服務的價值評估與支付獎勵聯系在一起，本質上是將醫院之間的競爭引向醫療服務的價值層面。為了獲取支付獎勵，醫院更有動力在評估指標對應的服務項目上進行改進和提高，從而形成一種良性競爭的環境，通過支付手段促進醫療服務質量提高，也使患者最終獲益。

表1 HVBP醫療服務質量評估指標體系2022[5]

根據價值醫療和基于價值的支付相關的理念和原則，醫療衛生系統整體走向應該以價值為驅動，并且更加關注醫療服務帶來的健康結果以及患者的獲益。因此，對醫療衛生相關的價值評估需要有一個透明、高質量、無偏倚的價值評價框架，同時要考慮不同利益相關方在決策過程中的意見。目前國內外代表性的醫藥衛生領域相關的價值評估框架包括美國臨床與經濟評審研究所（Institute for Clinical and Economic Review,ICER）建立的用于支持醫療衛生服務及治療干預措施相關的醫療政策審議使用的價值評估框架、國際藥物經濟學與結果研究組織（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research,ISPOR）制定的衛生技術價值評估框架，以及我國衛健委制定的用于支持藥品供應保障決策的藥品臨床綜合評價框架（見表2）。

表2 國內外醫療衛生相關價值評估維度及指標[6-8]

目前，我國尚未有醫療服務的價值評估用于支持醫保按價值支付的研究。因此，本研究旨在探索建立相應的價值評估框架及評價指標體系，為醫保基于價值的支付提供參考和支持。

3 研究資料與方法

3.1 技術路線

本文采用案頭研究、專家論證、定性研究、定量研究等方法，基于國際通用的價值評估理念確定DIP綜合價值評估體系，并基于評估結果提出支付調整建議（見圖2）。

圖2 研究技術路線

3.2 研究方法

3.2.1 案頭研究。（1）價值評估相關政策及方法學文獻梳理。檢索并梳理國內外相關政策、文獻，檢索詞包括價值醫療、基于價值的支付/購買、價值評估指標與體系、valuebased healthcare、value-based payment、value assessment等。數據庫和網站包括中國知網、萬方數據庫、PubMed、美國CMS官網等。（2）試點疾病臨床轉歸指標梳理。通過文獻檢索，梳理出適用于五個試點疾病及其對應的病種組合的綜合價值評估維度、評估指標。檢索內容包括五個試點疾病相關的治療現狀、指南推薦、臨床路徑、療效和安全性評價、對比不同治療方式（DIP組）的臨床研究、真實世界研究、衛生經濟學評價、患者生命質量研究等。檢索數據庫包括中國知網、萬方數據庫、PubMed等。

3.2.2 專家論證。本研究涉及五個試點疾病的評估，需要專業的臨床知識和經驗作為支撐和依據。同時，綜合價值評估的方法、內容、結果均要得到各領域臨床專家的認可，以確保研究質量和方法的落地可操作性。因此，各行業專家論證貫穿于研究的整個過程并進行多次交流，包括：（1）各試點疾病對應的目標DIP組確定階段，由廣州市30余位三甲醫院相關疾病領域臨床專家參與論證；（2）價值評估維度、指標體系、權重、評分標準確定階段，由數十位全國醫保、衛生政策研究專家以及28位試點疾病領域三甲醫院臨床專家參與論證；（3）綜合價值評估階段，由38位來自10余家三甲醫院的相關疾病領域臨床專家參與評估落地操作可行性。

3.2.3 多準則決策分析。本研究的評估對象DIP病種組合本質上是由不同的“疾病診斷+治療方式”構成的單元，區分各DIP單元組綜合價值的高低，需要考慮不同疾病治療操作的臨床效果及轉歸、醫療成本、對患者及社會的影響等多個方面的因素。同時，開展綜合價值評估意味著要從多個價值維度出發、運用多準則判斷得出評估結果。因此，本研究在綜合價值評估體系構建中運用多準則決策分析（multi-criteria decision analysis,MCDA）的理論基礎，該方法能夠將互相沖突的準則整合為一個整體的評估方案，在需要考慮多個維度、多個準則的前提下輔助制定決策[9,10]。MCDA通常通過構建可進行加權求和的價值測量模型應用于醫療衛生領域，也就是將每個備選方案在每個準則下的評分乘以該準則的相對權重之后再求和，最終得到每個備選方案的總分，總分的高低即為決策判斷的依據[11]。

3.2.4 層次分析法。在綜合價值評估中，各價值維度權重系數的判定極為重要。本研究運用層次分析法（analytic hierarchy process,AHP）進行綜合價值評估指標權重的判斷。常用的指標權重判斷方法有主觀賦權法和客觀賦權法，前者過于依賴專家的主觀判斷導致結果的異質性較大，后者涉及復雜的計量經濟學模型運算導致難以落地。AHP是介于兩者之間的一種解決多目標復雜問題的定性與定量相結合的分析方法，按照思維、心理的規律將決策過程層次化、數量化，合理地將定性與定量決策結合起來[12,13]。層次分析法權重判斷步驟見圖3。

圖3 層次分析法權重判斷步驟

4 DIP病種組合綜合價值評估指標體系

4.1 評估指標的確定

結合多維度決策分析方法及國內外針對醫藥衛生技術、醫療服務價值評估框架及指標體系，并由臨床、醫保及衛生政策領域的40余位專家參與，經過多輪調研訪談和專家論證會，最終確定從臨床價值、經濟價值、病人價值、社會價值四個評估維度出發，建立通用的DIP病種組合綜合價值評估框架。各維度下評估指標及內涵見圖4。

圖4 DIP病種組合綜合價值評估通用指標體系

4.1.1 臨床價值。通過有效性、安全性、治療效率三個指標評估DIP病種組合的治療操作在臨床實踐中的實質效果。其中，有效性可分為短期有效性和長期有效性，綜合考慮目標DIP組短期內帶來的臨床癥狀改善以及從長期看對疾病進展、生存期的影響；安全性包括并發癥、不良反應發生率、術中出血量、死亡率等方面；治療效率用于評價目標DIP組對應的治療操作在實際臨床中的效率，如手術時間、患者疾病恢復時間、住院日等。

4.1.2 經濟價值。即目標DIP病種組合對應的治療操作所需的醫療費用及性價比?？紤]到不同疾病治療時間的長短，將評估內容分為短期治療費用和長期維護費用。短期治療費用包括住院總費用、患者自付費用等，長期維護費用包括出院后隨訪檢測、長期看護、后遺癥處理費用、長期用藥費用，并結合臨床轉歸數據進行成本效果分析。

4.1.3 病人價值。衡量患者接受目標DIP病種組合對應的治療方式后，生命質量（包括生理及心理生命質量）的改善情況?？蛇\用生命質量相關量表的測量標準和結果，包括生理狀況、心理狀況、社會/家庭關系三個方面。

4.1.4 社會價值。基于全社會角度出發，評估目標DIP病種組合對應的治療方式在社會層面的改善情況，包括對患者/陪護人員社會勞動、生產能力的影響。同時，從社會鼓勵創新的角度，對目標DIP組治療操作的技術創新程度進行評價。

4.2 試點疾病指標權重

基于已確定的評估指標，運用層次分析法，分別針對五個試點疾病設計調研問卷并構建指標權重判斷矩陣（見表3）。每個疾病領域均由6到8位臨床專家參與，分別對一級、二級指標構建個體判斷矩陣。經過運算，所有矩陣均通過一致性檢驗，即一致性比率小于0.1。采用算數平均法分別計算個體判斷下的指標權重，之后計算所有專家的平均權重，最終形成群決策下的指標權重。

表3 五個試點疾病指標權重

權重計算結果顯示，五個試點疾病的指標權重各不相同，說明對不同疾病進行綜合價值評估時，各指標在整個評估體系中所占的重要程度不同。這是由于不同類型疾病在臨床治療、轉歸、預后等方面的側重點有所不同，例如乳腺癌治療時更重視患者的身體外觀及心理影響，因此在綜合價值評估體系中，病人價值維度所占的權重相較于其他疾病更高。

5 評估結果與政策建議

5.1 評估結果的構成

本研究以廣東省廣州市2020年按病種分值付費病種分值表（以下簡稱分值表）為基礎，按照研究方法確立的原則對五個試點疾病診斷下所有的DIP組進行合并、去重、梳理，論證不同操作的可比性。在臨床專家論證確認后，確定五個試點疾病對應的目標DIP組，進入下一步綜合價值評估。為了保證評估結果的公平性、客觀性、全面性以及實際可操作性，結合專家論證結果，確定最終的綜合價值評估結果由三部分構成（見圖5）。其中，前兩部分結合了定性、定量兩種評分方法，既有專家基于臨床經驗的評分，也有根據真實世界數據和臨床研究證據的評分，兩部分評分能夠互相支持、驗證。第三部分由醫保管理部門參與評估，在綜合并參考前兩部分評分的基礎上，結合當地醫?；饘嶋H情況、疾病負擔、群眾需求等因素，使得最終評估結果更加全面。

圖5 綜合價值評估結果的三個構成部分

5.1.1 臨床專家定性賦分。由臨床專家根據臨床經驗進行定性評估并賦分，分數占比暫定40%。按照目標DIP組的特點并結合各指標的說明，根據專家的臨床經驗進行判斷并打分，0分代表最差，10分代表最佳（見表4）。廣州市28位三甲醫院相關疾病領域的臨床專家進行該部分的評分。

表4 臨床專家定性賦分表

5.1.2 基于真實世界數據和臨床研究證據的定量評分。評分證據首選基于真實世界數據分析結果（HIS數據、病案首頁、入院記錄、病程記錄、長期隨訪數據等）對應的評估指標進行定量評分，分數占比暫定40%。如果部分評估指標的臨床數據無法獲取，可采用評估指標對應的臨床研究文獻證據進行評分（見表5）。本研究基于廣州市部分醫療機構提供的病案數據、臨床研究文獻數據進行該部分的評分。

表5 基于真實世界數據和臨床研究證據的定量評分

5.1.3 醫保決策評分。由醫保部門從行政管理、社會需求及決策角度出發，綜合前兩部分評分結果、醫?；鹎闆r、本地區疾病負擔、患者需求、社會呼吁等因素，對目標DIP組進行評分，分數占比暫定20%（見表6）。3位醫保專家進行該部分的評分。

5.2 評估結果及政策建議

首先，五個試點疾病在分值表中涉及的DIP組數較多，考慮評估工作的可操作性，本研究對五個疾病領域開展臨床專家論證，根據臨床診療實際、臨床路徑、不同操作間的可比性進行合并，并排除因疾病或患者自身特點原因不適合進行評估的情況。經專家論證后，目標DIP組的合并及剔除原則包括同一診斷下相同或相似操作進行合并、根據臨床路徑和資源消耗收斂診斷不同但術式相同的組、增加臨床實踐已廣泛應用但分值表未及時更新的DIP組、剔除臨床實踐已逐漸淘汰但分值表中依然存在的DIP組。最終進入綜合價值評估的目標DIP組見表7。

表7 五個試點疾病進入綜合價值評估的目標DIP組

其次，對本研究的五個試點疾病開展綜合價值評估，得到三個構成部分的評估結果，分別乘以各部分權重，得到綜合價值評估總分（見表8）。在研究評估的DIP組中，存在部分DIP目錄庫暫時沒有但臨床已經廣泛使用的治療操作，反映出臨床技術迭代更新，此類情況病例入組時暫被歸入目錄庫中已有的近似DIP組。DIP目錄庫保持每年動態更新，在臨床廣泛使用的操作更新至目錄庫中之后，該類病例將能獲取真實世界數據予以評估。

最后，基于五個試點疾病的綜合價值評估結果，提出支付調整建議。采用相對值差異的方法，即同評估組內的不同治療操作方式，各DIP組評估總得分差異小于10分的，不進行支付調整；評估總得分差異大于或等于10分的，建議對綜合價值較高的評估組多支付，綜合價值較低的少支付或暫時不調整。同時，醫保部門在進行支付調節后進行基金預算影響分析，在基金可控的前提下確定具體支付調整系數。

為配合醫保部門開展綜合價值評估工作，本研究同時建立了詳盡的支付系數調整程序及操作規范。鑒于篇幅等原因，本文不對此進行闡述。

6 討論與展望

本研究選取具有代表性的五個試點疾病，運用適當的研究方法，探索建立適用于推廣至全疾病領域的DIP病種組合綜合價值評估指標體系。通過試點疾病的評估較為有效地區分不同目標DIP組的綜合價值高低，并總結具有可操作性的評估流程和方法。初步評估結果為基于價值的醫保戰略性購買和支付標準調整提供科學證據參考及支持。

6.1 綜合價值評估指標體系適用于全疾病領域的應用探討

本研究中五個試點疾病包括急性病、慢性病和癌癥類疾病，研究結果基于以上疾病的評估結果歸納總結而成，符合目前臨床常見、人群患病率較高的疾病類型。同時，基于國內外價值評估理論框架及實踐，本研究的價值評估指標體系對于臨床常見疾病的DIP組評估具有普適性，并且能從多個維度全面進行評估，達到在同一診斷下區分出不同治療干預方式綜合價值高低的目的。在此基礎上，評估流程的三個構成部分經試點疾病應用，整體流程可操作性較好，便于后續政策落地實施。此外，在推廣應用到其他疾病領域時，可根據不同疾病的特點在通用指標體系基礎上進行必要的調整，以適用特定疾病的評估需求。

6.2 特殊病例、不同疾病指標權重的考慮

首先，在實際應用時，應考慮到臨床存在一部分特殊病人因為病情或自身特點等原因，只符合其中某一種DIP治療操作指征，這種情況下不應通過醫保支付手段來影響臨床抉擇。因此，本研究通過文獻研究和專家論證，梳理了五個試點疾病的特殊病例特征，如患者病情、合并癥因素等，在開展DIP病種組合綜合價值評估之前排除這部分特殊病例。其次，評估指標權重應體現出“因疾病而異”的特點，即每個疾病的各個評估指標在整個評估體系中的重要程度不同，對應不同疾病在臨床治療的側重點不同。例如乳腺癌手術操作對患者身體外觀或心理影響較大，在臨床治療、轉歸中，最重視患者的身體及心理影響，因此，與其他疾病不同，乳腺癌相關綜合價值評估體系中，病人價值權重最高。

6.3 重視真實世界臨床數據在綜合價值評估中的應用

在綜合價值評估中，基于真實世界數據和臨床研究證據的定量評分部分是基于扎實的真實世界病人轉歸數據及醫療費用數據，能夠更加客觀、真實地反映目標評估組的臨床實際情況。本研究對該部分的評估運用廣州市部分醫療機構的病案數據，提取相應的評估指標數據進行打分，但仍存在部分評估數據缺失，需要通過臨床研究文獻數據補充。

運用真實世界臨床數據支持DIP綜合價值評估，需要規范的病案填寫和DIP入組、信息技術系統支持以及醫院各部門對數據的管理和使用。目前大部分醫院缺乏對臨床診療數據二次利用的能力，下一步可以考慮在保證數據倫理安全的基礎上，引入專業數據分析團隊，由醫院提供評估所需的疾病真實世界數據，研究團隊為醫院進行數據治理和分析，能夠為基于價值的臨床干預決策及支付調整決策提供更加可靠的科學證據支持。現階段無法獲取的真實臨床數據可考慮通過文獻研究進行補充，根據循證醫學的證據等級，對已有的高質量臨床研究進行總結，作為綜合價值評估工作次選的數據來源。

6.4 價值評估體系在具體執行中的操作程序

以上DIP綜合價值評估體系在落地實踐過程中需要建立一套標準化、可操作性強的程序，運用該程序可將綜合價值評估方法推廣應用到更廣泛的疾病領域，進一步完善DIP支付政策。因此，本研究也將在試點疾病研究的基礎上總結并歸納方法，結合醫保、衛生政策、臨床專家論證，初步建立適用于推廣到更多疾病領域的DIP病種組合綜合價值評估工作程序，進一步指導落地實踐工作開展。