韋 瑋 鄭秉文

（中國社會科學(xué)院大學(xué)政府管理學(xué)院 北京 100102）

隨著人口老齡化趨勢的加劇和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，醫(yī)療費用上漲成為全球性現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織曾指出，據(jù)保守估計，20%—40%的醫(yī)療衛(wèi)生資源由于藥品價格虛高、過度診療、低標(biāo)入院、延長住院等原因被浪費，在做好醫(yī)療衛(wèi)生費用籌資的同時，提高醫(yī)療資源和醫(yī)療費用的利用效率同樣重要[1]。醫(yī)療保險作為醫(yī)療費用的重要支付方，對醫(yī)療和醫(yī)藥市場具有明顯的引導(dǎo)作用，因此，醫(yī)保支付方式改革成為各國政府加強醫(yī)療費用支出管理、引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的重要手段。從國際經(jīng)驗來看，多數(shù)國家的醫(yī)保支付方式改革經(jīng)歷了從后付制到預(yù)算付費管理、從關(guān)注數(shù)量到重視價值的發(fā)展過程。從國內(nèi)實踐來看，我國的醫(yī)保支付方式改革在學(xué)習(xí)借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，不斷探索和創(chuàng)新本土化支付方式，在助推三醫(yī)聯(lián)動改革、提高醫(yī)保基金使用績效等方面取得了顯著成效，并通過DRG/DIP等按病種支付方式改革，對基于價值導(dǎo)向的醫(yī)保支付進行了初步探索。

為聚焦討論內(nèi)容，本文以醫(yī)療費用中占主要份額的住院費用支付方式改革為研究內(nèi)容，對“二戰(zhàn)”以來國際醫(yī)保支付方式改革進程進行簡單回顧，分析我國醫(yī)保支付方式改革的本土化歷程及與國際的互動，總結(jié)我國的醫(yī)保支付方式改革效果，并就增強我國醫(yī)保支付方式價值導(dǎo)向提出建議。

1 發(fā)達國家醫(yī)保支付方式改革歷程

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，歐美發(fā)達國家紛紛宣布建立“福利國家”，資本主義由此進入鼎盛的黃金發(fā)展期。福利國家“大廈”的一個重要特征是構(gòu)建起一個從搖籃到墳?zāi)沟母采w全生命周期的醫(yī)療保險體系。發(fā)達國家醫(yī)保體系的主要籌資方式可分為三種，即一般稅收的籌資方式、醫(yī)療保險費的籌資方式、“稅費混合”的籌資方式[2]。但無論在籌資端采取什么籌資方式，在支出端均可看到醫(yī)療衛(wèi)生費用快速膨脹。例如，美國醫(yī)療健康費用支出的GDP占比從1950年的5%快速提高到21世紀(jì)初的15%，同期10個發(fā)達國家實際人均醫(yī)療健康費用支出年均增長率為4.1%，高出人均GDP增長率大約2個百分點，并且75歲及以上人群的人均醫(yī)療健康支出是50歲—64歲組的8至12倍[3]。

20世紀(jì)70年代之前，各國醫(yī)療保險制度支付方式普遍采取的是按服務(wù)項目付費，其基本特征是簡單容易操作，但其缺陷也十分明顯，即在運行過程中難以對醫(yī)療費用進行有效控制，容易出現(xiàn)過度診療的問題，導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅增長。在按服務(wù)項目付費的基礎(chǔ)上，各國紛紛開始探索各種形式的醫(yī)保支付方式，試圖予以替代按服務(wù)項目付費。

20世紀(jì)70年代到90年代，越來越多的國家開始采取總額控制的預(yù)算管理方式，在一定程度上起到了提高醫(yī)療衛(wèi)生支出使用績效的效果，但也引發(fā)了一系列問題，如醫(yī)療機構(gòu)推諉患者、降低服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致患者滿意度下降。同時，由于總額控制對醫(yī)生診療行為的限制，也招致醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的不滿和抗議[4]。與此同時，歐洲一些國家開始探索按服務(wù)單元付費的方式進行醫(yī)療費用結(jié)算，但由于醫(yī)療機構(gòu)傾向于延長住院時間或增加住院率以提高醫(yī)療費用，該支付方式的實際效果也很有限，加之其病種適用范圍具有局限性，后經(jīng)多次改革，按服務(wù)單元付費不再是歐洲各國的主流支付方式，但仍在精神類疾病、長期護理等領(lǐng)域有所應(yīng)用[5]。

20世紀(jì)70年代，美國耶魯大學(xué)研發(fā)了一套基于患者疾病診斷對病例進行分組的分類方案，即按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups,DRG）。該方案將病例分為83個主要診斷類別，并根據(jù)次要診斷、年齡、治療過程等因素進一步細分為383個DRG病組，以反映住院患者的資源消耗水平，供醫(yī)院、政府、同行評審組織和醫(yī)療保險支付方開展醫(yī)療資源利用審查活動使用。1983年，為應(yīng)對醫(yī)保支出的過快增長，美國老年醫(yī)療保險（Medicare）采用了DRG支付方式，根據(jù)組內(nèi)患者的平均費用與全部患者平均費用的比值確定各病組的權(quán)重，并以此為標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，有效控制了住院患者的診療成本，縮短了患者的住院時間[6,7]。

隨后，DRG支付方式被澳大利亞、德國、加拿大、日本等多個國家引入醫(yī)保結(jié)算體系，并根據(jù)各國國情進行了本土化調(diào)整，形成了不同版本的DRG支付系統(tǒng)，以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率[8-10]。2020年，世界銀行在對美國、德國、澳大利亞、俄羅斯等國的DRG改革進行分析的基礎(chǔ)上，指出與按服務(wù)項目付費相比，DRG支付方式有助于減少過度檢查、用藥及延長住院天數(shù)等過度診療現(xiàn)象，如美國Medicare啟動DRG付費首年，患者醫(yī)療費用增幅從18%迅速降至3%，次均住院天數(shù)也出現(xiàn)下降[11]。一項基于瑞典26個地區(qū)數(shù)據(jù)的研究表明，與未實施DRG的地區(qū)相比，實施DRG的地區(qū)診療成本節(jié)約9.7%[12]。

但在隨后各國的實踐過程中，DRG支付方式也逐漸暴露出一些不足，如未將患者急性期后的康復(fù)及護理費用納入病組支付標(biāo)準(zhǔn)、不利于成本增加的新診療技術(shù)應(yīng)用、存在選擇性激勵等[13]，對診療效果的引導(dǎo)作用不足。因此，一些國家開始探索實施基于價值付費的支付方式，將康復(fù)、護理、慢性病管理等治療過程及診療效果納入結(jié)算體系，如捆綁支付（bundled payment）、按績效付費（pay for performance）、共享結(jié)余（shared savings）和風(fēng)險分擔(dān)（shared risks）支付等[14,15]。

按價值付費的支付方式取得了較為理想的預(yù)期。美國的一項研究表明，捆綁支付降低了部分病種手術(shù)患者的醫(yī)療費用，且未增加患者的住院天數(shù)及再入院率[16]。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS）2021年的官方數(shù)據(jù)顯示，2020年參與共享儲蓄計劃（shared savings program,SSP）的責(zé)任醫(yī)療組織（accountable care organization,ACO）節(jié)省了約19億美元的醫(yī)療費用，并獲得近23億美元的績效報酬，連續(xù)四年實現(xiàn)凈儲蓄，發(fā)揮了提高診療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本的作用[17]。英國實施按績效付費的最佳實踐關(guān)稅(best practice tariffs，BPT)項目后，髖部骨折病例的診療質(zhì)量得到了改進[18]。

然而，由于指標(biāo)體系和激勵約束機制設(shè)置的差異，對不同的支付方式或者同一支付方式下不同項目的評估結(jié)果不盡相同。2022年CMS對其實施的21項支付模型的評估顯示，向參與者（醫(yī)療機構(gòu)或組織）提供財務(wù)激勵的模型中，6個結(jié)余、6個虧損、6個無顯著改變，少數(shù)模型的護理質(zhì)量得到改善，多數(shù)無明顯變化[19]。因此，對于按價值付費的支付方式來講，指標(biāo)體系和支付政策的設(shè)置十分關(guān)鍵。

2 國外經(jīng)驗引入及我國本土化改革探索

2.1 國外主流支付方式的引入

“二戰(zhàn)”以后，國外醫(yī)保支付或預(yù)算管理方式從時間順序上看，大致經(jīng)歷了按服務(wù)項目付費、總額控制、按服務(wù)單元付費、DRG、按價值付費等五種。這五種方式的特征雖然各有千秋，但總體是一個不斷升華與揚棄的過程，波浪式改革成為國際醫(yī)保支付或預(yù)算管理方式不斷迭代更新的一條主線。就目前來看，DRG和按價值付費普遍流行于大多數(shù)國家，成為很多發(fā)達國家醫(yī)保支付方式的主流，尤其DRG吸引了很多國家醫(yī)保管理部門的持續(xù)關(guān)注。

作為引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的重要手段，國際醫(yī)保支付方式改革的演進和發(fā)展有效地節(jié)約了診療成本、提高了資源利用效率，也為我國支付方式改革提供了參考樣本和經(jīng)驗借鑒。我國改革開放之初正值國外推行DRG支付方式如火如荼的年代，當(dāng)時我國同樣面臨著醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長的問題，1980年—1985年我國衛(wèi)生總費用年均增長率達到14.27%①增長率數(shù)據(jù)根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)查詢欄目歷年衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)計算得出。，但缺乏有效的管理工具對醫(yī)療資源消耗及醫(yī)療費用支出進行客觀評價，于是20世紀(jì)80年代末，美國的DRG支付方式開始引起我國各地學(xué)者的廣泛關(guān)注。1988年，北京市醫(yī)院管理研究所成立，開始對DRG在北京市應(yīng)用的可行性進行研究，北京市于2011年啟動DRG試點工作，成為我國首個實施DRG的城市[20]。國家醫(yī)保局成立后，2019年正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》[21]，在國家層面上完成了DRG付費的頂層設(shè)計，有力推動了我國DRG改革的進程。

除DRG外，國外關(guān)于按服務(wù)單元付費和總額控制的實踐也引起了我國相關(guān)部門和部分地區(qū)的關(guān)注。截至2019年，我國60%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按床日付費，97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)實行了醫(yī)保付費總額控制[22]。但上述兩種支付方式的實踐效果與國外類似，無法較好地實現(xiàn)引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置的作用，支付方式改革的路徑仍需進一步探索。

2.2 我國醫(yī)保支付方式的本土化改革

我國部分地區(qū)在吸收國際經(jīng)驗的同時，立足本地實際，創(chuàng)新性地開展了按病種收付費、按病種分值付費（diagnosis-intervention packet,DIP）等與按病種付費相關(guān)的其他支付方式改革，并對中醫(yī)病種、康復(fù)病種等探索實施按價值付費，有力推動了我國醫(yī)保支付方式的本土化改革進程。

按病種收付費被認為是實施DRG的初級階段[23]，其嚴(yán)格遵循臨床路徑的特點，病種多集中在外科手術(shù)類疾病，難以實現(xiàn)住院病種全覆蓋，且病種成本測算困難、收付費標(biāo)準(zhǔn)難以科學(xué)確定，試點病種的實際執(zhí)行率較低，還需要進一步探索改進[24]。

按病種收付費探索起步后，國內(nèi)部分地區(qū)還探索了同樣以病種為付費單位，但病種覆蓋面更廣、更易落地執(zhí)行的DIP支付方式。該支付方式于2003年發(fā)源于江蘇省淮安市，隨后在廣東省中山市、山東省東營市等多個城市實行，在規(guī)范醫(yī)療行為、科學(xué)合理支付等方面具有積極效果[25]。2020年，國家醫(yī)保局印發(fā)《國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范》和《DIP病種目錄庫（1.0版）》[26]，在國家層面上統(tǒng)一了DIP付費的基本框架，開始在全國試點推廣DIP支付方式改革。

近年來，隨著國外按價值付費支付方式的興起，國內(nèi)部分地區(qū)還進行了按價值付費的本土化探索。如浙江省自2018年起對肝移植術(shù)實施按績效支付，根據(jù)患者的年齡及手術(shù)后的生存期制定差異化的支付政策，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高診療質(zhì)量[27]。廣西壯族自治區(qū)柳州市2018年起試點中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，納入病種的次均住院費用和住院時間明顯下降，患者滿意率超90%[28]。湖南省長沙市自2022年起開展住院康復(fù)護理支付方式改革，對康復(fù)治療建立“功能相關(guān)分組”和“基于患者需求的慢性康復(fù)分組”，并設(shè)計了配套評估量表及相關(guān)激勵機制，初步建立了康復(fù)治療按價值付費的制度框架[29]。這些地區(qū)的自發(fā)探索，為我國支付方式改革的縱深發(fā)展積累了有益經(jīng)驗。

概而言之，與發(fā)達國家醫(yī)保支付方式演進歷程非常相似，在過去的幾十年里，我國醫(yī)保支付方式也經(jīng)歷了一個漸變的改革歷程，截至目前，先后出現(xiàn)了6種應(yīng)用較廣的支付方式或預(yù)算管理方式，即按服務(wù)項目付費、總額控制、按服務(wù)單元付費、按病種收付費、DRG和DIP等。其中，按服務(wù)項目付費和按總額控制付費的影響最大，覆蓋面最廣；其次是按服務(wù)單元付費和按病種收付費，這兩種支付方式雖然覆蓋范圍超過統(tǒng)籌地區(qū)的半數(shù)以上，但覆蓋病種數(shù)量明顯小于按服務(wù)項目付費和總額控制覆蓋的病種數(shù)量；DRG和DIP作為我國當(dāng)前新一輪醫(yī)保支付方式改革的兩種主流支付方式正在全國強力推進。

2 0 2 1 年，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱《三年行動計劃》），規(guī)定“十四五”期間DRG/DIP支付方式實現(xiàn)“四個全覆蓋”，即覆蓋所有的統(tǒng)籌地區(qū)、符合條件的醫(yī)療機構(gòu)、90%以上的病種和統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)70%以上的住院醫(yī)保基金[30]。為實現(xiàn)“四個全覆蓋”，《三年行動計劃》提出了加強“四項基礎(chǔ)建設(shè)”，即加強專業(yè)能力建設(shè)、信息系統(tǒng)建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)、示范點建設(shè)，為DRG/DIP支付方式改革的持續(xù)推進提供基礎(chǔ)支撐。

3 我國醫(yī)保支付方式改革的歷程和效果

在過去幾十年里，從基金支出的角度看，我國醫(yī)保支付方式改革大致經(jīng)歷了三個階段：1998年—2008年的自發(fā)探索階段、2009年—2016年的新醫(yī)改發(fā)展階段、2017年至今的深化改革階段。特別是國家醫(yī)保局成立以來，我國醫(yī)保支付方式改革在方方面面取得了豐碩成果，尤其在提高醫(yī)保基金使用績效、推動三醫(yī)聯(lián)動改革、提高群眾看病就醫(yī)的滿意度和獲得感等方面取得了明顯成效。

3.1 我國醫(yī)保支付方式改革歷程

3.1.1 自發(fā)探索階段（1998年—2008年）。由于醫(yī)保制度剛剛建立，各項規(guī)章制度尚不完善，制度覆蓋面迅速擴大，前期醫(yī)保基金支出增長率隨著職工參保人數(shù)的增長率變化出現(xiàn)明顯波動，二者于2001年同步達到高峰后逐漸降低②根據(jù)國家統(tǒng)計局官網(wǎng)數(shù)據(jù)查詢欄目的醫(yī)保參保及基金支出數(shù)據(jù)計算，2001年醫(yī)療保險參保人數(shù)和基金支出的增長率分別為92.40%、96.06%。。在后期，2007年啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點后，居民參保人數(shù)快速增加，但居民醫(yī)保基金的支出規(guī)模較小（約為職工的3%）③根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)查詢欄目的醫(yī)保基金支出數(shù)據(jù)，2008年職工、居民醫(yī)保基金支出分別為2020億元、64億元，居民醫(yī)保基金支出約占職工醫(yī)保基金支出的3%。，對醫(yī)保基金的總體影響有限，醫(yī)保基金支出規(guī)模的增長主要來源于職工醫(yī)保基金支出的增加。在這個階段，部分地區(qū)開展了不同形式的自發(fā)探索，但全國范圍內(nèi)尚未形成大規(guī)模的支付方式改革趨勢，醫(yī)保支付以按服務(wù)項目付費為主，醫(yī)保基金支出增長率總體看呈高位運行態(tài)勢。

3.1.2 新醫(yī)改發(fā)展階段（2009年—2016年）。該階段，基本醫(yī)療保險制度參保人從4.01億人增加至7.44億人，基金收入從0.37萬億元增至1.31萬億元，基金支出從0.28萬億元增至1.08萬億元。在這個階段，我國支付方式改革明確提上議事日程，且有了較為清晰的改革方向和目標(biāo)，醫(yī)保基金支出的增速逐年下降，醫(yī)保基金支出增長率從34.26%降至15.62%（見圖1），歷年基金累計結(jié)余從0.43萬億元提高到期末的1.50萬億元④原始數(shù)據(jù)引自國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)查詢欄目，增長率數(shù)據(jù)由作者計算得出。。

圖1 我國1998年—2022年醫(yī)保基金支出及增長率

3.1.3 深化改革階段（2017年至今）。隨著2016年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)保合并，醫(yī)保參保人數(shù)從2016年的7.44億人陡增至2017年的11.77億人和2018年13.45億人，參保率達到95%，再創(chuàng)歷史新高，基本實現(xiàn)全覆蓋[31]。基金收入從2017年的1.79萬億元提高到2022年的3.09萬億元，基金支出從1.44萬億元提高到2.46萬億元。在這個階段，以DRG/DIP為主流的新一輪支付方式改革快速推進，醫(yī)保基金支出增速在2020年—2022年期間受疫情因素影響出現(xiàn)波動，但總體呈下降趨勢，基金支出增長率從2017年的33.94%大幅降至2022年的2.28%（見圖1），且參保人次均住院費用的增速逐年下降，參保職工次均住院費用在2022年首次出現(xiàn)負增長[32]。

3.2 我國DRG/DIP改革成效分析

以DRG/DIP為主的新一輪支付方式改革，其支付機制均屬于按病種付費，此種方式突破了基于成本的按項目付費框架，初步體現(xiàn)了基于價值（病種打包）的付費理念，可以不斷探索完善。

3.2.1 提升醫(yī)保基金的使用績效。DRG/DIP支付方式改革的深入推進為強化各項醫(yī)保政策之間的協(xié)同配合、減少醫(yī)保政策的碎片化提供了有效的解決方案。同時，改革中更加強調(diào)大數(shù)據(jù)分析等信息化手段的應(yīng)用，有利于從經(jīng)辦管理、稽核檢查、監(jiān)督執(zhí)法等各個環(huán)節(jié)加強對醫(yī)保基金使用的精細化、智能化管理，豐富醫(yī)保管理手段，維護醫(yī)保基金的高效平穩(wěn)運行。此外，新一輪支付方式改革從專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和示范引領(lǐng)等四個方面，進一步夯實了醫(yī)療保障制度改革的基礎(chǔ)，也為持續(xù)深化支付方式改革、提高醫(yī)保基金的管理效能和使用績效提供了有力保障。

3.2.2 助推三醫(yī)聯(lián)動改革的深化實施。DRG/DIP“結(jié)余留用”的激勵機制有效激發(fā)了醫(yī)療機構(gòu)加強成本管理的內(nèi)生動力，醫(yī)療機構(gòu)主動建立健全與改革相適應(yīng)的院內(nèi)管理模式，通過加強臨床路徑管理、提高診療技術(shù)水平、優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)等措施，綜合提升精細化管理能力，促進了醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。醫(yī)療機構(gòu)在加強成本管理的同時，也將壓力信號傳導(dǎo)到醫(yī)藥、醫(yī)械行業(yè)，從而推動相關(guān)行業(yè)的供給側(cè)改革。最后，DRG/DIP對醫(yī)藥新技術(shù)設(shè)置的特例單議及除外支付機制，有利于引導(dǎo)創(chuàng)新技術(shù)和產(chǎn)品的臨床合理應(yīng)用，促進醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

3.2.3 提高群眾看病就醫(yī)的滿意度和獲得感。2021年底，101個DRG/DIP試點地區(qū)均已啟動實際付費。從試點地區(qū)運行情況來看，改革后普遍實現(xiàn)了群眾就醫(yī)負擔(dān)減輕、就醫(yī)便捷度和滿意度提高效果[33]。支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、提高技術(shù)水平、加強成本管理，患者的就醫(yī)體驗得到改善，個人負擔(dān)得到減輕，滿意度得以提升。同時，很多試點地區(qū)設(shè)置了“同城同病同價”的基層病種政策，助力基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，引導(dǎo)和推動分級診療制度實施，進一步提升了群眾看病就醫(yī)的便捷度。

4 增強我國醫(yī)保支付機制價值導(dǎo)向的探討和建議

我國支付方式改革從20世紀(jì)末開始起步，發(fā)展迅速并融入國際醫(yī)保支付方式改革主流之中，建立了以DRG/DIP為主、多元復(fù)合的醫(yī)保支付機制，并不斷探索具有中國特色的價值導(dǎo)向的支付方式，形成了以按病種付費為主要框架的價值醫(yī)療付費體系的雛形。而過去幾十年來，發(fā)達國家醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展趨勢和動向顯示，以價值為導(dǎo)向的支付機制越來越受到關(guān)注，日益成為支付方式改革的一個潮流[34]。具體而言，以價值為導(dǎo)向的支付機制強調(diào)的是在有效管理醫(yī)療成本的同時提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，即提高醫(yī)保基金使用績效，這也是我國醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)導(dǎo)向。整體來看，我國基于價值的醫(yī)保支付體系仍處于探索完善階段，多數(shù)地區(qū)支付方式改革的目標(biāo)和措施側(cè)重于規(guī)范診療和費用管理，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和療效的關(guān)注不足，價值導(dǎo)向偏弱。同時，已開展的按價值付費的相關(guān)探索，也存在評價指標(biāo)較為簡單、病種覆蓋面較窄等短板。為進一步增強我國醫(yī)保支付機制的價值導(dǎo)向，完善我國醫(yī)保支付機制，提升醫(yī)保基金使用績效，更好保障參保人權(quán)益，有必要深入了解價值支付的特點并提出完善建議。

4.1 價值導(dǎo)向支付機制的特點

4.1.1 具有雙重目標(biāo)。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式往往關(guān)注的是按服務(wù)數(shù)量計算的費用支付，而以價值為導(dǎo)向的改革意味著將根據(jù)患者的健康狀況和醫(yī)療服務(wù)效果來獲取報酬，而不僅僅依據(jù)服務(wù)的數(shù)量。價值導(dǎo)向強調(diào)將醫(yī)療服務(wù)效果與降低整體醫(yī)療支出統(tǒng)一起來，以更好地滿足患者的需求。

4.1.2 強調(diào)以患者為中心。以價值為導(dǎo)向的支付方式改革將有可能推動醫(yī)療體系更加關(guān)注患者的需求和期望，包括提高患者的參與度、強調(diào)預(yù)防和健康促進以及通過提供更好的協(xié)調(diào)和連續(xù)的護理來改善“客戶體驗”，以此作為醫(yī)保基金資源流向以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)項目的推動力。

4.1.3 強調(diào)績效評估與質(zhì)量指標(biāo)。以價值為導(dǎo)向的支付系統(tǒng)更加強調(diào)績效評估和質(zhì)量指標(biāo)，并且強調(diào)醫(yī)療提供者的報酬與其提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效果和患者滿意度相關(guān)聯(lián)，激勵醫(yī)療提供者更加關(guān)注對患者全疾病周期的專業(yè)診治，而不僅僅是對特定病癥的治療。

4.1.4 全面引入技術(shù)創(chuàng)新。以價值為導(dǎo)向的支付方式改革鼓勵新技術(shù)的創(chuàng)新和應(yīng)用，以提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果，支持科學(xué)的醫(yī)療決策和衛(wèi)生管理，包括電子健康記錄、遠程醫(yī)療、人工智能等技術(shù)的應(yīng)用。

4.1.5 可促進醫(yī)療資源的有效整合。與傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式僅關(guān)注治療過程中的單次醫(yī)療費用結(jié)算不同，以價值為導(dǎo)向的支付方式更加注重疾病全周期的健康管理的整體效果，從而實現(xiàn)疾病預(yù)防、慢性病管理等健康服務(wù)與急性期住院、康復(fù)期護理等治療過程的有機整合，促進分級診療制度的落實和醫(yī)療機構(gòu)（團隊）間的協(xié)作。

4.2 加強我國醫(yī)保支付方式價值導(dǎo)向的建議

從我國醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀來看，各統(tǒng)籌地區(qū)的進展明顯不平衡，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況及醫(yī)保經(jīng)辦管理體系、數(shù)字化轉(zhuǎn)型水平、行政經(jīng)費來源渠道、醫(yī)保基金支付壓力等條件約束，在全國范圍內(nèi)建立以價值為導(dǎo)向的統(tǒng)一支付體系尚存在一些困難。因此，加強我國醫(yī)保支付方式的價值導(dǎo)向可以分步進行。

4.2.1 第一步：遴選部分DRG/DIP改革基礎(chǔ)條件較為成熟、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相對健全的地區(qū)先行先試。在已有的支付制度框架內(nèi)，嵌入按價值付費的績效評估和質(zhì)量評價指標(biāo)，并加強與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判，在此基礎(chǔ)上綜合考慮費用管理情況和診療質(zhì)量確定醫(yī)保支付金額，從而引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)在管理費用的同時更加注重診療效果。

4.2.2 第二步：對先行地區(qū)的探索經(jīng)驗進行總結(jié)和提煉。在持續(xù)推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的同時，在國家層面上制定醫(yī)保支付績效評估與質(zhì)量評價的共性指標(biāo)體系，作為各統(tǒng)籌地區(qū)實施按價值付費的指導(dǎo)性框架。同時，允許各地結(jié)合實際進行本地化配置，引導(dǎo)地方醫(yī)保行政管理部門和衛(wèi)健部門積極參與進來，逐漸擴大試點范圍，提高按價值付費的社會影響力。

4.2.3 第三步：大力推進按價值付費的支付方式改革。在試點較為成熟的基礎(chǔ)上，自上而下大力推進按價值付費的支付方式改革，制定明確的時間表和任務(wù)圖，逐步實現(xiàn)區(qū)域全覆蓋。建立績效評估與質(zhì)量評價指標(biāo)的動態(tài)調(diào)整機制和醫(yī)保基金可持續(xù)性指標(biāo)的聯(lián)動機制，引入醫(yī)保基金精算和預(yù)測制度，應(yīng)對人口老齡化帶來的醫(yī)保基金支付壓力，適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)更新迭代。

5 結(jié)語

醫(yī)保支付方式改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，沒有哪一種支付方式是完美且通用的，需要根據(jù)應(yīng)用場景、作用對象和管理目標(biāo)等因素綜合考量，選擇適宜的支付方式。同時，在以人民健康為中心的醫(yī)療保障制度改革總體目標(biāo)下，我國應(yīng)進一步強化醫(yī)保支付方式改革的價值導(dǎo)向，支付方式改革與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革協(xié)同發(fā)力，建立健全價值導(dǎo)向的醫(yī)保支付體系，以醫(yī)保支付的杠桿撬動全民健康目標(biāo)的實現(xiàn)。