Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的高危因素及應對策略

曹婉雯，黃東梅

（1.廣州市婦女兒童醫療中心外科四區；2.廣州市婦女兒童醫療中心胸外科，廣東 廣州 510180）

先天性食管閉鎖為嚴重的先天性消化道發育異常疾病，部分患兒往往還會伴有胃腸道、氣管等其他系統畸形，出生幾小時后可見吞咽困難、呼吸窘迫等癥狀。 Gross Ⅲ型為臨床較為常見的先天性食管閉鎖類型，患兒表現出食管上端閉鎖、下端則與氣管相連通，形成瘺管的主要特征，一經確診需及早進行手術治療。當前臨床治療該類食管閉鎖主要依靠胸腔鏡，進行食管氣管瘺切斷，對食管端重新進行吻合，但該術式術后易引發吻合口漏，導致患兒預后不良[1-2]。當前臨床對于胸腔鏡下術后吻合口漏的具體發生原因尚不明確，因此，本研究旨在探討Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒術后吻合口漏的高危因素及應對策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年6月于廣州市婦女兒童醫療中心接受胸腔鏡手術的150 例Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒的臨床資料，按照術后1 個月～4年是否發生吻合口漏分為對照組（129 例，未發生吻合口漏）、觀察組（21 例，發生吻合口漏）。納入標準：①符合《先天性食管閉鎖診斷及治療（專家共識）》[3]中Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖的診斷標準；②行胸腔鏡下手術治療；③出生后不需呼吸機輔助支持；④臨床資料完整。排除標準：①其他類型食管閉鎖；②術后未進行上消化道碘油造影；③術后1 周內放棄治療或死亡。本研究經院內醫學倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法①所有患兒一經確診即盡早接受手術治療，圍術期給予禁食、全靜脈營養、預防脫水、防治感染、吸氧等常規處理。術后隨訪4年，術后6 個月內每月隨訪1 次，6 個月后每3 個月隨訪1 次，1年以后每年隨訪1 次，統計患兒是否存在嗆咳、肺炎、呼吸困難，并進行食管造影檢查。食道造影顯示吻合口有造影劑外滲，術后影像學檢查顯示有氣胸、反復肺炎或胸腔積液，術后胸腔引流液呈渾濁、乳糜樣且引流量增多即判定為發生吻合口漏[4]。②收集兩組患兒一般資料，記錄其性別、診斷分型（Ⅲ A 型，Ⅲ B 型）、是否合并心血管畸形、是否合并其他畸形需同時手術、是否合并低蛋白血癥、是否術后肺部感染、胎齡、出生體質量、使用呼吸機時間、手術時間、術后胸腔引流時間、術前中性粒細胞比率。

1.3 觀察指標①影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的單因素分析。②影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的多因素Logistic回歸分析。以是否發生吻合口漏為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型分析，篩選出影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的危險因素。

1.4 統計學方法應用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W 法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的單因素分析本研究中有21 例患兒胸腔鏡術后發生吻合口漏，發生率為14.00%（21/150）。單因素分析結果顯示，觀察組中診斷分型為Ⅲ A 型、合并心血管畸形、合并其他畸形需同時手術、合并低蛋白血癥患兒占比均高于對照組；觀察組胎齡小于對照組，出生體質量低于對照組，使用呼吸機時間長于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的單因素分析

2.2 影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的多因素Logistic 回歸分析以術后是否發生吻合口漏為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型分析，結果顯示，診斷分型為Ⅲ A 型、合并其他畸形需同時手術、合并低蛋白血癥、出生體質量低、使用呼吸機時間長均為影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的危險因素，差異均有統計學意義（OR=1.621、1.420、1.718、1.531、1.387，均P＜0.05），見表2。

表2 影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著手術、麻醉技術，圍術期護理、營養支持等方面的進步，先天性食管閉鎖患兒術后存活率有明顯提升。吻合口漏為術后較為危險的并發癥之一，指術后早期由于吻合口不完整致使患兒食管內容物出現外漏，其中部分患兒還可能引發病理性改變，其診療難度較大。瘺口較小的單純吻合口漏大多數能夠自行愈合，而瘺口較大或滲漏時間較長形成瘺者需再次進行手術治療[5]。因此，對引發Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的高危因素進行探討，篩選高危患兒并及時采取對應預防措施在先天性食管閉鎖治療中至關重要。

本研究多因素Logistic 回歸分析結果顯示，分型為ⅢA型、合并其他畸形需同時手術、合并低蛋白血癥、出生體質量低、使用呼吸機時間長均為影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的危險因素。分析其原因可能在于，Ⅲ A 型相比于Ⅲ B 型，食管兩盲端距離更大，在2 cm 以上，在進行吻合操作時，兩端張力更大，因此縫合較緊，術后血供減少，吻合口容易出現撕裂缺血，進而引發吻合口漏[6]。此外，出生體質量可在一定程度上反映患兒的發育水平，出生體質量低的患兒往往與宮內窘迫、早產等相關，相較于正常體質量患兒，低體質量患兒宮內發育水平較低，食管自然延伸發育的時間較短，兩盲段距離較長，術后吻合口張力過大，易引發吻合口漏[7]。針對此類患兒，術前應給予合理的靜脈營養支持，對其生理狀態進行調整，術中應謹慎操作，不可損傷患兒食管周圍迷走神經及血管，盡可能游離兩端食管，減小吻合口張力，術后可適當給予肌松藥物，減小吻合口過高的張力，但長時間使用肌松藥可能增加患兒組織滲漏的發生風險，因此臨床使用肌松藥物應更加謹慎，盡量減少藥物使用時間。同時，術后還可通過體位護理降低吻合口張力，采取頭高足低位，患兒頸部保持屈曲狀態，避免吻合口張力進一步增加。

合并其他畸形需同時進行手術糾正的患兒手術時間相對更長，麻醉插管時間也相應增加，麻醉風險增高，麻醉時間可能更長，可能增加術后感染發生率，延長拔管時間，因此也增加了術后吻合口瘺的發生概率[8]。此外，使用呼吸機可為患兒提供呼吸支持，但長時間使用呼吸機，呼吸機內部可能會出現細菌或真菌滋生情況，從而引起呼吸道感染，因此使用呼吸機時間越長，術后越容易引發吻合口漏[9]。對于合并其他畸形需同時手術及使用呼吸機時間長的患兒，術后護理應在患兒自身呼吸功能允許的前提下盡早實現撤機，作好相關護理，每日對患兒狀態進行動態評估，嚴格無菌操作，抬高床頭幫助患兒保持頭頸屈曲，并作好口腔護理，減少機械輔助排痰，護理操作中避免對患兒進行牽拉，提高護理質量，避免術后吻合口漏并發癥的發生。

白蛋白可對血管內滲透壓進行調節，血白蛋白表達水平降低極易導致酸堿失調，手術操作、術后胸腔閉式引流、長時間使用呼吸機、術后禁食等均可能導致患兒術后蛋白消耗及丟失量增多，同時又補充不足，出現低蛋白血癥，影響吻合口愈合，導致吻合口漏的發生[10]。因此，對于此類患兒應加強對其營養狀態的監測，及時給予營養支持，對術前即存在低蛋白血癥的患兒，應調整其機體營養狀態，提高手術耐受，進而降低吻合口漏發生率。同時術后制定科學合理的營養方案，作好營養支持治療。部分患兒術后易發生胃食管反流情況，引發吻合口感染，影響愈合，因此過早開展腸內營養支持并不適用于先天性食管閉鎖患兒。術后7 d 嚴格執行禁食，給予靜脈營養支持，同時注意控制靜脈輸注速度，以免發生水、電解質平衡紊亂，對患兒心功能進行嚴密監測，若患兒存在惡心、嘔吐、氣促等情況，需及時繼續針對性處理。術后7 d 后，經食管造影檢查若已發生吻合口漏，應繼續執行禁食，對于無吻合口漏的患兒可逐漸拔除胃管并向人工喂養過渡，緩慢增加喂養量，關注其嘔吐、嗆咳及排便情況。

綜上，分型為Ⅲ A 型、合并其他畸形需同時手術、合并低蛋白血癥、出生體質量低、使用呼吸機時間長均為影響Gross Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒胸腔鏡術后吻合口漏的危險因素，臨床應采取針對性防治措施，不斷完善圍術期護理流程，減少其吻合口漏發生概率。本研究納入樣本量相對較少，且兩組樣本量的相差較大，未能納入更多風險因素進行研究，可能導致結果存在一定偏倚，后續仍需擴大樣本量，完善病例資料收集，開展進一步研究。