抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效及患者隱性失血的高危因素研究

王信華，謝 龍，盧其明

（1.寶應縣人民醫院骨科；2.寶應縣人民醫院科教科，江蘇 揚州 225800）

股骨粗隆間骨折是老年人常見的下肢骨折類型，國內對于股骨粗隆間骨折的治療包括非手術治療和手術治療，但多以手術治療為主。抗旋轉股骨近端髓內釘內固定在幫助骨折復位的同時，能夠有效增強抗旋轉和成角穩定性，但臨床研究發現，股骨粗隆間骨折患者術后多會出現貧血狀況[1]。有學者提出了隱性失血的概念，即患者在無顯性失血的情況下所產生的失血情況，而其所引發的貧血現象不僅會影響骨折愈合，嚴重者甚至會引發較為嚴重的并發癥，從而降低治療效果[2]。因此，深入研究影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折隱性失血的危險因素，有利于為醫護人員提供更好的針對性措施，從而鞏固治療效果，降低致殘及死亡風險，改善預后。本研究旨在探討抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折的臨床療效及患者隱性失血的高危因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年7月至2022年11月寶應縣人民醫院收治的90 例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。診斷標準：參照《實用骨科學》[3]中股骨粗隆間骨折的相關診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準；②新鮮股骨粗隆間骨折；③均由院內同一手術團隊完成手術；④無血液系統疾病史；⑤無手術及麻醉禁忌證。排除標準：①手術當日補液量超過2000 mL；②術前合并有嚴重基礎疾病；③雙側肢體骨折；④合并其他類型骨折；⑤合并惡性腫瘤。本研究已通過院內醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法所有患者均行抗旋轉股骨近端髓內釘內固定術治療。患者呈健側臥位進行腰硬聯合或全身麻醉，并進行常規消毒鋪巾，于C 臂機透視下進行骨折端復位，以garden 對線指數1、2 級作為復位評價標準，復位完成后，于股骨大粗隆頂點上方作4 cm 切口，于股骨大粗隆頂端前中1/3 交界處置入一根導針，于透視下確定方位正確后進行擴髓，以導針作為引導，順髓腔置入抗旋轉股骨近端髓內釘，隨后將導針拔出；置入股骨頭頸內導針，根據導針進深長度選擇相應螺旋刀片置入鎖定，然后置入遠端螺釘，再次以C 臂機透視手術效果，滿意后逐層對切口進行縫合。術后根據患者個體情況酌情使用利伐沙班片（吉林省博大制藥股份有限公司，國藥準字 H20213352，規格：10 mg；廣東東陽光藥業股份有限公司，國藥準字H20213375，規格：15 mg/片）或注射用那屈肝素鈣（煙臺東誠北方制藥有限公司，國藥準字H20153155，規格：3075 AXaIU）或低分子量肝素鈣注射液（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字H20000706，規格：0.4 mL∶4000 IU）進行抗凝，并進行常規治療，包括對癥支持、適量補液、抗感染及止血等，所有患者在手術結束后第3 天開始康復鍛煉。

1.3 觀察指標①臨床療效。術后6 個月評估患者髖關節功能及圍術期總失血量、顯性失血量、隱性失血量。以Harris 評分[4]評估髖關節功能，問卷總分100 分，得分≥ 90 分，可評定為優；得分在80～89 分，可評定為良；得分70～79 分，可評定為可；得分＜70 分，可評定為差。優良率=[（優+良）例數/總例數]×100%。依據Gross方程[5]估算總失血量=血容量×（術前紅細胞壓積－術后紅細胞壓積）。血容量用Nadler[6]方程測算：BV=kl×H3（m）+k2×W（kg）+k3，BV 為患者術前血容量（L），H 為身高（m），W 為體質量（kg），常數項男患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女患者kl=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。顯性失血量=術中凈失血容量+術后敷料上增加的失血凈容量。隱性失血量=失血總量－顯性失血量。②單因素分析。統計患者的基線資料并進行單因素分析，主要包括性別（男、女）、年齡、BMI、骨折類型（穩定性骨折、不穩定性骨折）、高血壓病史（有、無）、糖尿病病史（有、無）、術前抗凝治療情況（是、否）、手術時間、受傷至手術時間、麻醉方式（腰硬聯合、全身麻醉）。③多重線性回歸分析。將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，以隱性失血量作為因變量，進行多重線性回歸模型分析影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的影響因素。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據，計量資料經S-W 法檢驗證實均符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗；采用多重線性回歸分析對抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的影響因素分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者臨床療效和失血量90 例患者均成功完成手術，其中手術效果優29 例，良45 例，可12 例，差4 例，總優良率為82.22%（74/90）；平均總失血量為（978.35±85.60） mL；平均顯性失血量為（112.57±53.81） mL；平均隱性失血量為（865.78±69.21） mL。

2.2 影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的單因素分析年齡>75 歲、不穩定性骨折、合并高血壓、術前接受抗凝治療的患者的隱形失血量分別多于年齡≤ 75 歲、穩定性骨折、未合并高血壓、術前未接受抗凝治療的患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的單因素分析(mL，±s)

表1 影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的單因素分析(mL，±s)

一般資料例數隱性失血量t 值P 值性別[例(%)]0.243 >0.05男41867.94±82.48女49863.97±72.34年齡[例(%)]2.558 ＜0.05>75 歲44888.60±92.20≤ 75 歲46843.95±72.62 BMI(kg/m2, images/BZ_8_1064_1659_1091_1711.png±s )0.237 >0.05>2534867.85±69.53≤ 2556864.52±61.70骨折類型[例(%)]5.587 ＜0.05穩定性骨折39813.82±72.28不穩定性骨折51905.50±80.65高血壓病史[例(%)]5.111 ＜0.05有43909.60±78.82無47825.69±76.84糖尿病病史[例(%)]1.814 >0.05有41886.25±86.45無49854.69±78.46術前是否抗凝治療[例(%)]4.189 ＜0.05是61887.16±69.51否29820.80±71.75手術時間(min)1.650 >0.05>6056872.16±92.46≤ 6034838.58±95.46受傷至手術時間(d)0.459 >0.05>553868.89±82.15≤ 537861.33±68.74麻醉方式[例(%)]0.594 >0.05腰硬聯合74863.90±63.11全身16874.48±71.51

2.3 影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的多重線性回歸分析將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，術后隱性失血量作為因變量，進行多重線性回歸模型分析，結果顯示，年齡>75歲、不穩定性骨折、高血壓病史、術前接受抗凝治療是影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者術后隱性失血量的獨立性因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的多重線性回歸分析

3 討論

股骨粗隆間骨折通常由直接或間接暴力引起，抗旋轉股骨近端髓內釘可有效固定骨折斷端，提高固定穩定性，保持斷端對位，且能夠避免應力集中，防止股骨頭旋轉。本研究結果顯示，90 例患者均成功完成手術，其中手術總優良率為82.22%，其術后優良率較高，是股骨粗隆間骨折患者臨床較為理想的治療方案。

本研究結果顯示，90例患者平均總失血量為（978.35±85.60）mL；平均顯性失血量為（112.57±53.81）mL；平均隱性失血量為（865.78±69.21）mL。髓內釘屬于微創術式，其手術切口較小，失血量較低，但有研究指出，股骨粗隆間骨折患者治療后常出現血紅蛋白水平降低的現象，這與患者術中出血量明顯不符，表明其可能存在有隱性失血狀況，而隱性失血又會對術后恢復造成不良影響[7]。

本研究結果顯示，年齡>75 歲、不穩定性骨折、合并有高血壓、術前接受抗凝治療均為影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者隱性失血的影響因素，與周建偉等[8]學者研究結果一致。分析其原因在于，隨著年齡增長，血管彈性會逐漸下降，且脂肪、肌肉、肌腱等軟組織會逐步松弛萎縮，組織間液也會減少，導致老年人的代償能力相較于年輕人更差，且在術后無法有效調節毛細血管床張力，因此其隱性失血量相對更高[9]。不穩定性骨折的骨與軟組織損傷較穩定性骨折更為嚴重，此類患者復位難度高，在復位過程中也會對軟組織造成一定損傷，導致骨折斷端出血增加，因此該類患者隱性失血量也相對較高，針對該類患者應從手術操作入手，盡可能選用技術嫻熟的手術醫師進行手術治療，且術中注意操作規范，盡可能減少軟組織損傷，從而減少骨折斷端出血情況，降低隱性失血量[10]。高血壓會導致血管壁硬性提高，血管彈性下降，從而誘發微血管病變，一旦出現創傷或手術應激，就會使循環血量無法得到有效補充，進而增加隱性失血量。對于存在有高血壓的患者，應積極進行對基礎疾病的控制，并密切觀察患者血常規變化，實時監控患者隱性失血情況，及時采取藥物或輸血治療，從而降低隱性失血危害[11]。股骨粗隆間骨折后患者多需長期臥床靜養，導致下肢活動量減少，下肢靜脈血液回流減慢，因此下肢深靜脈血栓是患者常見并發癥，而患者接受術前抗凝治療則會加劇創傷部位出血，組織間隙液體無法順利進入血管，從而增加隱性失血量。針對此類患者，臨床上可根據患者情況酌情進行抗凝治療，盡可能在術前減少抗凝藥物的使用，如一定需進行術前抗凝，則可選用利伐沙班、阿司匹林等對隱性失血量影響較少的抗凝藥物[12]。

綜上，年齡>75 歲、不穩定性骨折、合并有高血壓、術前接受抗凝治療均是影響抗旋轉股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折患者術后隱性失血量的影響因素，臨床可通過對特定人群的篩選，加強觀察，及時進行藥物或輸血治療，規范手術操作，減少軟組織損傷，積極進行基礎疾病控制，減少術前抗凝治療等綜合措施，以降低患者隱性失血量，提高預后質量。