得了類風濕關節炎，如何選藥

楊慧琳

類風濕關節炎（rheumatoid

arthritis，RA）是一種常見的慢性、高致殘性自身免疫疾病，病情難愈，容易反復發作且會逐漸加重，最終可能導致關節破壞、畸形和功能障礙等，對患者的生活和工作都會造成嚴重影響，給家庭及社會帶來了沉重負擔。根據國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心（NCRC-DID）發布的《中國類風濕關節炎發展報告2020》，我國約有500萬名類風濕關節炎患者，平均發病年齡只有45歲—可想而知，近兩年的統計數據更加不容樂觀。

所以，對于類風濕關節炎，規范治療迫在眉睫。那么，我們應該如何選擇治療藥物呢？下面，就和大家簡單地說一說。

一、各種類型DMARDs

DMARDs，即“改善病情的抗風濕藥物”，通常可分為三大類：傳統合成類、生物制劑類和靶向合成類。

1.傳統合成類

傳統合成DMARDs是治療類風濕關節炎的經典藥物，是治療的基石，是為國內外所共同認可的一線藥物，包括人們熟知的甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹等。它們具有持久的消炎作用，能從源頭上阻止炎癥對關節的破壞；缺點是起效較慢，一般需3～4周甚至更久才能起效。對于確診類風濕關節炎的患者，建議盡早使用這類藥物，以從根本上解決問題。

在這類藥物中，甲氨蝶呤的使用范圍最廣。其主要通過抑制二氫葉酸還原酶的活性，阻斷外來葉酸轉變為四氫葉酸，使嘌呤和嘌呤核苷酸的合成代謝途徑受阻，從而起到抗炎和抗增殖的作用。用于治療類風濕關節炎時只需小劑量（10～15 mg），每周1次，服用方便，使用時應定期復查相關指標。需要注意的是，甲氨蝶呤有生殖毒性，備孕或妊娠女性不能使用。如果患者存在甲氨蝶呤的禁忌證，可以選用來氟米特、柳氮磺吡啶等藥物。經過單藥治療后，如果病情改善不明顯，可以聯合用藥以增加療效。

2.生物制劑類

近年來，生物制劑DMARDs走進了人們的視野，使用范圍越來越大。這類藥物可分為兩大類：①TNF-α拮抗劑，如依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗等；②IL-6拮抗劑，如托珠單抗。這類藥物具有靶向治療作用，可直接作用于TNF-α、IL-6等炎癥細胞因子，通過識別、結合，進而中和或阻斷體內過量的炎癥細胞因子，從源頭上降低炎癥反應，防止關節破壞的發生，使類風濕關節炎的治療有了突破性進展，邁向新的臺階。需要注意的是，這類藥物效果雖好，但價格昂貴，且容易出現皮膚反應，還有可能增加嚴重感染的風險。

3.靶向合成類

靶向合成DMARDs是一類具有新作用機制的抗風濕藥，目前多指JAK抑制劑，代表藥物為托法替布。顧名思義，JAK抑制劑的作用對象為JAK激酶，其可介導細胞因子產生信號，在多種炎癥疾病的發病機制中均具有作用。JAK抑制劑可靶向性地選擇抑制JAK激酶，從而阻斷各類炎癥的發生與進展。這類藥物在有效性和安全性上與生物制劑相似，但價格相對便宜。若使用傳統合成或生物制劑DMARDs療效欠佳，可以使用傳統合成DMARDs聯合JAK抑制劑進行治療。需要注意的是，對于有心血管病危險因素的老年患者，不建議使用。

二、非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥（NSAIDs）具有鎮痛、解熱和抗炎作用，對類風濕關節炎患者關節疼痛的癥狀可以起到明顯的緩解作用，是治療類風濕關節炎的常用藥物。非甾體抗炎藥分為非選擇性非甾體抗炎藥和選擇性COX-2抑制劑。非選擇性非甾體抗炎藥主要有布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉緩釋片、洛索洛芬鈉片等。選擇性COX-2抑制劑主要有塞來昔布膠囊、依托考昔片等。

針對非甾體抗炎藥，需要著重強調以下幾點：第一，服藥時應當足量、足療程使用，才能達到最佳消炎止痛效果。第二，若某一種藥物療效不好，可以換另一種；但是；不要同時服用兩種，這樣非但不能發揮“1+1＞2”的作用，反而可能增加不良反應。第三，不要養成“疼痛時就吃，不疼就不吃”的用藥習慣，謹遵醫囑用藥。

三、糖皮質激素

糖皮質激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治療類風濕關節炎。治療類風濕關節炎時，糖皮質激素多通過口服給藥，如潑尼松片、醋酸潑尼松片等；如遇到危急重癥，也可以靜脈使用，如注射用甲潑尼龍、地塞米松等；針對某個關節腫痛明顯時，還能通過關節腔內給藥以改善病情，如復方倍他米松等。

糖皮質激素服用后起效迅速—正因為如此，不少患者容易病急亂投醫，用藥后發現癥狀消失了，便一直使用，以為遇到了“神藥”，他們中有些人甚至不知道自己在使用激素，等到出現長胖、重度骨質疏松引發骨折或是胃出血時，就已經晚了。總的來說，糖皮質激素的不良反應較大，尤其是當用于治療類風濕關節炎時，不建議單獨、長期使用，需經醫生評估處于類風濕關節炎中/重度活動時再加用，達到治療目標后，在醫生的指導下逐漸減量停藥，避免自行加減藥、隨意停藥等。簡單概括，糖皮質激素起到的是從疾病活動到傳統合成DMARDs起效之間的“橋梁作用”。

需要注意的是，患者在使用糖皮質激素治療期間，需要同時使用鈣劑和維生素D、雙膦酸鹽類、保護胃黏膜的藥物等，以預防可能發生的骨質疏松和胃黏膜損傷。

最后總結一下：對于類風濕關節炎，需要早發現、早診斷、早治療，在醫生的指導下規律用藥和復診，避免出現骨質破壞、關節畸形，以致嚴重影響正常生活。一般而言，患者應首先選擇傳統合成DMARDs治療；如果效果不好，可在醫生的指導下使用生物制劑或靶向合成DMARDs。關節疼痛明顯時，可酌情使用非甾體抗炎藥或糖皮質激素。除了藥物治療，患者平時還需注意生活方式方面的調整，比如戒煙戒酒、控制體重、合理飲食和適當運動等，綜合改善患者的關節功能、提高生活質量。