橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者單臂外固定架結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)治療的效果及對關(guān)節(jié)功能的影響

張雄兵

南通市崇川區(qū)港閘醫(yī)院手足外科，江蘇 南通 226001

臨床中，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折屬于骨科多發(fā)且嚴(yán)重的骨折病癥之一，常見于老年人群，且女性罹患率普遍高于男性[1]。據(jù)有關(guān)文獻記載，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折通常位于橈骨遠(yuǎn)端 2～3 cm 處，并伴有下尺橈及橈腕關(guān)節(jié)損傷，故對患者危害較大，須及時予以手術(shù)處理[2]。既往臨床多采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，但實踐證實，該術(shù)式創(chuàng)傷性較大，患者常存在強烈的應(yīng)激反應(yīng)，加上術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、骨折畸形愈合及腕關(guān)節(jié)障礙等一系列并發(fā)癥，延緩術(shù)后康復(fù)進程，故效果不甚理想[3]。近年來，單臂外固定架逐漸受到臨床關(guān)注，且將其用于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療中。該技術(shù)可通過外部機械力量與骨骼自身剛度避免發(fā)生骨折移位、肌肉收縮，同時供以腕關(guān)節(jié)韌帶穩(wěn)定且持久的張力，以此在最大限度上確保腕關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定，故反饋普遍良好[4]。但僅單純依賴于外固定無法徹底治療該疾病，且常伴隨橈神經(jīng)淺支感覺區(qū)障礙。鑒于此，經(jīng)研究有學(xué)者提出，聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)進一步修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，創(chuàng)傷性較小，并有助于穩(wěn)定骨折端，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)，可達(dá)到最佳療效?；诖吮尘埃狙芯侩S機選擇2020年1月—2022年6月南通市崇川區(qū)港閘醫(yī)院手足外科收治的50 例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者為研究對象，旨在探討單臂外固定架結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院手足外科收治的50 例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者為研究對象，采用阿拉伯?dāng)?shù)字分配法，列出流水號為1～50 所對應(yīng)的治療分配表進行分組處理（觀察組和對照組）。對照組中男11 例，女14例；年齡35～69歲，平均（51.26±5.24）歲；病程2～11 h，平均病程（4.32±1.27）h；骨折分型：C1 型2 例、C2 型7 例、C3 型16 例。觀察組中男12 例，女13 例；年齡33～72 歲，平均（51.35±5.20）歲；病程3～11 h，平均病程（4.53±1.21）h；骨折分型：C1 型3 例、C2 型7 例、C3型15 例。兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查可見橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折；②均已年滿18 周歲；③均為新鮮骨折；④均知曉本研究每一項內(nèi)容，并簽署知情協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙者；②存在腫瘤性疾病者；③合并肝、腎等其他臟器功能嚴(yán)重異常者；④合并精神癥狀疾病者；⑤存在嚴(yán)重軟組織損傷者。

1.3 方法

對照組：給予切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。具體方法為：①待患肢消腫后（骨折5～7 d 后），常規(guī)消毒鋪巾，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。②于上臂1/3 處（上段）應(yīng)用氣囊止血帶，從遠(yuǎn)端橈骨側(cè)入路，選擇腕屈肌橈側(cè)處作一切口，切開皮膚，逐層分離，充分暴露筋膜、旋前方肌以及骨折端。③牽引復(fù)位至正常長度、尺偏角及掌傾角，克氏針予以臨時固定，C 臂機查看復(fù)位情況，確保無誤后置入鋼板，固定螺絲。④再次查看復(fù)位情況，達(dá)到理想效果后沖洗、縫合傷口，無菌敷料包扎。

觀察組：單臂外固定架結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)。具體方法為：①骨折24 h 內(nèi)開展手術(shù)，防止骨折再次移位。②局部浸潤麻醉（若患者疼痛感劇烈或骨折情況嚴(yán)重，可予以臂叢神經(jīng)阻滯麻醉），取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，屈曲患肢肘關(guān)節(jié)，一術(shù)者握住前臂上端，一術(shù)者握住腕部橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，同時作對抗?fàn)恳?～3 min），矯正側(cè)方移位及短縮。③克氏針（直徑2.5 mm）撬拔、分離碎骨，恢復(fù)解剖對位，矯正不平整關(guān)節(jié)面。④確保復(fù)位穩(wěn)定，單臂橈骨遠(yuǎn)端外固定架行外固定，置于橈側(cè)，克氏針（直徑1.5 mm）經(jīng)橈骨莖突斜穿過尺側(cè)皮質(zhì)，到達(dá)骨折間隙，必要時螺釘（直徑4.0 mm）固定。⑤C 形臂機查看復(fù)位情況，確保對抗?fàn)恳?，外固定針（直?.0 mm）于腕背側(cè)進入骨折近端及第2 掌骨，妥善固定腕關(guān)節(jié)。

兩組患者均在腫脹消退后（約3 d）開展相關(guān)康復(fù)鍛煉，拍X 線片7 d/次；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，按時更換敷貼；術(shù)后持續(xù)跟蹤隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果 以Dienst 關(guān)節(jié)評分[5]為評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兩組患者手術(shù)1年后臨床體征對比治療效果，①優(yōu)：患處未再感到疼痛，活動自如，握力正常，掌屈、背伸等活動度減少＜15°；②良：患處偶爾感到疼痛，但并不明顯，劇烈活動時存在一定受限，握力基本正常，掌屈、背伸等活動度減少15～＜30°；③中：患處常感疼痛，日常生活及工作受限范圍較大，握力較前有所恢復(fù)，掌屈、背伸等活動度減少30～＜50°；④差：未達(dá)以上任一標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩剑▋?yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 關(guān)節(jié)功能 兩組患者均在治療前、后（1年）采用腕關(guān)節(jié)患者自我評估量表（Patient-rated Wrist Evaluation, PRWE）[6]及Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[7]評估腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。其中PRWE 量表共包含15 項條目，總分100 分，得分越高，腕關(guān)節(jié)功能越差；Gartland-Werley 包含主觀感受（6 分）、腕關(guān)節(jié)各方向活動度（5 分)、術(shù)后并發(fā)癥（5 分）以及殘余畸形（3 分）4 個維度，滿分19 分，得分越高，腕關(guān)節(jié)功能越差。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥疽约吧窠?jīng)損傷的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比

治療后，觀察組治療總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果對比

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)功能對比

治療后觀察組患者關(guān)節(jié)功能狀態(tài)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能對比[(±s)，分]

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能對比[(±s)，分]

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值PRWE治療前65.18±4.71 65.22±4.74 0.030 0.976治療后（30.56±3.62）*（39.51±3.51）*8.875＜0.001 Gartland-Werley治療前16.27±1.88 16.16±1.74 0.215 0.831治療后（8.42±1.70）*（11.46±1.26）*7.183＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組患者總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥疽约吧窠?jīng)損傷發(fā)生率均稍低于對照組。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

在臨床，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有較高的發(fā)病率，約占全身骨折的10%～15%左右，多由直接暴力或間接暴力引起，通常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹、僵硬等癥狀[8]。有關(guān)文獻記載，既往臨床所采用的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)不具有良好的穩(wěn)定性與持久性，術(shù)后骨折易再次發(fā)生移位，且常出現(xiàn)畸形愈合、功能障礙等不良并發(fā)癥，故推崇度不高[9]。近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷深入，微創(chuàng)手術(shù)因其彌補了傳統(tǒng)開放術(shù)式具有的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足之處，現(xiàn)在臨床被得到廣泛應(yīng)用，且已成為外科手術(shù)發(fā)展趨勢[10]。基于此，單臂外固定架結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運而生，且療效確切，現(xiàn)已在橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療方面起到了無可比擬的作用。

以此為背景，本研究給予對照組患者切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，給予觀察組患者單臂外固定架結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)治療，經(jīng)結(jié)果顯示，兩組治療總有效率雖相差不大，但觀察組治療總有效率為96.00%，稍高于對照組80.00%（P＞0.05）；且術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。分析原因，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)作為傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)者雖可通過骨塊復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常生理狀態(tài)，從而達(dá)到改善腕關(guān)節(jié)功能的目的，但該術(shù)式創(chuàng)傷性較大，固定方式相對不穩(wěn)定，故術(shù)后并發(fā)癥較多。而撬拔復(fù)位法指的是聯(lián)合外固定，通過骨質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)及腕部韌帶張力，促使骨折復(fù)位，保護骨膜完整性，恢復(fù)血液循環(huán)修復(fù)能力。觀察組應(yīng)用的單臂外固定主要通過自身張力預(yù)防肌肉收縮或骨折移位，從而促使骨折復(fù)位。外固定支架雖具有創(chuàng)傷性小、操作便捷、價格低廉等優(yōu)勢，但易發(fā)生成角畸形，且關(guān)節(jié)面恢復(fù)較差[11]。因此筆者輔助應(yīng)用經(jīng)皮克氏針閉合復(fù)位術(shù)以彌補這一不足，以此盡最大限度確保關(guān)節(jié)面完整，提高復(fù)位穩(wěn)定性。同時該復(fù)位術(shù)對肌腱損傷較小，且取出方便，無須再次住院。而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，其需對患處解剖復(fù)位，手術(shù)步驟相對較多，術(shù)中出血量較大，常易累及周圍血管及組織。因此，觀察組術(shù)后恢復(fù)效果普遍優(yōu)于對照組。另外兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后觀察組關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥疽约吧窠?jīng)損傷發(fā)生率均稍低于對照組。與姚恩洋等[12]學(xué)者研究結(jié)果，在實施了單臂外固定架與微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療后，觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）相印證。這也進一步說明了相較于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，單臂外固定架結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)也具有一定的弊端。因此，筆者建議臨床醫(yī)師在術(shù)中盡量選擇無潰爛、無破損皮膚做切口，且應(yīng)熟練掌握骨折解剖結(jié)構(gòu)，不斷提升自身復(fù)位技術(shù)，避免術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷等不良情況，同時需指導(dǎo)患者盡早開展肢體功能鍛煉，以此促進疾病康復(fù)。

綜上所述，單臂外固定架結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)對橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者的治療效果確切，且安全性尚可，具有推廣作用。但本研究存在患者地域存在局限性、樣本量較少等不足之處，在后期需進一步增加樣本量，進行大范圍、多中心的研究試驗來提高結(jié)果客觀性。