腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢手術(shù)患者M(jìn)oCA評分及血流動力學(xué)的影響

顧禮萍

揚中市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚中 212200

老年患者是下肢骨折的高發(fā)群體，多數(shù)老年患者身體功能差、免疫功能降低，且容易合并多種疾病，明顯增加手術(shù)難度，且其對手術(shù)麻醉的耐受性降低，使手術(shù)風(fēng)險性明顯增加[1]。因手術(shù)操作會誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率加快、血壓升高等異常情況，且在術(shù)后容易影響患者認(rèn)知功能，降低手術(shù)恢復(fù)效果[2]。而麻醉是一項手術(shù)展開的前提條件，不僅可以緩解手術(shù)操作時的疼痛程度，也能夠調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，確保患者手術(shù)安全性。目前手術(shù)麻醉分為局部麻醉及全身麻醉，不同麻醉方法有各自優(yōu)勢及不足，故而選擇何種安全、有效的麻醉方法，提高患者手術(shù)效果顯得尤其重要。本研究隨機(jī)選取2020年1月—2023年7月期間揚中市中醫(yī)院收治的50 例老年下肢手術(shù)患者為研究對象，旨在分析腰硬聯(lián)合麻醉對老年下肢手術(shù)患者的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的50 例老年下肢手術(shù)患者，按1:1 比例隨機(jī)分為A、B 兩組，各25 例。A 組年齡60～82 歲，平均（71.92±3.05）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：I級12 例，Ⅱ級13 例；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均（22.96±1.28）kg/m2。 B 組年齡60～83 歲，平均（72.05±3.15）歲；ASA 分級：I 級10 例，Ⅱ級15 例；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均（23.01±1.30）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均為下肢骨折；年齡≥60歲；術(shù)前認(rèn)知功能正常，且滿足手術(shù)指征；患者或患者家屬對研究知情，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有四肢骨折及手術(shù)者；伴心、肝、腎等多臟器疾病者；既往有精神障礙性疾病、認(rèn)知功能異常者；對麻醉藥物過敏者；伴惡性腫瘤、嚴(yán)重昏迷者；其他部位骨折者。

1.3 方法

A 組應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉。患者取側(cè)臥位，于L3～L4椎間隙進(jìn)行穿刺，腰穿針依次穿刺至硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔，退出針心，提示有腦脊液流出后即為穿刺成功。先注入0.75% 布比卡因（國藥準(zhǔn)字H20056442；規(guī)格：5 mL:37.5 mg）1.5～2.5 mL，退出腰麻針后，置入硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管推注麻醉復(fù)合液：羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20052716；規(guī)格：10 mL:100 mg，按鹽酸羅哌卡因計）0.15 mL/kg+舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054256；規(guī)格：2 mL:100 μg）2 μg/（kg·min）。術(shù)中依據(jù)手術(shù)時間，追加麻醉藥物，術(shù)中麻醉平面控制在L10以下。

B 組應(yīng)用全身麻醉。入室后常規(guī)開放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H19990282；規(guī)格：20 mL:200 mg）1.5～2.0 mg/kg、咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20065729；規(guī)格：2 mL:2 mg）0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20113296；規(guī)格：4 mg/支）0.1 mg/kg；待誘導(dǎo)成功后，氣管插管，其間間斷注射維庫溴銨、丙泊酚、瑞芬太尼維持手術(shù)麻醉。兩組患者術(shù)后均自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血流動力學(xué) 入室后（T0）、麻醉即刻（T1）、麻醉后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束（T4）時的心率（heart rate, HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）水平。

1.4.2 術(shù)后疼痛 術(shù)后2、6、12、24、48 h 的疼痛程度，采用數(shù)字等級評價法（Numerical Rating Scale,NRS）[3]，總分值范圍在0～10 分，0 分表示無痛；10 分表示為劇烈疼痛；分值隨疼痛程度的加重而增加。

1.4.3 認(rèn)知功能 術(shù)前、術(shù)后24、72 h 采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）[4]評價，量表主要是對個體的注意力及集中力、執(zhí)行能力、記憶能力、語言能力等，總分30 分，正常評分≥26 分。

1.4.4 不良反應(yīng) 包括低血壓、呼吸抑制、寒戰(zhàn)、躁動、尿潴留、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料均符合正態(tài)分布，用（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時相時MAP、HR 比較

兩組患者T0 時的HR、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者T1、T2 時的MAP 低于T0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T3 時MAP 高于T1、T2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但與T0 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A 組T1～T3 時的HR較T0 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組T1、T2時的心率低于T0，T3 時心率高于T1、T2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A 組T1、T2 時的MAP、HR 均高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時相時MAP、HR 比較(±s)

表1 兩組患者不同時相時MAP、HR 比較(±s)

注：與T0 時比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05。

組別A 組（n=25）B 組（n=25）時間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 HR（次/min）73.58±6.46（74.10±6.50）b（73.68±6.48）b 74.28±6.52 74.01±6.52（64.28±5.84）a（65.08±5.92）a 72.28±6.46 MAP（mmHg）85.28±6.68（78.82±5.42）ab（77.16±5.52）ab 84.82±6.39 86.01±6.72（70.15±4.16）a（71.20±5.28）a 83.98±6.28

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

A 組術(shù)后2、6 h 時的NRS 評分低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者12、24、48 h 的NRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較[(±s)，分]

組別A 組（n=25）B 組（n=25）t 值P 值術(shù)后2 h 1.05±0.28 1.86±0.38 8.580＜0.001術(shù)后6 h 1.28±0.32 2.08±0.36 8.305＜0.001術(shù)后12 h 1.58±0.46 1.60±0.56 0.138 0.891術(shù)后24 h 1.60±0.52 1.64±0.60 0.252 0.802術(shù)后48 h 0.82±0.36 0.85±0.38 0.287 0.776

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間點的MoCA 評分比較

術(shù)前兩組MoCA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組術(shù)后24、72 h 時的MoCA 評分均較術(shù)前發(fā)生降低情況，其中A 組評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點的MoCA 評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點的MoCA 評分比較[(±s)，分]

注：與各組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別A 組（n=25）B 組（n=25）t 值P 值術(shù)前28.38±0.42 28.41±0.45 0.244 0.809術(shù)后24 h（25.31±0.82）a（23.14±0.80）a 9.471＜0.001術(shù)后72 h（26.40±0.85）a（24.86±0.90）a 6.220＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

老年下肢手術(shù)患者因合并的基礎(chǔ)疾病較多，對麻醉的耐受力降低，使其麻醉及手術(shù)風(fēng)險明顯高于中青年患者[5]。因此選擇合理、有效的麻醉方法，對確保患者手術(shù)安全有重要意義。目前，麻醉方法分為全身麻醉及局部麻醉，何種麻醉更具效果及安全性，值得臨床探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，T1、T2 時兩組患者的MAP 均低于T0，但A 組T1、T2 時的MAP、HR 均高于B 組（P＜0.05）。其結(jié)果說明與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉可維持患者較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)，確保其安全度過手術(shù)。其中全身麻醉可為患者提供良好供氧，術(shù)中呼吸道管理方便，維持較好的肌松效果，且能根據(jù)手術(shù)時間調(diào)整麻醉過程[6]；但全身麻醉時，氣管插管、麻醉誘導(dǎo)操作等，均會誘發(fā)強(qiáng)烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)，使其心率、血壓波動明顯；而且全身麻醉時，麻醉藥物種類較多，老年患者腎排泄功能減退，藥物清除率降低，拔管時容易影響患者循環(huán)、呼吸等功能，使其不良反應(yīng)較多[7]。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合腰麻及硬膜外麻醉的兩種優(yōu)勢，低劑量藥物及麻醉平面控制得當(dāng)?shù)挠材ね饴樽?，麻醉平面阻滯在T10以下，經(jīng)硬膜外置管可適當(dāng)延長手術(shù)麻醉時間，麻醉起效快，麻醉阻滯效果好，且能降低對患者循環(huán)功能及呼吸功能的影響，從而能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，避免拔管、插入氣管導(dǎo)管時的應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉不良反應(yīng)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，A 組不良反應(yīng)發(fā)生率（12.00%）與B 組（24.00%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與上述理論不符。分析原因是本研究樣本量少，使結(jié)果出現(xiàn)偏差。而在焦曉紅等[10]研究表明聯(lián)合麻醉組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50% 低于全身麻醉的30.00%（P＜0.05），其結(jié)果論證了該研究理論，證實了腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用安全性。

由于患者在手術(shù)、麻醉期間均會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，使其體內(nèi)氧化-抗氧化失衡，導(dǎo)致機(jī)體存在微炎癥狀態(tài)，增加患者術(shù)后疼痛程度。因老年患者身體免疫力低，代償性差，全身麻醉時，手術(shù)創(chuàng)傷、各種麻醉藥物、氣管插管等方法會影響患者循環(huán)功能，促使其炎癥反應(yīng)增加，增加患者術(shù)后疼痛程度[11]。A 組術(shù)后2、6 h 時的NRS 評分低于B組（P＜0.05）。分析原因是腰硬聯(lián)合麻醉直接作用于手術(shù)局部部位，硬膜外導(dǎo)管留置便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，延長手術(shù)麻醉時間，對患者循環(huán)、心血管系統(tǒng)的影響較低，故而能降低手術(shù)炎癥反應(yīng)，短期內(nèi)鎮(zhèn)痛效果好[12]。

手術(shù)麻醉對患者認(rèn)知功能的影響已有研究證實，主要是麻醉藥物會導(dǎo)致機(jī)體中樞膽堿系統(tǒng)紊亂，影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，使患者記憶、認(rèn)知等功能產(chǎn)生負(fù)面影響[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后24、72 h 時的MoCA 評分均較術(shù)前降低，但A 組評分高于B 組（P＜0.05）。說明手術(shù)均會影響患者的認(rèn)知功能，但腰硬聯(lián)合麻醉對老年患者的認(rèn)知功能影響小，可能是與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉無須大劑量麻醉藥物，直接將藥物注入椎管腔，通過阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能而發(fā)揮顯著的麻醉效果，減輕麻醉藥物對機(jī)體腦部神經(jīng)功能的影響，從而能在一定程度上降低對患者認(rèn)知功能的影響[15]。

綜上所述，與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉用于老年下肢手術(shù)，可維持患者術(shù)中較為穩(wěn)定的血流動力學(xué)，對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小，麻醉不良反應(yīng)少，短期鎮(zhèn)痛效果好，更具麻醉優(yōu)勢。