中藥灌腸配合中藥外敷在輸卵管阻塞性不孕癥術(shù)后的應(yīng)用

楊東艷，田 穎

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院婦科，西安 710003）

輸卵管介入術(shù)是治療輸卵管阻塞性不孕的重要手段，能夠疏通輸卵管近端閉塞，避免宮腔內(nèi)過度擴(kuò)張，但該術(shù)式對(duì)慢性炎癥病灶吸收、軟化僵硬組織及修復(fù)宮腔黏膜的效果并不明顯，術(shù)后輸卵管再次發(fā)生黏連的風(fēng)險(xiǎn)較高，易造成輸卵管再通成功率高但受孕率低的局面[1]。中醫(yī)藥治療輸卵管阻塞性不孕能夠疏通輸卵管閉塞，有效預(yù)防再次黏連，提高受孕率，且不良反應(yīng)少，尤其在中西醫(yī)結(jié)合治療領(lǐng)域，取得了較多顯著成果[2-3]。外治法是中醫(yī)治病的重要方式之一，包括中藥保留灌腸、中藥外敷、穴位貼敷、中藥穴位注射等多種方法，具有操作簡(jiǎn)便、應(yīng)用靈活、不良反應(yīng)少、起效快等優(yōu)勢(shì)[4]。中藥保留灌腸聯(lián)合中藥外敷治療輸卵管阻塞性不孕的研究較多，既往研究[5-6]顯示，將二者聯(lián)合應(yīng)用于輸卵管介入術(shù)后有助于減少再次黏連發(fā)生率，緩解下腹和腰骶部疼痛不適，促進(jìn)生殖功能恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為瘀滯胞宮是輸卵管介入術(shù)后的主要病機(jī)，灌腸方內(nèi)所用中藥應(yīng)遵循以通為主的治法。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，對(duì)輸卵管阻塞性不孕癥輸卵管介入術(shù)后予以消癥通管方灌腸、中藥外敷治療，觀察對(duì)患者中醫(yī)證候積分、炎性因子水平、輸卵管再通率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陜西省中醫(yī)醫(yī)院2021 年5 月－2022 年7月收治的輸卵管阻塞性不孕癥病人92 例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各46 例。觀察組，年齡22～38 歲，平均（32.35±3.18）歲；病程1～6 年，平均（3.33±0.73）年；輸卵管堵塞單側(cè)27 例，雙側(cè)19例。對(duì)照組，年齡22～39歲，平均（31.69±3.22）歲；病程1～8 年，平均（3.42±0.69）年；輸卵管堵塞單側(cè)29 例，雙側(cè)17 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組均簽署知情同意書。本研究通過陜西省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2023016）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參考《婦產(chǎn)科學(xué)》中輸卵管阻塞性不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：1）夫妻性生活及男性生殖功能均正常，且未采用避孕措施，女方超過1 年未孕；2）婦科檢查發(fā)現(xiàn)包塊；3）子宮輸卵管造影提示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞。臨床參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]屬于瘀滯胞宮證：主癥，婚后1 年以上不孕，月經(jīng)周期無明顯異常；次癥，面色晦暗，經(jīng)行腹痛，經(jīng)色紫黯，夾有血塊；舌質(zhì)黯，苔薄白，脈細(xì)澀、弦。患者年齡20～40 歲，B 超檢查卵泡發(fā)育正常，丈夫一方精液無異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）精神病者；2）有介入治療禁忌證者；3）因排卵障礙因素引起的不孕者；4）因合并子宮肌瘤、輸卵管積水、子宮先天畸形、內(nèi)異癥等盆腔病變而引起的不孕者；5）因合并抗卵巢抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗精子抗體等免疫因素引起的不孕者；6）合并嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能障礙、心腦血管疾病及造血系統(tǒng)疾病者；7）對(duì)本研究所有藥物有過敏反應(yīng)者。

1.4 治療方法

對(duì)照組行輸卵管介入術(shù)治療，需在月經(jīng)完全干凈后操作，術(shù)前30 min 肌注哌替啶100 mg。使用輸卵管復(fù)通器械，患者采取膀胱截石位，平鋪無菌巾，宮頸充分暴露，放入窺陰器，然后將子宮導(dǎo)管和真空吸杯固定于子宮頸部位置，行輸卵管造影，并在輸卵管內(nèi)口位置插入5.5F 和9F 導(dǎo)管，再向內(nèi)注入76%泛影葡胺進(jìn)行選擇性的輸卵管造影，明確輸卵管阻塞位置，置入3F 導(dǎo)管和再通導(dǎo)絲，推拉導(dǎo)絲，直至阻力消失，然后將導(dǎo)絲緩緩?fù)顺觥＝?jīng)導(dǎo)管注入碘佛醇，若造影劑在輸卵管全段及整個(gè)盆腔內(nèi)彌散，則提示輸卵管復(fù)通。繼續(xù)向輸卵管內(nèi)注入糜蛋白酶4 000 U+ 慶大霉素8萬U+ 地塞米松5 mg，手術(shù)完畢。術(shù)后予頭孢拉定（生產(chǎn)企業(yè)：蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021190，規(guī)格：0.25 g）口服，0.25 g，每日4 次；甲硝唑（生產(chǎn)企業(yè)：山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022894，規(guī)格：0.2 g），口服0.4 g，每日3 次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合消癥通管方灌腸、中藥外敷治療。1）消癥通管方灌腸法，方藥組成：桂枝15 g，川芎15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，皂角刺10 g，牡丹皮10 g，路路通10 g，敗醬草10 g，延胡索10 g，王不留行10 g，甘草6 g。將上藥煎制成200 mL 藥液，于患者術(shù)后出血完全干凈后進(jìn)行保留灌腸，藥液在體內(nèi)保留2 h 以上，連續(xù)治療10 d。2）中藥外敷法，方藥組成：丹參25 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g，路路通15 g，透骨草15 g，桂枝15 g，皂角刺10 g，沒藥10 g，乳香10 g。將上藥搗碎，加適量蜂蜜，制成熱奄包，放置在患者腹部子宮、關(guān)元、氣海等穴位進(jìn)行熱敷，使用膠布、干紗布等固定，每日2 次，每次治療1 h，連續(xù)治療10 d。2 組均于下個(gè)月月經(jīng)結(jié)束后再行輸卵管介入術(shù)治療，術(shù)后采用相同干預(yù)措施，如此連續(xù)治療3 個(gè)療程，治療結(jié)束后3 個(gè)月根據(jù)輸卵管疏通情況指導(dǎo)懷孕。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 參照文獻(xiàn)[8]中的分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2 組治療前后面色晦暗、經(jīng)行腹痛、經(jīng)色紫黯、經(jīng)血夾有血塊癥狀進(jìn)行評(píng)定，分別按照癥狀“無”“輕”“中”“重”四個(gè)等級(jí)賦值0、1、2、3 分。

1.5.2 炎性因子水平 采集2組治療前后血液標(biāo)本，檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）及白介素-8（IL-8）水平，均使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)。

1.5.3 輸卵管通暢情況 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]，在B超監(jiān)視下進(jìn)行輸卵管通液試驗(yàn)，若注藥時(shí)非常通暢，或剛開始稍感有阻力，但轉(zhuǎn)瞬消失，未見液體回流，患者全程未感不適，則視為輸卵管通暢；若注藥時(shí)感覺有阻力，稍加壓力反復(fù)推注能看見液體流入輸卵管，患者感覺有輕微的腹痛，則視為輸卵管通而不暢；若推注液體時(shí)感覺有較大阻力，勉強(qiáng)能注入5 mL 藥液，停止推注動(dòng)作后，液體回流入注射器，患者腹痛感非常明顯，則視為輸卵管梗阻。輸卵管再通率=輸卵管通暢率+輸卵管通而不暢率。

1.5.4 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]擬定，痊愈：治療后隨訪6 個(gè)月，患者宮內(nèi)妊娠；顯效：治療后隨訪6 個(gè)月，患者未妊娠，但復(fù)查輸卵管通暢；有效：治療后隨訪6 個(gè)月，患者未妊娠，復(fù)查輸卵管通而不暢；無效：治療后隨訪6 個(gè)月，患者未妊娠，輸卵管阻塞情況較治療前無任何改善。總有效率=（痊愈+ 顯效+ 有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.5 復(fù)發(fā)情況 治療結(jié)束后對(duì)2 組隨訪1 年，統(tǒng)計(jì)2 組疾病復(fù)發(fā)率，輸卵管通暢或通而不暢者經(jīng)檢查為完全阻塞視為復(fù)發(fā)。

1.5.6 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)2 組治療后黏連、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)資料呈正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述各項(xiàng)指標(biāo)水平，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n=46） 例

2.2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較

見表2。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，n=46） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，n=46） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 面色晦暗 經(jīng)行腹痛 經(jīng)色紫黯 經(jīng)血夾有血塊對(duì)照組 治療前 2.15±0.32 2.17±0.31 2.16±0.29 2.09±0.25治療后 1.39±0.19# 1.36±0.22# 1.28±0.19# 1.33±0.15#觀察組 治療前 2.17±0.35 2.19±0.33 2.18±0.27 2.06±0.22治療后 0.83±0.15#△ 0.81±0.12#△ 0.79±0.09#△ 0.73±0.08#△

2.3 2 組治療前后炎性因子水平比較

見表3。

表3 2 組治療前后炎性因子水平比較（±s，n=46） pg·mL-1

表3 2 組治療前后炎性因子水平比較（±s，n=46） pg·mL-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 TNF-α IL-8 IL-6對(duì)照組 治療前23.68±3.48 45.11±5.25 21.20±3.49治療后 4.55±0.67# 16.41±2.21# 7.15±1.05#觀察組 治療前23.56±3.41 45.06±5.27 21.09±3.58治療后 1.58±0.49#△ 7.11±0.95#△ 2.50±0.91#△

2.4 2 組輸卵管再通情況比較

見表4。

表4 2 組輸卵管再通情況比較（n=46） 例

2.5 2 組治療后隨訪1 年復(fù)發(fā)情況比較

觀察組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為4.9%（2/41）；對(duì)照組復(fù)發(fā)7 例，復(fù)發(fā)率為21.9%（7/32）。觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（χ2=4.804，P＜0.05）。

2.6 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療后發(fā)生腹痛2 例，術(shù)后黏連2 例，盆腔感染1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.9%（5/46）；對(duì)照組治療后發(fā)生腹痛6 例，術(shù)后黏連7 例，盆腔感染3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為34.8%（16/46）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=7.466，P＜0.05）。

3 討論

輸卵管阻塞性不孕是臨床上常見的難治性疾病之一，其病因復(fù)雜，目前已知的有多次人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史、內(nèi)異癥、盆腹腔手術(shù)、性傳播疾病以及生殖道炎癥等，以上疾病或手術(shù)對(duì)輸卵管內(nèi)膜造成不同程度破壞，導(dǎo)致輸卵管管腔內(nèi)產(chǎn)生大量蛋白樣物質(zhì)、組織碎屑及黏液栓子，引起輸卵管水腫、充血、管壁僵硬，加上與周圍組織不斷黏連，最終導(dǎo)致輸卵管變形或扭曲，影響輸卵管拾卵、輸送精子以及運(yùn)送受精卵等功能，從而引起不孕癥[11-12]。輸卵管阻塞性不孕是一種慢性炎癥性病變，炎性因子表達(dá)水平能夠有效反映本病的病情程度以及臨床預(yù)后。TNF-α 有細(xì)胞毒性的作用，能誘導(dǎo)多種炎性因子產(chǎn)生，刺激膠原酶和成纖維細(xì)胞釋放，參與輸卵管炎癥損傷，并與其病情呈正相關(guān)[13]。IL-6 和IL-8也是臨床上常見的炎性因子，主要由巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等分泌產(chǎn)生，具有多種生物活性，可介導(dǎo)炎性細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等進(jìn)入腹腔，引發(fā)輸卵管炎癥反應(yīng)，或加重輸卵管組織黏連[14]。隨著介入放射技術(shù)的不斷發(fā)展，輸卵管介入再通術(shù)為輸卵管阻塞性不孕的治療提供了新方法，其在鎮(zhèn)痛藥物作用下，借助造影明確病灶部位，為后續(xù)治療提供精確指導(dǎo)。介入術(shù)通過導(dǎo)管向內(nèi)注入藥液和對(duì)比劑，有助于提高輸卵管內(nèi)流體的靜壓力，對(duì)病灶內(nèi)黏液栓產(chǎn)生沖刷力。另外，介入術(shù)采用再通器械中的導(dǎo)絲進(jìn)行疏通，在分離病灶內(nèi)組織黏連的同時(shí)，對(duì)輸卵管造成的創(chuàng)傷較小，安全性較高[15]。但經(jīng)過臨床長(zhǎng)期觀察，輸卵管介入術(shù)的再通成功率雖然較高，但其對(duì)炎癥損傷引起的輸卵管扭曲、纖毛受損等病理因素致治療效果欠佳，影響患者術(shù)后受孕。因此，輸卵管介入術(shù)后應(yīng)積極配合相應(yīng)治療方案干預(yù)，提高患者術(shù)后妊娠成功率。

輸卵管阻塞性不孕屬于中醫(yī)“不孕”“無子”“癥瘕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)生主要是因經(jīng)期或產(chǎn)后余血未盡，加上房事、飲食不節(jié)制，外邪入里，停在胞宮、沖任的脈絡(luò)間，致使氣血失暢，形成瘀血，輸卵管得不到氣血濡養(yǎng)，精卵不能正常結(jié)合，從而引發(fā)不孕。故瘀滯胞宮是本病的主要病機(jī)，采用介入再通術(shù)治療后仍存在較高的組織黏連風(fēng)險(xiǎn)，采用活血化瘀、消癥散結(jié)之法可取得良效。近年來，中藥灌腸在輸卵管阻塞性不孕的治療中應(yīng)用廣泛[16]。研究[17]證實(shí)，直腸與盆腔相鄰，藥物經(jīng)直腸黏膜滲透進(jìn)病灶，促進(jìn)盆腔微循環(huán)，消除組織黏連、增生，尤其在改善患者下腹和腰骶部疼痛不適方面效果顯著。藥物經(jīng)灌腸方式直接進(jìn)入機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，有效避免了胃腸酶對(duì)藥物吸收，提高生物利用度，還減輕了肝臟負(fù)擔(dān)，患者接受度較高。本研究所用灌腸方中，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，為君藥；川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參、牡丹皮共為臣藥，川芎行氣止痛、活血祛瘀，赤芍、丹參活血散瘀、消腫止痛，當(dāng)歸活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛，牡丹皮活血祛瘀、消炎止痛；莪術(shù)、三棱、皂角刺、路路通、敗醬草、延胡索、王不留行共為佐藥，莪術(shù)、三棱行氣止痛、破血消癥，皂角刺理氣行氣、消腫排膿，路路通祛風(fēng)通絡(luò)、利水通經(jīng)，敗醬草活血逐瘀、通經(jīng)止痛，延胡索活血行氣止痛，王不留行活血化瘀、消腫斂瘡；甘草益氣止痛，調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏活血化瘀、消癥散結(jié)之功。中藥外敷是將中藥研磨成粉末，加入適量蜂蜜，增加藥粉的黏度，制成熱奄包，貼敷在穴位上，在熱奄包的溫?zé)岽碳づc藥物治療作用下，炎性物質(zhì)被快速被吸收，提高輸卵管黏膜上皮纖毛功能，最終輸卵管管腔疏通。外敷方中丹參、紅花、當(dāng)歸活血、止痛、祛瘀，路路通可通經(jīng)活絡(luò)，透骨草活血止痛，并能引諸藥入經(jīng)絡(luò)，桂枝有溫經(jīng)通脈功效，沒藥配伍乳香有消腫生肌止痛的功效，皂角刺有消腫排膿功效。全方共奏活血逐瘀、通經(jīng)止痛功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗凝血作用[18]；丹參有抗血小板凝聚、改善局部微循環(huán)、抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力及鎮(zhèn)痛作用[19]；牡丹皮有抗炎、抑菌、增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用[20]；三棱有抗血栓、抗凝血、抗炎、鎮(zhèn)痛作用[21]；延胡索有顯著鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)人體免疫力、消炎抑菌作用[22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候各項(xiàng)積分、TNF-α、IL-6、IL-8 水平、復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，治療總有效率和輸卵管再通率均高于對(duì)照組，提示消癥通管方灌腸配合中藥外敷能夠緩解輸卵管介入術(shù)后臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，改善輸卵管再通率，有助于改善患者臨床預(yù)后，能夠?yàn)橹嗅t(yī)藥治療輸卵管阻塞性不孕提供科學(xué)依據(jù)。