茵陳蒿湯加減聯合腹腔鏡手術治療膽總管結石的療效觀察

馮 矗, 趙 芳, 蘇玉霞, 劉慧竹

(同濟大學附屬普陀人民醫院普外科, 上海 200060)

膽總管結石是普外科最常見、最嚴重的膽道系統疾病之一,并發癥主要包括急性重癥壞死性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、梗阻性黃疸、肝膿腫等[1]。患者常因結石嵌頓引起右上腹陣發性疼痛,中醫屬黃疸及脅痛范疇,其發病的病因病機是膽汁淤積、濕熱內蘊、正氣虧虛、肝郁氣滯,故中醫治療以利膽祛黃、疏肝理氣、清熱利濕為主[2]。茵陳蒿湯的主要作用是保肝退黃、清熱利膽,目前廣泛應用于梗阻性黃疸、肝膽疾病的治療[3]。膽總管結石治療的原則是外科手術膽道減壓,膽總管切開取石+T管引流是目前治療膽總管結石最常用的手術方式,但因其創傷大、住院時間長,留置T管造成生活質量下降,常使患者治療體驗度不佳。隨著現代內窺鏡技術如高清腹腔鏡、膽道鏡、3D腹腔鏡等飛速發展,微創手術已替代傳統開腹手術成為肝膽外科手術中的首選手術方式。目前最為成熟的腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯合膽總管探查取石術(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)已在我國各醫療中心普遍開展[4]。本研究觀察腹腔鏡手術聯合茵陳蒿湯加減治療膽總管結石的療效,旨在明確其治療價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2022年6月就診于同濟大學附屬普陀人民醫院普外科并接受手術治療的膽總管結石患者80例。根據術后治療策略不同將病例分為研究組(術后常規治療聯合茵陳蒿湯加減輔助治療)和對照組(術后僅予以常規對癥治療),各40例。納入標準:(1)符合歐洲內鏡外科協會關于膽總管結石的相關診斷標準[5],患者術前均行腹部B超、磁共振胰膽管造影及肝功能等實驗室相關檢查,符合膽總管結石及肝功能不全的診斷;(2)膽總管直徑超過1 cm;(3)奧狄氏括約肌功能正常;(4)符合2021年6月第4版《中西醫結合外科學》(全國高等中醫藥院校規劃教材)中的膽總管結石、梗阻性黃疸肝膽濕熱證診斷標準:舌質紅、舍苔黃膩,身目黃染,溏便不爽,脘腹悶脹、食少納呆陰癢,婦女帶下黃臭,脅肋脹痛 ,脈弦數等(包含3項及以上癥狀可明確診斷)。排除標準:(1)術中發現嚴重的腹腔粘連、中轉開腹的患者;(2)術后出現嚴重的并發癥;(3)存多臟器功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 研究組和對照組均實施腹腔鏡下膽囊切除+經膽總管膽道鏡探查取石+Ⅰ期縫合術。本中心采用經典的四孔法操作,首先常規解剖膽囊三角,游離并切除膽囊,明確膽總管大致位置后,置入11號輸液頭皮針刺入膽總管前壁,見到膽汁流出后使用帶電分離鉗夾持頭皮針在無血管區做長約5 mm切口(圖1a),進行膽道解壓。將高清膽道鏡置入膽總管(圖1b),使用取石網籃將結石套取出(圖1c),約 10%的患者因結石直徑較大難以一次性取出,此時可以使用鈥激光將其擊碎后分次取出,操作時間延長約20 min[6]。生理鹽水加壓沖洗膽管將碎結石沖洗干凈,向上觀察到二級膽管,向下看到奧狄氏括約肌,明確無結石殘留后,決定行膽總管Ⅰ期縫合,使用5-0可吸收線自上而下連續縫合(圖1d),膽總管前壁血管豐富易出血,邊距約1 mm左右,針距約1～1.5 mm(圖1e)。將膽總管表面脂肪組織及漿膜連續縫合或使用凝膠覆蓋在膽總管表面,于溫氏孔留置負壓引流[7]。術后常規治療:予以禁食1 d,保肝抗炎補液、營養支持治療,術后第5天拔出負壓引流。

注: a, 打開膽總管; b, 經膽總管置入膽道鏡; c, 套石籃取出膽總管結石; d, 可吸收線自上而下連續縫合; e, 縫合完畢。圖1 腹腔鏡手術過程

1.2.2 茵陳蒿湯加減輔助治療 研究組患者在腹腔鏡術后第3天清晨餐后開始服用茵陳蒿湯加減制劑,每日1劑,15劑為1個療程。其制作流程為:選用茵陳30 g,生大黃6 g、梔子18 g,在冷水浸泡30 min后然后煎煮45 min,靜置后再次煎煮30 min,取上層澄清濾液400 mL裝袋完成制劑。藥材均由同濟大學附屬普陀人民醫院中藥房提供并統一煎制。

1.3 觀察指標和方法

1.3.1 實驗室指標 記錄并比較研究組和對照組患者部分肝功能指標[谷丙轉移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)]、急性炎癥指標[C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)]和免疫功能指標[免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,IgA)、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值(CD4+/CD8+T lymphocyte ratio,CD4+/CD8+)],術前、術后第3天、術后第14天取患者早晨空腹血5 mL 并以3 000 rpm 離心 10 min,提取上層血清并通過酶聯免疫吸附法測定。

1.3.2 胃腸道生活質量指數 手術前1天及手術后第14天通過胃腸病生活質量指數(GIQLI)分析患者的生活質量水平高低。GIQLI總計36個項目類別,分為生理狀態、心理癥狀、社會活動、自覺癥狀等大類。量表共 36 條目,各條目 0、1、2、3、4 依次代表總是、經常、有時、偶爾、從不,得分越高代表生活質量水平越高。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者的年齡、ASA評分、部分肝功能指標、膽總管平均內徑和膽總管結石數目差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者部分肝功能指標與免疫指標比較術前、術后第3天,兩組ALT、AST、IgG、IgA、CD4+/CD8+比較,差異均無統計學意義(P>0.05);術后第14天,研究組患者肝功能指標ALT、AST低于對照組,IgG、IgA、CD4+/CD8+高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者部分肝功能指標與免疫指標比較

2.3 兩組患者術后第14天GIQLI比較與術前比較,兩組患者術后第14天生理狀態、心理狀態、社會活動、自覺癥狀評分和總分差異均有統計學意義(P<0.05)。術后第14天,研究組患者生理狀態、心理狀態、社會活動、自覺癥狀評分和總分均高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后第14天GIQLI比較 分)

3 討論

急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石疾病并發癥嚴重,嚴重危害患者肝臟、胰腺功能,影響生存質量[8]。傳統的開腹手術創傷大,患者依從性差。腹腔鏡微創手術治療膽總管結石日益成熟,因其結石清除率高、病患生活質量較高,住院時間短、醫療總費用低,術后并發癥少,逐漸被普外科醫生和病人廣泛接受。隨著我國人口結構改變,城市居民老齡化逐漸加劇,單純手術及西藥常規對癥支持治療往往不能迅速緩解膽總管結石引起的急性炎癥和肝功能、免疫功能受損,不能達到現代加速康復的目標[9]。傳統中醫藥在減輕梗阻性黃疸、恢復肝功能及免疫功能正向調節方面起著重要的作用。研究表明,肝膽濕熱證為各種類型梗阻性黃疸(膽道結石為主)的常見證型[10],中醫治療以通腑、利濕退黃、瀉熱為主[11]。茵陳蒿湯是我國中醫傳統復方制劑,該方劑為治療陽黃濕熱證的代表方劑,主要有茵陳蒿、梔子和大黃三味藥組成,功效主解毒退黃、清熱利濕[12]。茵陳蒿湯以茵陳蒿為君藥,其性苦寒,擅能清利肝膽脾胃濕熱[13-14];臣藥中梔子能清熱降火,主輔助茵陳蒿,引濕熱從小便而去;佐以大黃利膽通便,泄熱逐瘀[15]。本研究采用中醫藥茵陳蒿湯加減治療,可明顯改善患者的肝功能、免疫功能和生活質量。

本研究結果顯示,手術后早期(術后第3天)兩組患者肝功能指標和免疫功能恢復情況相似;但隨著時間的推移,術后第14天研究組患者肝功能指標ALT、AST低于對照組,IgG、IgA、CD4+/CD8+高于對照組,差異有統計學意義。分析原因可能是研究組術后聯合使用中藥茵陳蒿湯,可通過多途徑作用于肝臟細胞,加速其損傷修復,促進膽紅素代謝,更有利于肝功能恢復。這與李海燕等[16]關于茵陳蒿湯可降低膽源性肝炎患者血清丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素水平,改善肝功能的研究結果相符。茵陳蒿湯能起到加速肝功能恢復的機理主要有:(1)國內外多項藥代動力學證實[17],茵陳蒿湯能幫助保護肝細胞的完整性和維持肝臟細胞膜的通透性,最大程度地修復受損害的肝臟細胞,促進因炎性因子攻擊導致的凋亡肝細胞再生,提升肝臟排毒和解毒功能,進而加速糾正部分肝功能指標(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等)的異常。(2)臣藥中的大黃能加速降低血液中異常升高的ALT水平[18],促受損的肝臟細胞修復,死亡的肝臟細胞再生;臣藥中梔子能分解出梔子苷[19],經腸道內的細菌作用,代謝成為中間介質,與主藥茵陳蒿代謝產物茵陳色原酮相互作用后抑制ConA介導的IFN-γ和白細胞介素12[20],從而保護肝臟,加速梗阻性黃疸引起的肝功能不全恢復到正常范圍[21]。本研究結果顯示,研究組免疫功能相關指標IgG、IgA、CD4+/CD8+水平均優于對照組。這可能因為茵陳蒿湯中的主要有效成分茵陳素、大黃素等能顯著提高機體細胞因子如IFN-γ的水平,激活NK細胞活性,增強機體細胞免疫和體液免疫功能[22]。本研究結果顯示, 研究組GIQLI評分在術后生理狀態、心理狀態、社會活動、自覺癥狀方面均高于對照組。分析原因可能是茵陳蒿湯可通過多途徑改善患者消化道癥狀,加速緩解膽道梗阻癥狀如惡心嘔吐、腹脹腹痛,患者的生理機能與心理狀況均得到改善,有利于術后更快融入社會生活。但本研究樣本量較小,僅局限于單中心,臨床療效與機制有待進一步驗證。

綜上所述,茵陳蒿湯加減聯合腹腔鏡手術能加速恢復膽總管結石患者的肝功能,增加患者個體免疫力和抵抗力,顯著提高患者的生活質量,值得臨床推廣應用。