常用潛在不適當(dāng)用藥篩查標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合自擬中藥判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估分析老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥

邱奕榕,孫冰婷,頓文亮

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210001;2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院,南京 210009)

潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication,PIM)是指所使用藥物的潛在不良風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)預(yù)期獲益,該類藥物是一類高風(fēng)險(xiǎn)藥物[1]。PIM廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)老年人的用藥情況相關(guān)研究。2021年我國(guó)藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告共計(jì)196.2萬(wàn)份,其中涉及≥65歲老年人的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)報(bào)告占31.4%,該占比呈逐年遞增趨勢(shì)[2]。≥65歲老年人器官老化、生理機(jī)能減退,藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)發(fā)生改變,且大多患有多種慢性病,多重用藥現(xiàn)象普遍,這些因素導(dǎo)致ADR的發(fā)生概率顯著提高[3]。PIM會(huì)增加較差健康結(jié)局的可能性[4]。目前國(guó)內(nèi)外已有多種工具、指南輔助臨床篩選不適當(dāng)用藥。美國(guó)Beers標(biāo)準(zhǔn)[5]是目前更新和使用頻率最高的PIM標(biāo)準(zhǔn),已于2019年進(jìn)行了第3次更新。我國(guó)根據(jù)國(guó)內(nèi)用藥及臨床情況制定了《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017版)》(簡(jiǎn)稱中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)),但目前筆者尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外中藥相關(guān)PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究依據(jù)2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱Beers標(biāo)準(zhǔn))和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)分析南京市中醫(yī)院老年住院患者PIM情況,同時(shí)根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》(2020版)[6]、藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)指南和共識(shí)[7]等文獻(xiàn)、結(jié)合專家咨詢判斷中藥PIM,以期降低老年人ADR發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1病例選擇 從南京市中醫(yī)院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)分層隨機(jī)抽取2021年10—12月出院患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65歲;②用藥數(shù)量≥5種;③患有疾病種類≥3種。排除標(biāo)準(zhǔn):①外科患者;②重癥監(jiān)護(hù)患者;③惡性腫瘤終末期患者。剔除信息不完整患者4例,納入有效病例116例。

1.2方法 回顧性收集患者病例資料,包括年齡、性別、出院診斷、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等,分別依照Beers標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)分析。對(duì)兩種標(biāo)準(zhǔn)未涉及的中藥和中成藥,在借鑒《中華人民共和國(guó)藥典》(2020年版)毒性中藥目錄、中成藥及中藥注射劑藥品說(shuō)明書(shū)、專業(yè)書(shū)籍和證據(jù)可行度高的中外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,初步建立了我院中藥PIM判斷標(biāo)準(zhǔn)初稿,采用德?tīng)柗茖＜易稍兎▽?duì)初稿內(nèi)容進(jìn)行了三輪修訂,形成自擬中藥PIM標(biāo)準(zhǔn),并依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估分析。

2 結(jié)果

2.1基本情況 共納入患者116例,其中男62例,女54例;年齡65～97歲,平均(78.21±9.11)歲;患疾病數(shù)3～14種,平均(6.42±2.46)種;用藥種類5～18種,平均(9.35±3.33)種。

2.2PIM檢出情況

2.2.1基于Beers標(biāo)準(zhǔn)檢出情況 依照Beers標(biāo)準(zhǔn)篩查出14例次PIM情況,主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)用藥,其中鎮(zhèn)靜催眠苯二氮芯卓類藥物(阿普唑侖、艾司唑侖)發(fā)生率占36%,老年人對(duì)此類藥物敏感性增加,易引起認(rèn)知障礙、譫妄、跌倒、骨折和車禍的風(fēng)險(xiǎn),建議避免使用;其次為外周α1受體阻斷藥(特拉唑嗪、多沙唑嗪)占29%,此類藥物用于降壓時(shí)存在直立性低血壓和相關(guān)危害的高風(fēng)險(xiǎn),不推薦作為高血壓的常規(guī)治療;發(fā)生率第3的為螺內(nèi)酯,占14%,該藥用于腎功能不全尤其是肌酐清除率(creatinine clearance rate, Ccr)<30 mL·min-1患者可能引起血鉀升高,建議避免使用。

2.2.2基于中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)檢出情況 依照中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)篩查出PIM情況49例次,主要為抗血小板藥氯吡格雷,占53%,可能引起血小板減少、出血、頭痛、頭暈、意識(shí)混亂等不良反應(yīng);其次為神經(jīng)系統(tǒng)藥物(尼麥角林、艾司唑侖、阿普唑侖),占28%,此類藥物存在神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、跌倒、低血壓等風(fēng)險(xiǎn);第3為茶堿類藥物,占8%,存在心動(dòng)過(guò)速、癲癇、失眠、惡心等不良反應(yīng)。

2.2.3基于自擬中藥PIM標(biāo)準(zhǔn)檢出情況 依據(jù)自擬中藥PIM標(biāo)準(zhǔn)篩查共42例次潛在不適當(dāng)用藥情況,篩查核心是中藥安全使用問(wèn)題,其中毒性中藥(含毒性中藥制劑)相關(guān)問(wèn)題共占40.5%,見(jiàn)表1。

2.3PIM影響因素分析 以科室、年齡、疾病種數(shù)、用藥數(shù)量、肝腎功能、中藥注射劑、口服中藥情況為自變量,以是否存在PIM為因變量(表2),對(duì)61例共98例次篩查出的PIM進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明,科室和用藥數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),上述因素可能影響老年患者出現(xiàn)PIM,其中PIM的發(fā)生與用藥數(shù)量呈強(qiáng)正相關(guān)(表3)。

表2 老年住院患者PIM的危險(xiǎn)因素與賦值

表3 影響老年住院患者PIM的因素分析

3 討論

老年患者慢性病高發(fā),多病共存、多重用藥現(xiàn)象普遍,導(dǎo)致老年患者更易發(fā)生PIM。根據(jù)前期調(diào)查,95%以上的老年住院患者患有疾病種類≥3種,鑒于患有1或2種疾病的老年住院患者藥物治療相對(duì)簡(jiǎn)單,不易發(fā)生藥理拮抗現(xiàn)象,故本文病例納排標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為用藥數(shù)量≥5種,患有疾病種類≥3種。

PIM嚴(yán)重影響老年人軀體功能、生活質(zhì)量以及社會(huì)幸福感[16]。為減少不適當(dāng)用藥發(fā)生,許多國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行了深入研究,其中使用老年患者PIM量表篩查是行之有效的方法,美國(guó)的Beers標(biāo)準(zhǔn)是目前更新和使用頻率最高的PIM標(biāo)準(zhǔn)。2017年我國(guó)發(fā)布了《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》,該標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)參考了大量官方公布的老年人嚴(yán)重ADR數(shù)據(jù)[17],且更貼近國(guó)內(nèi)藥品目錄、醫(yī)生用藥習(xí)慣等[18]。老年患者廣泛使用中藥(中成藥、中藥注射劑),根據(jù)抽樣數(shù)據(jù),本院老年住院患者中藥使用率約占85%,但是幾乎所有的老年人PIM評(píng)價(jià)工具都缺少中藥的內(nèi)容,因此構(gòu)建中藥PIM標(biāo)準(zhǔn)刻不容緩。由于中藥組分復(fù)雜,中醫(yī)藥理論體系與西醫(yī)理論體系完全不同,中藥官方ADR數(shù)據(jù)缺乏、中藥配伍有待深入研究等原因?qū)е庐?dāng)前尚無(wú)中藥PIM標(biāo)準(zhǔn)。本研究在參考國(guó)內(nèi)外經(jīng)典PIM標(biāo)準(zhǔn)下,基于《中華人民共和國(guó)藥典》、藥品說(shuō)明書(shū)、醫(yī)藥學(xué)相關(guān)專業(yè)書(shū)籍、文獻(xiàn)等,經(jīng)過(guò)函詢多名臨床(中)醫(yī)藥學(xué)專家,初步擬定我院的中藥PIM標(biāo)準(zhǔn),主要從4個(gè)方面對(duì)中藥安全性進(jìn)行篩查:①嚴(yán)格篩查中藥注射劑不同用法用量可能引起的安全性(參考標(biāo)準(zhǔn):中藥注射劑說(shuō)明書(shū));②《中華人民共和國(guó)藥典》(2020年版)收載的毒性中藥超藥典用法用量,毒性中藥目錄之外、有中等質(zhì)量以上的文獻(xiàn)證據(jù)且多位專家懷疑具有肝腎毒性的中藥用于肝病/腎病患者,以及含有前者2種情況的中成藥超說(shuō)明書(shū)用藥情況(參考標(biāo)準(zhǔn):《中華人民共和國(guó)藥典》(2020年版)毒性中藥目錄、毒性中藥目錄外文獻(xiàn)報(bào)道證據(jù)可行度高且經(jīng)德?tīng)柗品▽＜艺J(rèn)可的毒性中藥、中成藥說(shuō)明書(shū));③中成藥說(shuō)明書(shū)涉及的注意事項(xiàng)以及老年患者需減量情況(參考標(biāo)準(zhǔn):中成藥說(shuō)明書(shū));④中西藥聯(lián)用可能出現(xiàn)明確的不良反應(yīng),包括中西藥聯(lián)用增加毒副作用和中西藥化學(xué)成分配伍禁忌,以及疾病狀態(tài)下的中藥相關(guān)毒副作用(參考標(biāo)準(zhǔn):羅列相關(guān)文獻(xiàn)、專業(yè)書(shū)籍和網(wǎng)站中發(fā)表的相關(guān)不良反應(yīng),經(jīng)德?tīng)柗品ㄌ蕹龑＜艺J(rèn)可不高的標(biāo)準(zhǔn),保留專家認(rèn)可一致的標(biāo)準(zhǔn))。

Beers標(biāo)準(zhǔn)、2017年版中國(guó)PIM標(biāo)準(zhǔn)與自擬中藥PIM標(biāo)準(zhǔn)篩出共61例98例次PIM情況,主要集中于循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。相比常用藥物,作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物和循環(huán)系統(tǒng)的抗凝藥物安全性較低。結(jié)合PIM影響因素分析,科室差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034),提示醫(yī)院藥學(xué)工作中,需加強(qiáng)對(duì)心血管科、腦血管科潛在不適當(dāng)用藥評(píng)估分析。根據(jù)自擬標(biāo)準(zhǔn)篩出的中藥PIM情況具有較分散、涉及中藥品種較廣、個(gè)體用藥差異較大等特點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中活血化瘀類中藥無(wú)論從品種數(shù)到使用量都占醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一,因此活血化瘀類中藥PIM也最多見(jiàn)。中藥合理使用是在傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下辨證論治。中藥適應(yīng)證是否適宜,把握尺度難且對(duì)中藥師掌握中醫(yī)理論基礎(chǔ)要求高,故中藥PIM標(biāo)準(zhǔn)暫未從有效性角度出發(fā)列出PIM。自擬標(biāo)準(zhǔn)里的中藥化學(xué)成分酸堿中和反應(yīng),推薦改進(jìn)方法臨床相對(duì)好操作、易接受,因此列入此標(biāo)準(zhǔn),但這一類情況更多來(lái)源于理論和文獻(xiàn),并未有相關(guān)的臨床觀察,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

根據(jù)PIM影響因素分析,PIM風(fēng)險(xiǎn)隨著用藥數(shù)量增加而顯著上升。老年患者使用9～12種藥物時(shí),PIM發(fā)生率約為50%;使用>12種藥物時(shí),PIM發(fā)生率高達(dá)90%,因此優(yōu)化用藥方案尤為必要。肝腎功能有無(wú)異常、有無(wú)使用中藥注射劑,PIM風(fēng)險(xiǎn)雖有差異但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與抽樣樣本數(shù)有關(guān)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)中藥注射劑一定的限制、中藥注射劑可能出現(xiàn)比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)等不利因素,近年中藥注射劑使用率明顯下降[19]。老年患者患疾病數(shù)與PIM之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能樣本中將未行系統(tǒng)性藥物治療或暫不進(jìn)行藥物治療的診斷(如甲狀腺結(jié)節(jié)、肝腎囊腫等)也納入統(tǒng)計(jì),若僅統(tǒng)計(jì)使用了藥物治療的患疾病數(shù),結(jié)果可能更具科學(xué)性。

綜上所述,老年患者PIM發(fā)生率較高。探索性構(gòu)建中藥PIM標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)老年住院患者醫(yī)囑進(jìn)行PIM篩查,是保障老年患者用藥安全的需要,是貫徹落實(shí)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號(hào))》的需要。藥學(xué)工作者應(yīng)積極發(fā)揮在用藥教育、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、處方重整等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì),減少老年患者藥物不良事件的發(fā)生[20]。