圍手術期抗菌藥物醫囑預點評工具的設計與效果*

母立峰 ,何梅 ,黎風 ,方榆嵐 ,楊明

(1.川北醫學院附屬醫院藥劑科,南充 637000;2.川北醫學院藥學院,南充 637000)

預防使用抗菌藥物是預防手術部位感染的措施之一[1-2],隨著相關規范、指導原則及指南等的陸續發布[3-5],我國Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物使用率較前已有顯著下降,全國抗菌藥物臨床應用監測網中心成員單位數據顯示,Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的使用率已從96.9%下降至38%,圍手術期預防性使用抗菌藥物的合理性正逐漸提高[6]。醫囑點評是圍手術期抗菌藥物管理的重要措施之一,目前,我院醫囑點評采用以臨床藥師為主的“人工點評-人工復核”方式進行,工作量較大,點評效率較低,不同點評者知識基礎及點評標準存在差異。已有研究探索了使用Excel軟件或購買商業軟件開展相關醫囑點評工作[7-9];盡管使用Excel軟件較既往人工點評效率有所提升,但仍需一定的手工錄入;購買使用商業軟件是提高點評效率和處理大樣本數據的解決方案,但商業軟件通常由專業軟件公司開發,售價和維護成本通常較高[10]。為提高醫院圍術期抗菌藥物管理工作效率和進一步促進醫院信息化建設,本研究采用開源統計語言R構建圍手術期預防用抗菌藥物醫囑預點評工具,以期提高點評工作效率。

1 資料與方法

1.1數據資料的收集與整理 收集和整理包括圍手術期抗菌藥物預防使用相關指南、專家共識、抗菌藥物品種目錄及分級、國際疾病分類標準編碼ICD-10和國際疾病分類第9版臨床修訂本手術與操作ICD-9-CM-3等[11-12]有關資料,提取并確定點評規則。收集整理的主要數據信息見表1。其中,臨床科室名稱目錄、抗菌藥物目錄均來自醫院官網或醫院內文件,患者病歷資料數據由我院信息中心以數據報表的形式提供。無需預防性使用抗菌藥物的手術操作目錄主要從《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(簡稱《指導原則》)和《四川省圍手術期預防性應用抗菌藥物實施細則(2019版)》(簡稱《實施細則》)提取整理[3-4],并根據ICD-9-CM-3目錄匹配相應的編碼,類別(手術、介入或操作)及錄入選項等信息。

表1 數據信息及來源

1.2圍手術期預防用抗菌藥物醫囑預點評工具的構建 預點評工具主要基于病歷資料中的字段和相關文件要求進行批量點評,工作流程見圖1。主要包括:①病歷資料信息的前處理,如合并手術前小結字段,手術前小結字段中抗菌藥物名稱的替換和統一,日期和時間格式的轉換和統一及空字符串的處理等,以便于后續點評分析。②點評所需關鍵信息的生成,依據病歷資料,計算或判斷抗菌藥物使用種類、品種數量、用藥時機、療程等信息。③批量點評,結合病案首頁信息、手術前準備、體溫、血常規、使用抗菌藥物品種數等信息綜合判斷使用類型,包括預防性使用和治療性使用,其中“預防轉治療”的病歷在類型判斷上仍歸類于預防性使用。對于判斷為預防性使用的病歷,根據病案首頁切口類型分別進行后續點評。對于Ⅰ類切口手術,首先判斷是否屬于原則上無需預防性使用,若屬于無需預防類別,則進一步結合患者病歷資料(包括患者基本信息、出院診斷、手術操作名稱/編碼等)判斷患者是否有存在高齡、高危手術、免疫抑制狀態和異物植入等危險因素,若不存在則由預點評工具判斷為“無指征使用”,若存在高危因素則進一步判斷品種選擇、用法用量、給藥時機和療程方面的合理性。對于Ⅱ類切口手術則分別對品種選擇、用法用量、給藥時機和療程方面的合理性進行判斷。品種選擇、療程、給藥時機和用法用量均符合設定規則的病歷即判斷為總評合理。反之,則結合相應的標準給出不合理原因。最后,根據數據統計和點評結果自動生成評價結果表,并利用shiny程序包構建web應用程序。該醫囑預點評工具基于R-4.2.2構建,主要依賴于tidyverse、shiny、diagrammeR和glue等程序包[13-15]。

圖1 圍手術期預防用抗菌藥物醫囑預點評工作流程

1.3點評過程與統計分析 使用構建的預點評工具回顧性點評我院2021年4月1日—2022年12月31日的圍手術期抗菌藥物醫囑點評病歷,比較預點評結果與既往人工點評結果的使用類型(預防或治療)和預防性使用抗菌藥物的合理性。利用R-4.2.2進行統計分析,使用McNemar配對檢驗比較預點評結果與人工點評結果,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1點評工具/web應用界面及主要功能 點評界面(圖2)包括病歷資料上傳區、點評和統計結果下載按鈕和抽樣等控件,可選擇“全樣本”“隨機抽樣(數量)”或“隨機抽樣(比例)”3種方式。結果顯示區可瀏覽抽樣結果、點評結果(表格形式)、點評流程圖以及統計結果。shiny采用了響應式編程范式(reactive programming paradigm)[16],在上傳資料后即可通過點擊結果導航欄分別瀏覽(抽樣)病歷資料,點評結果表,以及包括切口類型分布、點評流程圖、使用抗菌藥物品種分布等在內的統計圖表,并可進行下載。

圖2 圍手術期抗菌藥物醫囑預點評工具界面

2.2預點評結果與人工點評結果的比較 人工點評效率與點評人員對相關專業知識的掌握和熟練程度密切相關,且需進行有關信息的提取和記錄(例如在提前建立的電子表格中進行),與之相比,預點評工具點評速度為每份13.46 ms,可快速實現全樣本預點評。

2021年4月1日—2022年12月31日,我院藥劑科累計點評手術/操作不為空的出院病歷2 642份,使用構建的預點評工具回顧性點評上述2 642份病歷,比較結果顯示,在使用類型的判斷上,預點評和人工點評判斷為預防性使用的出院病歷占比分別為76.85%和78.21%,差異無統計學意義(P=0.078)。在預點評和人工點評均判斷為預防性使用的1 857份病歷中,預點評和人工點評的不合理檢出率分別為39.90%和30.32%(P<0.01)。在經由高級職稱臨床藥師復核確定的63份典型不合理病歷中,預點評工具判定其中61份為預防性使用(其中60份點評結果為不合理,1份為合理),2份為治療性使用,典型不合理檢出率為95.24%。

3 討論

處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分,是提高臨床藥物治療水平的重要手段。隨著醫院信息化建設的逐步推進,迫切需要高效、易于使用和維護的圍術期預防用抗菌藥物處方點評工具。

與基于Excel或商用軟件的點評方式相比,本研究所構建點評工具在兼顧點評效率的同時,具有開源免費和可靈活調整點評規則等優勢,基于shiny的web應用界面便于不熟悉R語言或計算機編程的人員操作使用。該醫囑點評工具可快速為藥事管理工作者提供預點評結果,在保證結果準確一致的前提下節省逐條翻閱醫院信息系統查詢病歷資料和人工記錄點評所需信息的時間,提高了工作效率。此外,點評規則可在不同背景下有所差異,如在不同省市、地區甚至醫療機構之間,基于R的點評工具可提供一個開放、靈活的點評工作框架,能根據實際情況調整,這對于新規則的增加和既有功能的維護具有重要意義。該工具基于開源軟件構建,易于維護,具有處理大樣本數據的能力,可使醫囑點評形式從既往的“人工點評-人工復核”轉變為“批量預點評-人工復核”的形式,可大幅節省人力物力,為準確、高效的圍手術期預防用抗菌藥物點評提供軟件支持。

該預點評工具主要基于病案首頁信息、手術前小結、手術/操作名稱、抗菌藥物醫囑、體溫、血常規、降鈣素原、出院診斷等方面的信息進行批量點評,因此不可避免存在一定局限性,在用藥類型的判斷方面,預點評結果與既往人工點評結果較為一致。在預防性使用的合理性方面,預點評的不合理率高于人工點評(P<0.01),原因可能為:①既往人工點評多由不同人員分工進行,通常為每季度進行,并且一般有10人以上參與,不同點評者在點評標準的把握上存在客觀差異;②預點評工具在一些情形下的表現欠佳,例如當多次開具臨時醫囑時,預點評工具僅能對單次用法用量和療程的合理性進行點評,但無法對使用頻次的合理性進行點評。盡管如此,在累計通報的63份“典型”不合理病歷中,批量預點評工具的不合理檢出率達95.24%,提示預點評結果較為可靠。依賴于信息系統的全流程改造或許是較為徹底的圍手術期抗菌藥物管理方案,但需要大量資源的投入和包括醫務、醫院感染、信息和藥學等多部門的協作參與,構建開源的預點評工具在一定程度上提供了一種折衷的方案。

此外,也存在影響批量點評工具點評效果的客觀因素,包括:①存在手術前小結中的記錄與實際開具的醫囑不一致的情況;②病案首頁中關于抗菌藥物圍手術期相關信息的填寫完成度不高或與實際不符,例如對于是否預防性使用抗菌藥物,是否聯合用藥等信息;③原始數據中存在部分錯誤,例如用法為皮膚試驗,但數量為12支,或體溫數值明顯錯誤(如413 ℃)。這些問題為進行準確高效的批量預點評增加了難度,也提示了人工復核的必要性。未來,加強與醫院信息部門的合作,可在保證信息安全的前提下進一步完善該點評工具的功能。

致謝:該課題的一部分工作是在北京大學第三醫院進修期間完成,期間有幸得到了翟所迪教授和劉維副教授的指導和幫助,在此致以敬意和謝意!