血栓彈力圖聯(lián)合GRACE評(píng)分在急性心肌梗死中的臨床應(yīng)用價(jià)值

方長(zhǎng)英,朱海娟,張青松△

1.宣城市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,安徽宣城 242000;2.安徽省婦幼保健院麻醉科,安徽合肥 230001

急性心肌梗死(AMI)是在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)基礎(chǔ)上由過(guò)度勞動(dòng)、激動(dòng)或其他因素誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂,冠狀動(dòng)脈內(nèi)血小板在破裂斑塊表面聚集后形成血栓阻塞冠狀動(dòng)脈管腔,導(dǎo)致心肌細(xì)胞因持續(xù)性缺血缺氧而出現(xiàn)壞死的一種急性心血管類疾病[1-2]。血栓彈力圖是新型凝血指標(biāo)評(píng)價(jià)方法,能有效反映患者血液內(nèi)血栓凝塊和纖維蛋白溶解的進(jìn)程,對(duì)血栓類疾病具有良好的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)效能[3]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分能快速對(duì)ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,對(duì)AMI疾病的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[4-5]。同型半胱氨酸(Hcy)已被證實(shí)與動(dòng)脈血管出現(xiàn)粥樣硬化密切相關(guān)[6]。目前關(guān)于血栓彈力圖、GRACE評(píng)分和Hcy聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)AMI發(fā)生的效能和所屬危險(xiǎn)因素級(jí)別的報(bào)道較少,本研究就血栓彈力圖指標(biāo)、GRACE評(píng)分及Hcy預(yù)測(cè)AMI發(fā)生的效能進(jìn)行分析研究,探索AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素,為AMI的早期預(yù)防和干預(yù)治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2023年2月來(lái)宣城市中心醫(yī)院住院治療的冠心病患者為篩選對(duì)象并對(duì)其進(jìn)行后續(xù)回訪調(diào)查,將108例在出院后1年內(nèi)發(fā)生AMI的患者作為觀察組。觀察組中,男62例,女46例;年齡36～75歲,平均(68.16±9.24)歲。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):出院后1年內(nèi)臨床根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[7]首次診斷為AMI;臨床資料齊全并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):近半年進(jìn)行溶栓治療或抗血小板治療;嚴(yán)重心臟功能不全及惡性腫瘤。同期選取70例出院后1年內(nèi)未發(fā)生AMI的篩選對(duì)象(穩(wěn)定期冠心病患者)作為對(duì)照組。對(duì)照組中,男42例,女28例;年齡33～72歲,平均(64.29±10.79)歲。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷為穩(wěn)定期冠心病;臨床資料齊全并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):近半年進(jìn)行溶栓治療或抗血小板治療;嚴(yán)重心臟功能不全及惡性腫瘤。觀察組與對(duì)照組年齡、性別比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)宣城市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):20200801),整個(gè)研究按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

1.2方法 對(duì)所有納入的研究對(duì)象按照J(rèn)udkins法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查和心電圖檢測(cè),根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的研究對(duì)象進(jìn)行臨床分型。同時(shí)實(shí)施血清Hcy、血栓彈力圖等指標(biāo)檢測(cè),所有操作均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第4版)》和儀器試劑標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(SOP)文件完成;按照GRACE評(píng)分表對(duì)所有納入對(duì)象逐一進(jìn)行GRACE評(píng)分;收集所有納入研究對(duì)象首次入選為篩查對(duì)象時(shí)的臨床基礎(chǔ)資料、血栓彈力圖和Hcy水平、GRACE評(píng)分結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)觀察組與對(duì)照組R時(shí)間、K時(shí)間、MA值、GRACE評(píng)分、血清Hcy水平、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)比例等指標(biāo)之間的差異;將本次研究的AMI患者根據(jù)臨床診斷分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)組,利用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)研究指標(biāo)的預(yù)測(cè)效能;將觀察組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與基礎(chǔ)疾病等一起納入Logistic回歸模型進(jìn)行單因素二元Logistic回歸分析,將單因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素二元Logistic模型進(jìn)行多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對(duì)照組研究指標(biāo)的對(duì)比分析 觀察組的MA值、GRACE評(píng)分值、Hcy水平和基礎(chǔ)疾病占比指標(biāo)明顯高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組的R時(shí)間和K時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2研究指標(biāo)預(yù)測(cè)臨床不同類型AMI發(fā)生的效能分析 ROC曲線顯示,R時(shí)間、K時(shí)間、MA值、GRACE評(píng)分和Hcy指標(biāo)對(duì)不同類型的AMI發(fā)生均具有較好的預(yù)測(cè)效能,多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用后預(yù)測(cè)價(jià)值更高(P<0.05);基礎(chǔ)疾病對(duì)不穩(wěn)定心絞痛無(wú)預(yù)測(cè)效能(P>0.05),見(jiàn)表2、圖1。

2.3二元Logistic回歸分析AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素 單因素回歸顯示,R值、K值、MA值、GRACE評(píng)分、Hcy、基礎(chǔ)疾病是AMI發(fā)生的影響因素(P<0.05);多因素Logistic回歸顯示,GRACE評(píng)分高和Hcy水平上升是AMI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),R時(shí)間和K時(shí)間則是AMI發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05),見(jiàn)表3、4。

表1 觀察組與對(duì)照組研究指標(biāo)的對(duì)比分析或M(P25,P75)或n(%)]

表2 研究指標(biāo)預(yù)測(cè)不同類型AMI發(fā)生的AUC及95%CI

續(xù)表2 研究指標(biāo)預(yù)測(cè)不同類型AMI發(fā)生的AUC及95%CI

注:A為研究指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)STEMI;B為研究指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)NSTEMI;C為研究指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)UA。

表3 單因素二元Logistic回歸分析AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素

表4 多因素二元Logistic回歸分析AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3 討 論

AMI具有較高的發(fā)病率和致死致殘率,是臨床最為常見(jiàn)的危重病癥之一,AMI患者如果不能及時(shí)得到有效治療,就可能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的心臟器官壞死,嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命[8]。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示,目前,我國(guó)每年新發(fā)病AMI人群約100萬(wàn)例[9]。AMI疾病發(fā)生后難以治愈,常會(huì)留下終生后遺癥[10]。針對(duì)AMI,臨床一般采用心電圖、心肌酶和心肌損傷標(biāo)志物再結(jié)合患者臨床癥狀來(lái)進(jìn)行診斷。心電圖和其他觀察指標(biāo)對(duì)AMI診斷的特異度較高,對(duì)AMI患者高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)篩查的靈敏度較低。AMI高危人群早期風(fēng)險(xiǎn)篩查能讓患者提早進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)治療,可有效延緩或減少疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。有研究顯示,我國(guó)有超過(guò)半數(shù)的AMI患者發(fā)病前為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中低危人群,提示AMI一級(jí)預(yù)防在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病低危人群中具有重要意義[1]。

血栓彈力圖指標(biāo)中的R時(shí)間、K時(shí)間和MA值能很好地反映人體血液凝集狀態(tài):R時(shí)間通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血因子狀態(tài)來(lái)反映人體血塊形成的速度;K時(shí)間通過(guò)監(jiān)測(cè)纖維蛋白原來(lái)判斷血塊的形成速度,纖維蛋白原高則表現(xiàn)為K時(shí)間縮短;MA值反映已經(jīng)形成血液凝塊的最大硬度和強(qiáng)度,MA值能反映體內(nèi)血小板聚集狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果顯示,R時(shí)間、K時(shí)間和MA值3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)不同類型的AMI均具有較好的預(yù)測(cè)效能,這與以往研究結(jié)果一致[14]。本研究結(jié)果顯示,血栓彈力圖指標(biāo)與GRACE評(píng)分和Hcy等指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用后能明顯提高對(duì)AMI的預(yù)測(cè)效能。GRACE評(píng)分系統(tǒng)是基于多中心、大規(guī)模臨床注冊(cè)研究,能有效預(yù)測(cè)患者再次發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[15]。GRACE評(píng)分表包含年齡、心功能分級(jí)、收縮壓、心率、肌酐水平、既往心臟驟停史、心電圖ST段改變、心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果等指標(biāo),對(duì)冠心病患者發(fā)生不同種類的不良事件均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)已被美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)寫(xiě)入美國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征一級(jí)預(yù)防指南中[14,16]。本次研究結(jié)果表明,GRACE評(píng)分對(duì)不同類型的AMI均具有較好的預(yù)測(cè)效能,是AMI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素:GRACE評(píng)分每上升一個(gè)單位,AMI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1.1倍,由此證實(shí)了GRACE評(píng)分對(duì)AMI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判的臨床價(jià)值,這與王凱陽(yáng)等[14]的研究結(jié)果相同。Hcy是心血管疾病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,血液持續(xù)高水平的Hcy會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增長(zhǎng),促使平滑肌出現(xiàn)組織纖維化和血管壁出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化[17]。本研究結(jié)果表明,Hcy水平是AMI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素:Hcy水平每上升一個(gè)單位,AMI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1.3倍,這與GEMA等[18]和樊丹丹等[19]的報(bào)道基本相同。本研究還將基礎(chǔ)疾病納入到觀察指標(biāo),單因素二元Logistic回歸結(jié)果顯示基礎(chǔ)疾病與冠心病患者發(fā)生AMI有關(guān),這與左惠娟等[20]的報(bào)道相近。ROC曲線分析結(jié)果顯示,研究指標(biāo)不僅對(duì)AMI具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,對(duì)UA也同樣具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,這為AMI的早期防治提供了參考依據(jù),有利于AMI的早期防治。

本研究證實(shí)了血栓彈力圖指標(biāo)、GRACE評(píng)分及Hcy均與AMI疾病的發(fā)生具有較好的臨床相關(guān)性,GRACE評(píng)分過(guò)高和Hcy水平上升都是AMI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;R時(shí)間和K時(shí)間則是AMI發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素。血栓彈力圖與GRACE評(píng)分、Hcy和其他臨床指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用能有效提高對(duì)AMI的預(yù)測(cè)效能,可用于臨床對(duì)AMI高危人群的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),為早期干預(yù)治療提供參考依據(jù),延緩或降低AMI發(fā)生率。