醫療機構乳腺癌患者全程藥學服務路徑*

呂子彥,邊原,蔡林璇,童榮生,陳岷

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院藥學部,成都 610072;2.電子科技大學醫學院個體化藥物治療四川省重點實驗室,成都 610072)

乳腺癌目前已成為全球發病率最高的癌種[1]。乳腺癌治療藥物眾多,涉及不同的藥物類別、作用機制和劑型,臨床用藥管理復雜。特別是近年來各類新型抗腫瘤藥物陸續在國內上市,口服、皮下注射等便捷劑型的占比逐漸升高,給乳腺癌患者的藥學服務管理帶來了新挑戰。此外,使患者在不同層級醫院獲得同質化、標準化的藥學服務也成為乳腺癌管理的重點與難點。因此,在規范診療路徑的同時,亟需一套規范的藥學服務路徑指導不同層級醫院的藥師,以實現患者用藥的全流程監護,保障患者的合理用藥和治療效果。

基于此,由中華醫學會臨床藥學分會組織來自臨床藥學、腫瘤科、乳腺外科等不同領域的專家,參考國內外最新發布的乳腺癌相關指南與共識[2-4],依據醫療機構藥事管理等有關法律法規、規章制度[5-8],吸收全國各級醫院經驗制定本路徑。本路徑適用于各級各類醫療機構對乳腺癌患者藥學服務的全程管理。

1 乳腺癌患者藥學服務全程管理路徑的定義及參與路徑藥師資質

乳腺癌患者藥學服務全程管理路徑是指藥師為門診或住院的乳腺癌患者制定并實施系統的、規范的、同質化的藥物治療管理過程,參與路徑的藥師均應符合《醫療機構藥學服務規范》[7]中對藥學服務人員的資質要求:應獲得相關培訓證書、具有相應的工作年限、專業技術職務或職稱等。此外,醫療機構應定期對藥學專業技術人員進行培訓與考核,并記錄考核結果。培訓內容應包括藥學專業知識、專業技能、溝通技巧、法律法規等[9]。

2 乳腺癌患者藥學服務全程管理路徑

路徑內容包括信息收集、分析評估、制定和執行干預計劃、隨訪等[7],見圖1。

MDT:多學科診療。

2.1信息收集 根據兩輪德爾菲法調研對臨床問題進行調研,最終根據問卷調查結果確定藥學服務記錄表(圖2)。患者就診時應收集其基本信息、主訴和現病史、既往病史、既往用藥史、個人史和家族史、過敏史、伴發疾病與用藥情況等,并根據患者的個體差異,如疾病差異、健康素養差異、溝通能力差異、文化程度差異等進行信息補充。

NRS:數字評定量表;ALT:丙氨酸氨基轉移酶;AST:天冬氨酸氨基轉移酶;Crea:肌酐;T-BiL:總膽紅素;Alb:白蛋白;KPS:卡氏功能狀態評分;ER:雌激素受體;PR:孕激素受體;HER-2:人表皮生長因子受體-2;Ki-67:細胞增殖相關抗原。

2.2分析評估 分析和評估以下內容(圖2):藥物治療方案適當性。即判斷所選用的藥物(包括抗腫瘤藥物及其他主要輔助治療藥物)是否存在超說明書用藥、治療禁忌、藥物相互作用等。注意同一種藥物,因規格不同,其適應證可能有所不同。分析評估應關注以下4個方面。

藥物治療方案有效性。即判斷患者是否對藥物產生耐藥以及藥物的種類、劑量、頻次、療程等是否有效。

藥物治療方案安全性。即判斷是否存在原發疾病用藥風險或合并疾病用藥風險以及是否存在特殊人群用藥等風險。

患者的依從性。即判斷藥物的給藥方式、頻次與療程是否能夠提高臨床使用的便利性,可考慮使用更便捷的劑型提高用藥依從性。同時需了解患者對目前疾病狀態、所用藥物目的、用法用量、藥物常見不良反應等的認知或理解程度,以提供具有針對性的用藥教育指導。

藥物治療方案的可及性。即了解治療方案所涉及的藥物在患者所在地區的庫存充足度和獲得的便利程度,以及患者是否可以接受藥品價格。

靜脈用藥調配中心藥師應與醫師緊密協作,遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等,對靜脈用藥醫囑的合理性、藥物的相容性和穩定性、溶媒的選擇與基礎輸液用量的適宜性等進行審核,特別是抗腫瘤藥物靜脈輸液中拓展性臨床使用的必要性與適宜性[10]。對于超出藥師職責或能力范圍的問題,應告知患者及時進行轉診。涉及復雜病例或特殊治療方式,建議開展MDT模式,有利于提高臨床用藥合理性和安全性。

2.3藥物治療方案執行與干預

2.3.1藥物治療方案 藥師可通過全面分析患者疾病和用藥情況,審核醫師制定的藥物治療方案,發現方案中不合理用藥問題,應當告知處方醫師,建議其修改或者重新開具處方,處方醫師不同意修改時,應當作好記錄并納入處方點評;發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤時,應當拒絕調配,及時告知處方醫師并記錄,同時按照有關規定報告[8]。

2.3.2藥物治療方案監護計劃 藥物治療監護計劃包括用藥方案的安全性與有效性監護。其中安全性監護計劃需要根據患者的病理生理狀態、疾病特點和用藥情況確定,應重點關注不良事件發生比例較高和(或)危害更大(如損傷重要臟器)的藥物,以便對可能發生的藥品不良反應進行預防和監測,及時發現、判斷和處理。例如,蒽環類藥物以及抗HER-2靶向治療藥物均可能引發心臟毒性,在使用這兩類藥物治療前應充分識別心臟毒性的危險因素,避免兩者同時使用,治療期間密切監測心功能并根據監測結果調整用藥[11]。此外,既往有肺疾病史的患者應謹慎使用注射用德曲妥珠單抗,并且在治療過程中需進行密切監測,在DESTINY-Breast01研究[12]中,有4例(2.2%)接受注射用德曲妥珠單抗的患者因間質性肺病死亡。老年、妊娠期、哺乳期和肝腎功能不全患者在治療耐受性方面要差于一般乳腺癌患者,用藥監護期間應重點關注。對于這些特殊人群的藥學監護可參考表1。建議有條件的醫療機構通過構建信息化軟件或平臺自動識別不合理的藥物治療方案以及需要重點監測的藥物和人群,當出現相應風險指標時自動提示,從而進一步提高藥學服務效率。

表1 特殊人群乳腺癌患者的用藥原則

乳腺癌常見治療藥物包括化學治療(化療)藥物、內分泌治療藥物、靶向藥物、抗體偶聯藥物和免疫檢查點抑制劑等。常見藥物的藥物相互作用和藥學監護點見表2。

續表2 常見抗乳腺癌藥物藥學監護要點

表2 常見抗乳腺癌藥物藥學監護要點

2.3.3用藥教育與健康指導計劃 藥師應對患者及其家屬或照顧者做好目前治療藥物的用藥指導及健康指導,針對藥物治療問題,擬定患者教育項目。內容包括:①藥物名稱,用途,給藥方法(劑量、劑型、時間、頻次、順序);②藥物治療的預期效果、可能出現的不良反應的表現和應對方式;③需要定期監護的藥物及其監測指標;④潛在的藥物和食物的相互作用或禁忌;⑤生活干預方式,如戒煙戒酒、運動適度、保證良好的作息時間、營養支持等;⑥忘記服藥的處理方式以及出現哪些癥狀應及時就醫等。

2.4跟蹤隨訪

2.4.1隨訪周期 根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》建議,所有乳腺癌患者均應定期隨訪,術后(或結束輔助化療后)第1—2年每3個月隨訪1次,第3—5年每6個月隨訪1次,第5年開始每年隨訪1次[3]。對于存在臟器功能損傷或特殊人群,應增加隨訪頻率,如對于心功能異常患者,建議用藥后每個月進行心功能檢查,對已出現子宮內膜增厚和老年性陰道炎患者,建議用藥后每3～6個月進行檢測,對于治療后出現肌肉疼痛或肝功能異常的患者,建議每3～6個月進行隨訪[6]。

具體隨訪頻次應根據患者疾病狀況和所用藥物特點(表2)制定。例如,使用HER-2靶向治療藥物期間應每3個月監測心功能;使用他莫昔芬期間,建議每1年進行婦科檢查1次,對于用藥時間長、處于絕經后狀態、出現陰道不規則出血等內膜病變風險較高的患者可酌情增加監測頻率。使用芳香化酶抑制劑期間應常規檢測骨密度,推薦每6個月1次,最長時間不超過1年。

2.4.2隨訪內容 隨訪內容應包括疾病相關檢查結果、藥物治療療效、不良反應、服藥情況(依從性)、患者用藥教育等。如有異常,藥師需督查患者及時就醫進一步診治。

除關注疾病本身的隨訪外,應重視與治療相關不良反應的管理。如對于接受化療的乳腺癌患者,需要關注蒽環類藥物的慢性和遲發性心臟毒性;針對接受內分泌治療的患者,尤其是接受第2代選擇性雌激素受體調節劑類藥物治療的患者,還應關注婦科相關不良事件的隨訪監測[6];如果服用他莫昔芬,子宮、卵巢未手術切除的患者,應行婦科子宮內膜厚度檢查,如果已絕經或服用第3代芳香化酶抑制劑,應行骨密度檢測[3]。對接受抗體偶聯藥物治療的患者,應關注對間質性肺部疾病或非感染性肺炎等的隨訪監測[31]。隨訪時應詢問患者的服藥情況,確保患者規范用藥,同時應對患者及其家屬或照顧者再次進行用藥教育,教育內容包括向患者介紹目前所用藥物潛在的不良反應種類、輕重程度判斷、處理方式以及持續監測方法[33]。

出現不良事件時應立即向治療團隊(醫生、護士、藥師等)報告,以便早期識別、及時處置,確保臨床用藥安全、有效[34]。對于隨訪期間出現中重度精神心理問題的患者,應該轉診精神科尋求進一步治療[6]。

3 不同層級醫院的轉診原則和藥師職責

根據《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法(試行)》中“鼓勵由三級醫療機構制訂并實施首次藥物治療方案以避免下級醫院能力不足導致的用藥治療不規范等問題”,故建議三級醫療機構藥師按照首次治療方案制定藥學監護計劃,下級醫療機構藥師可參考上級醫院藥學監護方案繼續對患者進行個體化藥學服務。針對目前越來越多的特殊藥品(包括單行支付和高值藥品),不同層級醫院藥師在藥學服務路徑中的分工與轉診原則有所不同[35]。

基層醫院藥師主要負責協助上級醫院藥師開展患者隨訪、健康教育等工作;對于病情變化、出現嚴重并發癥、疑似腫瘤復發轉移、需定期開展復查或其他無法處理的情況,應向上級醫院轉診。二級醫院藥師主要負責普通乳腺癌患者的藥學服務工作;按照疾病診療指南對藥物治療方案進行分析評估;制定個體化、規范化的藥學干預計劃;定期對基層醫院進行藥學指導和培訓;對于用藥期間發生疾病進展或出現嚴重并發癥、疑似腫瘤復發轉移、經綜合治療2～4周后癥狀無明顯改善或其他無法處理的情況,應轉診至三級醫院;對于用藥后病情穩定、無疾病危重癥象、需完成簡單康復治療的患者可下轉至基層醫院。三級醫院主要負責復雜、疑難及風險較大的乳腺癌患者的藥學服務工作;對二級醫院和基層醫院進行藥學指導和培訓;對下級醫院轉來的乳腺癌患者開展藥學服務工作;對于需要長期換藥、治療后康復、用藥期間內需要處理不良反應、其他需要住院觀察的情況可下轉至二級醫院。具體轉診流程見圖3。

圖3 藥學服務路徑中不同層級醫院的轉診流程

本文為乳腺癌患者提供了一套相對系統、規范的藥學服務路徑,包括信息收集、分析評估、干預計劃制定與實施以及跟蹤隨訪的全過程,闡明了不同層級醫院的轉診原則以及藥師培訓與考核內容。實施該路徑能夠規范乳腺癌患者藥學服務的全程管理,促進乳腺癌患者的合理用藥,提高用藥依從性,預防用藥風險,改善藥物治療效果、提高用藥安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

《醫療機構乳腺癌患者全程藥學服務路徑》編輯委員會

專家組成員(按姓氏漢語拼音首字母排序)

陳力 四川大學華西第二醫院

陳孝 中山大學附屬第一醫院

董梅 哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院

方羅 浙江省腫瘤醫院

高申 第二軍醫大學附屬上海長海醫院

葛衛紅 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

桂玲 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

郭代紅 解放軍總醫院

郭瑞臣 山東大學齊魯醫院

何金汗 四川大學華西醫院

侯銳鋼 山西醫科大學第二醫院

胡綱 四川省人民醫院

黃品芳 福建醫科大學附屬第一醫院

菅凌燕 中國醫科大學附屬盛京醫院

姜玲 安徽省立醫院

李國輝 中國醫學科學院腫瘤醫院

劉皋林 上海市第一人民醫院

劉錦平 四川省人民醫院

劉景豐 福建省腫瘤醫院

劉玉國 山東省腫瘤醫院

羅靜 四川省人民醫院

羅樹春 四川省人民醫院

呂遷洲 復旦大學附屬中山醫院

梅丹 北京協和醫院

邱峰 重慶醫科大學附屬第一醫院

童榮生 四川省人民醫院

王婧雯 空軍軍醫大學第一附屬醫院

魏繼福 江蘇省腫瘤醫院

文愛東 第四軍醫大學西京醫院

武新安 蘭州大學第一醫院

肖洪濤 四川省腫瘤醫院

謝可 四川省人民醫院

葉一峰 四川省人民醫院

于倩 吉林大學中日聯誼醫院

張伶俐 四川大學華西第二醫院

張潔 天津市腫瘤醫院

張抗懷 西安交大二附院

張偉 河南省人民醫院

張艷華 北京大學腫瘤醫院

翟所迪 北京大學第三醫院

編寫組成員(按姓氏漢語拼音首字母排序)

邊原 四川省人民醫院

陳岷 四川省人民醫院

蔡林璇 電子科技大學醫學院

何麗娟 成都醫學院藥學院

黃亮 四川大學華西第二醫院

黃佳 成都市新都區人民醫院

姜舒婕 德昌縣人民醫院

呂子彥 四川省人民醫院

莫迪威 華南理工大學附屬第六醫院

龐麗麗 成都市第六人民醫院

楊鑫 西安交通大學第二附屬醫院

楊雨 涼山彝族自治州第一人民醫院

余行 成都市公共衛生臨床醫療中心

張洪 攀枝花市米易縣人民醫院